肺癌胸外科课件.ppt

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1、肺 癌,精品文档,肺 癌精品文档,【病因】至今不完全明确,1.吸烟2.大气污染3.致癌物：石棉、铬、锡、砷、放射性物4.遗传因素：P53基因、nm23-H15.免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等,20200615,精品文档,2,【病因】至今不完全明确1.吸烟20200615精品文档2,【病理】,起 源：支气管粘膜上皮分 布：右肺左肺，上叶下叶大 体 分 类：中心型肺癌：起源于主、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门 周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺周围,20200615,精品文档,3,【病理】起 源：支气管粘膜上皮20200615精,肺癌的生长部位,20200615,精品文

2、档,4,肺癌的生长部位20200615精品文档4,【组织学分类】,1.鳞状细胞癌2.小细胞癌（未分化小细胞癌）3.腺癌 细支气管肺泡细胞癌4.大细胞癌,20200615,精品文档,5,【组织学分类】1.鳞状细胞癌20200615精品文档5,1、鳞状上皮癌,最常见 50%常为中心性肺癌 与吸烟关系非常密切多见于老年男性（50岁以上）管腔内生长支气管阻塞肺不张和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞继发肺脓疡生长缓慢，先经淋巴转移，血行转移晚，手术切除机会多，5年生存率高。恶性程度低。,20200615,精品文档,6,1、鳞状上皮癌最常见 50%202006,2、未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）,发病小于鳞癌 常

3、为中心性肺癌 与吸烟关系非常密切男性多见燕麦细胞型可能起源于神经外胚层，含有分泌型颗粒，引起异位性激素分泌综合征恶性程度最高本型常侵犯肺实质，生长快，较早出现淋巴、血行转移，放疗和化疗敏感，易复发,20200615,精品文档,7,2、未分化小细胞癌（燕麦细胞癌）发病小于鳞癌,3、腺癌,女性多见与抽烟无关周围型多见血行转移早，常累及胸膜引起胸腔积液，对化疗和放疗不敏感，容易转移至肝、脑,20200615,精品文档,8,3、腺癌女性多见20200615精品文档8,细支气管肺泡癌,腺癌的一种起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮发病率低，生长缓慢，可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶X线分结节型和弥散型,2

4、0200615,精品文档,9,细支气管肺泡癌腺癌的一种20200615精品文档9,4、大细胞未分化癌,甚为少见半数起源于大支气管分化程度低常在脑转移后被发现预后很差,20200615,精品文档,10,4、大细胞未分化癌甚为少见20200615精品文档10,【转移】,1.直接扩散：浸润性生长 沿支气管壁生长并浸润支气管壁 向周围扩散侵入邻近组织和器官2.淋巴转移：最常见途径 交叉转移：对侧纵隔、气管旁及颈部淋巴结转移 3.血行转移：晚期表现（肺静脉）小细胞癌和腺癌的血行转移常见,20200615,精品文档,11,【转移】1.直接扩散：浸润性生长20200615精品文档11,【临床表现】,早期无症

5、状，特别是周围型肺癌，大多X线检查发现癌肿部位、大小、压迫、侵犯、转移密切相关,20200615,精品文档,12,【临床表现】早期无症状，特别是周围型肺癌，大多X线检查发现,【临床表现】,癌肿在较大的支气管内长大后常引起：1.刺激性咳嗽：常为干咳脓痰 2.血痰：痰中带血点、血丝或少量咯血 3.其他：胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛,20200615,精品文档,13,【临床表现】癌肿在较大的支气管内长大后常引起：202006,晚期肺癌可产生：,1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹2.压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹3.压迫上腔静脉，上肢静脉压升高4.侵犯胸膜，引起胸腔积液，往往为血性 侵犯胸膜及胸

6、壁可引起持续性剧烈胸痛5.侵入纵隔压迫食管，引起吞咽困难6.上叶顶部肺癌(Pancoast,s tumor)：Horner综合征：颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗 7.血行转移症状,20200615,精品文档,14,晚期肺癌可产生：1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹202,肺外症状：癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性全身症状,骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛等）Cushing 综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性神经肌肉痛,20200615,精品文档,15,肺外症状：癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移

7、性全身症,【诊断】早期诊断、早期治疗，才能获得较好疗效,对肺癌危险人群应定期作胸部线检查对中年以上久咳不愈或出现血痰者，应提高警惕，周密检查。对线检查发现肺部块影者，应提高警惕，必要时剖胸探查,20200615,精品文档,16,【诊断】早期诊断、早期治疗，才能获得较好疗效对肺癌危险,诊断肺癌的主要方法有：,1.线检查 CT 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.正电子发射断层扫描 5.纵隔镜检查,6.经胸壁穿刺活检 7.转移灶活组织检查 8.胸水检查 9.剖胸探查,20200615,精品文档,17,诊断肺癌的主要方法有：1.线检查 CT 6.经胸壁穿刺活,1.痰液脱落细胞+，胸片及纤支镜-，

8、CT可查肺内原发瘤2.肺隐蔽部位，如胸骨后、心后区、脊椎旁、奇静脉食管窝、肺尖部肺门后方、后肋膈角等3.胸片发现肺结节或肺肿块，CT利于发现病灶内钙化4.查肿瘤范围，是否侵胸膜，胸壁及纵隔，探少量胸水5.探肺门、纵隔淋巴结肿大，作肺癌病期评定及预测手术可能性和放疗选择及安排6.CT引导经皮肺肿块穿刺活检，作组织学诊断,胸部CT肺癌诊断优点：,20200615,精品文档,18,1.痰液脱落细胞+，胸片及纤支镜-，CT可查肺内原发瘤胸部C,20200615,精品文档,19,20200615精品文档19,20200615,精品文档,20,20200615精品文档20,20200615,精品文档,21

9、,20200615精品文档21,痰细胞学检查,20200615,精品文档,22,痰细胞学检查20200615精,支气管镜检查,20200615,精品文档,23,支气管镜检查20200615精,支气管镜检查,20200615,精品文档,24,支气管镜检查20200615,纵隔镜检查:中央型肺癌阳性率高经胸壁穿刺活组织检查:周围型肺癌阳性率高转移灶活组织检查:锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结或皮下结节病理检查胸水检查:剖胸探查:肺部肿块经多种检查仍未明确，肺癌可能，病人全身情况许可,20200615,精品文档,25,纵隔镜检查:中央型肺癌阳性率高20200615精品文档25,正电子发射断层扫描(PET

10、)利用 18氟-脱氧葡萄糖(PDG)示踪扫描,是目前肺癌定性诊断和分期的最好最准确的无创检查,20200615,精品文档,26,正电子发射断层扫描(PET)20200615精品文档26,肺癌TNM分期,T：原发肿瘤 T1-T4；（T0、Tis）N：淋巴结转移 N0-N3；(Nx)M：远隔转移 M0-M1；(Mx)0 期(TisN0M0)期（A:T1N0M0,B:T2N0M0）期(A:T1N1M0,B:T2N1M0)期(A:T3N1M0,B:T1-3N2M0)期(Tany Nany M1),20200615,精品文档,27,肺癌TNM分期T：原发肿瘤 T1-T4；（T,T分期,Tx:原发肿瘤不能

11、评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤证据 Tis:原位癌T1:肿瘤径3厘米;被肺或脏胸膜包绕;镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）T2:肿瘤最大径3厘米;累及主支气管，但距隆凸2厘米;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺,20200615,精品文档,28,T分期Tx:原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞,T分期,T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔膜、心包，肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突;全肺的肺不张或阻塞性炎症T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯

12、了下述结构之一者，纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、隆突;恶性胸水或恶性心包积液；原发肿瘤同一时侧内出现单个或多个的卫星结节,20200615,精品文档,29,T分期T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁,N分期,NX:区域淋巴结不能评价N0:没有区域淋巴结转移 N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋 巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对 侧斜角肌或锁骨上琳巴结,20200615,精品文档,30,N分期NX:区域淋巴结不能评价20200615精品文档30,【鉴别诊断】,1.肺结核2.肺部炎

13、症3.肺部其他肿瘤,20200615,精品文档,31,【鉴别诊断】1.肺结核20200615精品文档31,结核球 周围型肺癌年龄 青年 中老年病程 较长，发展较慢 较短，发展较快部位 尖、后段或背段 前段等线 密度不均，透光区 分叶或切迹，毛刺影 和钙化点，卫星灶 厚壁偏心空洞,20200615,精品文档,32,20200615,粟粒肺结核 弥漫细支气管肺泡癌年 龄 青年 中老年全身症状 有 无治 疗 症状改善病灶吸收 无效,20200615,精品文档,33,20200615精,肺门淋巴结结核 中央型肺癌 年龄 青幼年 中老年 结核 有 无 症状:咯血 很少 常有,20200615,精品文档,

14、34,20200615精品,20200615,精品文档,35,20200615精品文档35,肺脓肿 癌性空洞 感 染 症状:急性期明显 无 痰多,脓性 线:薄壁空洞 厚壁偏心空洞 内壁光滑 常有液平 支气管造影:多可充盈 多不充盈 常伴支扩,20200615,精品文档,36,20200615,肺部其它肿瘤 肺部良性肿瘤:错构瘤纤维瘤软骨瘤病程长,生长慢,临床症状少,X线上接近圆形支气管腺瘤:低度恶性肿瘤,发病年龄比肺癌低,女性发病高,临床表现与肺癌相似,常反复咯血 纵隔淋巴肉瘤:生长迅速,发热,浅淋巴结肿大,20200615,精品文档,37,肺部其它肿瘤20200615精品文档,治 疗,肺癌的

15、治疗方法主要有放射治疗 化学药物治疗 中医中药治疗 免疫治疗外科手术治疗:最重要和最有效的治疗手段多学科综合治疗肺癌分期和TNM病理细胞分类,病人心肺功能和全身情况及其他有关因素 联合应用 综合治疗,20200615,精品文档,38,治 疗 肺癌的治疗方法主要有20200615精品,治疗要点 非小细胞肺癌与小细胞肺癌治疗不同 非小细胞肺癌：T1或T2N0M0根治手术为主 II或期加术前后化放疗 小细胞肺癌：化疗放疗为主 辅以手术和(或)放化疗,20200615,精品文档,39,治疗要点20200615精品文档39,治疗方案的选择,20200615,精品文档,40,治疗方案的选择20200615

16、精品文档40,非小细胞癌NSCLC:分期治疗选择,Stage I and II-手术为基本治疗 Stage III-综合治疗 III A 新辅助治疗(化疗或放疗)手术+/-其它治疗 IIIB-联合化疗和放疗 Stage IV-化疗或姑息性放疗,20200615,精品文档,41,非小细胞癌NSCLC:分期治疗选择 Stage I an,小细胞癌SCLC:分期治疗选择,局限期：病灶局限一侧胸腔或淋巴结局限一个放疗野 放疗+/-化疗 化疗+/-放疗广泛期：所有其它情况，60-70%化疗 姑息性放疗,20200615,精品文档,42,小细胞癌SCLC:分期治疗选择局限期：病灶局限一侧胸腔或,1、手术方

17、式的选择 局限性肺切除楔型肿块切除和肺段切除 肺叶切除袖状肺叶/肺动脉切除全肺切除 扩大胸壁/扩大上腔静脉/扩大左心房切除术 2、淋巴结清扫 系统性肺门及纵隔淋巴结清除术 选择性肺门及纵隔淋巴结清除术（采样术）3、电视胸腔镜(VAT)纵隔镜下手术,（一）外科治疗,20200615,精品文档,43,（一）外科治疗20200615精品文档43,手术禁忌症,远处转移，如脑、骨、肝（M1）心、肝、肾功能不全，全身情况差广泛肺门、纵隔转移，无法清除严重侵犯周围组织器官，切除困难胸外转移如锁骨上（N3）,20200615,精品文档,44,手术禁忌症远处转移，如脑、骨、肝（M1）20200615精,（二）放

18、射治疗（单纯）,适应证：手术禁忌症或拒作手术 局部不能切除、无远处转移 病变局限一侧肺有同侧肺门及/或同侧和对侧纵隔淋巴结转移，及/或同侧锁骨上淋巴结转移,20200615,精品文档,45,（二）放射治疗（单纯）适应证：20200615精品文档4,（二）放射治疗（单纯）,禁忌证：一般情况太差 高度肺气肿 广泛转移 癌性空洞、巨大肿瘤 姑息治疗：减症治疗 局限性脑转移：刀放射治疗,20200615,精品文档,46,（二）放射治疗（单纯）禁忌证：20200615精品文档46,（二）放射治疗,术前放射治疗提高手术切除率，减少术中肿瘤播散术后放射治疗术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底积极：病理证实手术切

19、缘阳性，肺门和纵隔淋巴结转移或肿瘤残留腔内近距离放疗局限在大支气管内。外照射配合提高效果,20200615,精品文档,47,（二）放射治疗术前放射治疗20200615精品文档47,（二）放射治疗,放疗剂量鳞状细胞癌 5565Gy/5.56.5小 细 胞癌 5060Gy/56腺 癌 6070Gy/67,20200615,精品文档,48,（二）放射治疗放疗剂量20200615精品文档48,（二）放射治疗,照射野：原发灶及同侧肺门及双纵隔原发灶：超病变12cm，上缘：胸腔入口，下界：隆突下56cm。照射方式：前后两野对穿照射。达40Gy/20次/4后，改斜或侧野水平保证脊髓受量不超过50Gy/25次

20、/5 锁骨上照射：锁骨上淋巴结转移 锁骨上淋巴引流区预防照射：肺小细胞癌,20200615,精品文档,49,（二）放射治疗照射野：原发灶及同侧肺门及双纵隔202006,三、化学药物治疗（化疗）小细胞肺癌首选化疗近年报道缓解率达50%90%非小细胞肺癌20%肺癌常用化疗药物有环磷酰胺、卡铂、顺铂、长春碱、阿霉素、表阿霉素等靶向治疗：据肿瘤代谢与基因的某些靶点设计,20200615,精品文档,50,三、化学药物治疗（化疗）20200615精品文档50,四、免疫治疗,特异性免疫治疗：经处理的自身肿瘤细胞或加佐剂后，皮下接种尚可应用白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制剂非特异性免疫治疗：卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺肽或左旋咪唑激发和增强机体免疫能力,20200615,精品文档,51,四、免疫治疗特异性免疫治疗：20200615精品文档51,