等级医院评审课件.ppt

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1、等级医院评审医学影像组检查方法解读,1,精品文档,等级医院评审医学影像组检查方法解读1精品文档,4.18.3,提供规范的医学影像诊断报告有审核制度有疑难病例分析与读片制度有重点病例随访与反馈制度,2,精品文档,4.18.3提供规范的医学影像诊断报告2精品文档,4.18.3.1 C,有诊断报告书写规范、审核制度与流程影像报告医师资质符合要求 抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质影像报告时限符合要求 抽查10份诊断报告，核实报告的时限有精确的报告时间诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名 抽查10份诊断报告,3,精品文档,4.18.3.1 C有诊断报告书写规范、审核制度与流程3,Q&A,影像

2、报告发出的精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”,4,精品文档,Q&A影像报告发出的精确时间应予注明：4精品文档,Q&A,影像报告发出的精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”,5,精品文档,Q&A影像报告发出的精确时间应予注明：5精品文档,Q&A,影像报告发出的精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”,6,精品文档,Q&A影像报告发出的精确时间应予注明：6精品文档,Q&A,不符合影像报告时限要求的是:急诊报告30分钟普

3、通门诊X线片2小时特殊X线检查24小时CT及MRI 48小时,7,精品文档,Q&A不符合影像报告时限要求的是:7精品文档,Q&A,不符合影像报告时限要求的是:急诊报告30分钟普通门诊X线片2小时特殊X线检查24小时CT及MRI 48小时,8,精品文档,Q&A不符合影像报告时限要求的是:8精品文档,Q&A,三级医院影像诊断报告审核医生应是：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上主任医师以上,9,精品文档,Q&A三级医院影像诊断报告审核医生应是：9精品文档,Q&A,三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上主任医师以上,10,精品文档,Q&A三级医院影像诊断报告审

4、核医生职称应是：10精品文档,每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持（工作量考核、阳性率、诊断符合率等）,4.18.3.1 B,11,精品文档,每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施4.18.,主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容,4.18.3.1 A,12,精品文档,主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量,4.18.3.2 C,有重点病例随访与反馈制度专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会主持人符合规定,13,精品

5、文档,4.18.3.2 C有重点病例随访与反馈制度13精品文档,Q&A,疑难病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任主任医师以上,14,精品文档,Q&A疑难病例分析与读片会主持人应为：14精品文档,Q&A,疑难病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任主任医师以上,15,精品文档,Q&A疑难病例分析与读片会主持人应为：15精品文档,重点病例随访与反馈记录疑难病例分析读片会记录和图像资料,4.18.3.2 B,16,精品文档,重点病例随访与反馈记录4.18.3.2 B16精品文档,重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量

6、检查定期分析评价记录 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员 检查参会人员签名,4.18.3.2 A,17,精品文档,重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量 检查,4.18.4,有设备定期检测制度有环保制度有受检者及工作人员防护制度遵照实施并有记录,18,精品文档,4.18.4有设备定期检测制度18精品文档,放射安全管理相关制度与落实措施医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施有放射性废物处理的相关规定并按规定执行（核医学）影像检查室门口设电离辐射警告标志有医学影像科环境评估报告,4.18.4.1 C,19,精品文档,放射安全管理相关制度与落实措施4.18.4.1 C1

7、9精,放射设备、场所的定期检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料 放射废物处理登记和监管记录（核医学）专人负责安全管理工作,4.18.4.1 B,20,精品文档,放射设备、场所的定期检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处,常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检查结果，持续改进安全管理,4.18.4.1 A,21,精品文档,常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检查结果，持续改进安,4.18.4.2 C,机房放射防护器材与个人防护用品完整，保障医患防护需要对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护 现场检查影像科人员佩戴个人放射剂量计放射人员每年体检,22,精品文档,4.18.4.

8、2 C机房放射防护器材与个人防护用品完整，,影像检查前医务人员应主动告知辐射对健康的影响指导受检者防护有新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记有员工放射剂量监测数据分析，针对超标原因的改进措施（如有）,4.18.4.2 B,23,精品文档,影像检查前医务人员应主动告知辐射对健康的影响指导受检者防护4,如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：口头告知书面告知网站告知机房门口警示,Q&A,24,精品文档,如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：Q&A24精品文档,如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：口头告知书面告知网站告知机房门口

9、警示,Q&A,25,精品文档,如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：Q&A25精品文档,员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料放射人员放射防护档案与健康档案完整无放射安全（不良）事件,4.18.4.2 A,26,精品文档,员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料4.18.4.2,4.18.4.3 C,有放射安全事件应急预案有辐射损伤的具体处置流程和规范各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责 抽查,27,精品文档,4.18.4.3 C有放射安全事件应急预案27精品文档,有放射安全事件应急预案进行综合演练的记录,4.18.4.3 B,28,精品文档,有放射安全事件应急

10、预案进行综合演练的记录4.18.4.3,有演练或安全事件的总结分析有整改措施并组织落实,4.18.4.3 A,29,精品文档,4.18.4.3 A29精品文档,4.18.5,科室质量与安全管理团队质量与安全管理核心制度岗位职责质量安全指标全面质量管理与改进制度按规定开展质控活动并有记录,30,精品文档,4.18.5科室质量与安全管理团队30精品文档,质量控制指标,甲级片率/优良率废片率设备完好率/开机率大型设备检查阳性率诊断符合率差错、事故、不良事件发生率,31,精品文档,质量控制指标 甲级片率/优良率31精品文档,4.18.5.1 C,科室质量与安全管理小组 主任、护士长、具备资质的质量控制

11、人员科室质量管理员负责质量与安全管理具体工作质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规医疗安全（不良）事件报告医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程,32,精品文档,4.18.5.1 C科室质量与安全管理小组32精品文档,Q&A,科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科主任护士长具备资质的质量控制人员质量管理员,33,精品文档,Q&A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：33精品文档,Q&A,科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科主任护士长具备资质的质量控制人员质量管理员,34,精品文档,Q&A科室质量与安全管理小组

12、应由哪些人组成：34精品文档,开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录大型影像设备检查阳性率统计与分析随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例,4.18.5.1 B,35,精品文档,开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录4.18.5.1,下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以上大型X线设备检查阳性率50%以上CT、MRI检查阳性率60%以上影像诊断与手术后符合率90%以上,Q&A,36,精品文档,下列哪项是错误的：Q&A36精品文档,下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以上大型X线设备检查阳性率50

13、%以上CT、MRI检查阳性率60%以上影像诊断与手术后符合率90%以上,Q&A,37,精品文档,下列哪项是错误的：Q&A37精品文档,科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核,4.18.5.1 A,38,精品文档,科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体,质量管理工具,初级统计管理方法控制图、因果图、相关图、排列图、统计分析表、数据分层法、散布图等QC七工具运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据

14、指标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制,39,精品文档,质量管理工具初级统计管理方法控制图、因果图、相关图、排列,新工具（日本科技联盟1979）,关系图法亲和图法系统图法矩阵图法PDPC法（过程决策程序图法)网络图法 流程图法,40,精品文档,新工具（日本科技联盟1979）关系图法40精品文档,下列哪项是错误的：放射安全检查记录应每季度一次放射人员健康体检应每年一次诊断报告质量检查记录应每月一次疑难病例分析与读片会应每天一次,Q&A,41,精品文档,下列哪项是错误的：Q&A41精品文档,下列哪项是错误的：放射安全检查记录应每季度一次放射人员健康体检应每年一次诊断报告质量检查记录应每月一

15、次疑难病例分析与读片会应每天一次,Q&A,42,精品文档,下列哪项是错误的：Q&A42精品文档,下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会应专人负责安全管理和质量管理工作应专人负责放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责应急管理工作应专人负责,Q&A,43,精品文档,下列哪项是错误的：Q&A43精品文档,下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会应专人负责安全管理和质量管理工作应专人负责放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责应急管理工作应专人负责,Q&A,44,精品文档,下列哪项是错误的：Q&A44精品文档,质量管理quality management,是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策

16、划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动,45,精品文档,质量管理quality management是指确定质量方,QA和QC,Quality Assurance 质量保证为使服务符合规定的质量要求，并提供足够的置信度所进行的一切有计划的、系统的活动。QA监督做事，致力于按照正确的方法、在正确的时间做正确的事情。更贴切地说，QA并非“保证质量”而是“过程管理”。QA能够前瞻性地从制度上保障服务的质量，因此，容易获得患者更多的信任Quality Control 质量控制为达到质量要求所采取的作业技术和活动，通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素,46,精品文档,QA和QCQuality Assurance 质量保证为,47,精品文档,47精品文档,48,精品文档,48精品文档,