第十章胸腔积液课件.ppt

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1、男，29岁，胸痛，胸闷一周入院,临床诊断？,男，29岁，胸痛，胸闷一周入院临床诊断？,第十二章第一节 胸膜腔积液(Pleural effusion),哈医大二院呼吸内科肖金玲Email：xiaojinlingxiaoyahoo,第十二章第一节 胸膜腔积液(Pleural eff,概述胸水循环机制病因和发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗病例分析,主要内容,概述主要内容,本课重点,掌握结核性胸腔积液的诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉胸腔积液的产生机理、常见病因及鉴别诊断。了解细菌性胸膜炎和癌性胸膜炎的处理原则,本课重点掌握结核性胸腔积液的诊断、鉴别诊断及治疗原则。,一、概 述,胸膜腔

2、：潜在的腔隙胸膜疾病：液体、气体、固体,胸腔内液体：5-15ml动态平衡：0.5-1L/24h作用：润滑,一、概 述胸膜腔：潜在的腔隙胸腔内液体：5-15ml,二、胸腔积液转运机制,高压,低压,-1cmH2O,二、胸腔积液转运机制高压低压-1cmH2O,7,1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,71.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生stomas,胸腔积液定义,8,由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸水)。,胸腔积液定义8 由于全身或局部

3、病变破坏了此种动,三、病因和发病机制,三、病因和发病机制,10,1.胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭缩窄性心包炎上腔静脉或奇静脉受阻,101.胸膜毛细血管内静水压增高,2.胸膜毛细血管通透性(permeability)增加胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病胸膜肿瘤肺梗死隔下炎症,2.胸膜毛细血管通,12,3.胸膜毛细血管内 胶体渗透压降低低蛋白血症肝硬化急性肾小球肾炎粘液性水肿等,123.胸膜毛细血管内,4.损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。5.壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等,4.损伤所致胸腔内出血,第十章胸腔积液课件,15,1、由于全身

4、或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。,注意点：,1、胸膜毛细血管内静水压增高2、胸膜毛细血管通透性增加3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4、损伤5、壁层胸膜淋巴引流障碍,151、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液,2023/1/12,16,四、临床表现,症状(Symptom)：呼吸困难（dyspnea)咳嗽（Cough)胸痛（Chest pain)注意：积液量不同，临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 症状

5、是变化的,2022/9/2416四、临床表现症状(Symptom)：,体征sign,局部叩诊浊音，呼吸音减低；大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位；慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄。,量部位移动度,四、临床表现,体征sign局部叩诊浊音，呼吸音减低；量四、临床表现,五、实验室和辅助检查,胸部影像学和超声 早期发现胸腔积液的重要手段胸穿术和胸液检查,五、实验室和辅助检查胸部影像学和超声,胸部X线,极少量：肋膈角变钝，300ml积液量多：外高内低反抛物线大量积液：一侧胸腔密度增高包裹性积液：不随体位改变,胸部X线极少量：肋膈角变钝，,20,液气胸时积液有液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可

6、发现肿瘤或其他病变。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。,20液气胸时积液有液平面。,胸部CT,区别胸膜斑、肺内结节确定胸膜肥厚、胸膜钙化区别脓胸、肺脓肿显示少量胸腔积液鉴别包裹性胸腔积液和 肺实变,胸部CT区别胸膜斑、肺内结节,超声检查,经济 简单确定有无确定量及部位确定定位和引导被液体掩盖的实性包块,超声检查经济 简单,胸穿术thoracentesis,胸穿术thoracentesis,24,胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质及病因诊断均至关重要。（一）、外观(appearance)1、漏出液：清亮2、渗出液：稍混浊3、脓性：有臭味。4、血性：洗肉水

7、样或静脉血样。5、乳状：乳糜胸。6、巧克力色：阿米巴肝脓肿破溃。7、黑色：曲菌感染。,24胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质及病因诊断均至,25,（二）、细胞 cell1、正常胸水：少量间皮或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：肿瘤细胞，7、SLE并发胸水：狼疮细胞。,25（二）、细胞 cell,26,pH：SLE和恶性常7.352.蛋白质：Rivalta定性试验 蛋白定量 30g/L 胸水/血液白蛋白比值0.53.葡萄糖：脓胸 结核 类风湿下降4.类脂：

8、真乳糜 假乳糜,（三）、胸液检查之生化,26pH：SLE和恶性常7.35（三）、胸液检查之生化,27,1、ADA：结核 45 U/L2.LDH：炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH 200，胸水/血清0.63.淀粉酶：胰腺炎 恶性胸水时升高,（四）、胸液检查之酶学,恶性胸液、脓胸,LDH 500U/L,271、ADA：结核 45 U/L（四）、胸液检查之酶学恶,28,（五）、肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)：若胸液CEA值20g/L 或胸液/血清CEAl，常提示为恶性胸液。,28（五）、肿瘤标志物,29,（六）、免疫学检查 结核性胸膜炎-干扰素多大于200pg/ml。,29（六）、免疫学检查,（

9、七）、胸液检查病理及病原学,细胞学：恶性胸水，多次送检病原学：胸液涂片及培养,（七）、胸液检查病理及病原学细胞学：恶性胸水，多次送,第十章胸腔积液课件,32,渗出液,明确病因,明确病因,未明确病因,胸腔检查,反复抽液,漏出液,第一步：确定有无胸腔积液,六、胸腔积液鉴别诊断步骤,第二步 分析积液性质,第三步 寻找病因,32渗出液明确病因明确病因未明确胸腔检查反复抽液漏出液第一步,第一步：有和无第二步：渗和漏第三步：病因,第一步：有和无,第一步：确定有无胸水,第一步：确定有无胸水胸腔积液胸膜增厚肺不张气胸胸廓患侧饱满患,第一步：确定有无胸水,第一步：确定有无胸水,第二步：区别漏出液和渗出液,漏出液

10、外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固比重：1.018蛋白质含量：30g/LRivalta试验：阴性细胞数：100106/L机制：毛细血管内静水压胸膜毛细血管内胶渗压,渗出液外观浑浊、颜色深或血性，可自行凝固比重：1.018蛋白质含量：30g/LRivalta试验：阳性细胞数：500106/L机制：胸膜通透性壁层胸膜淋巴引流障碍损伤,第二步：区别漏出液和渗出液 漏出液,第二步：区别漏出液和渗出液,Light标准胸水/血清蛋白比例0.5胸水/血清LDH比例0.6胸水LDH（血清参考值高限的2/3）（凡符合上述任何1条者可诊断为渗出液）,目前认为：Light标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达9

11、9,第二步：区别漏出液和渗出液Light标准目前认为：Ligh,第三步：寻找胸腔积液的病因,胸水实验室检查一般可确定积液性质。漏出液多见于全身疾病渗出液多见于局部病变,第三步：寻找胸腔积液的病因 胸水实验室检查一般可确定积液性质,漏出液循环系统疾病充血性心力衰竭、上腔静脉受阻、缩窄性心包炎 低蛋白血症肾病综合症、肝硬化其他疾病腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应,渗出液循环系统疾病肺栓塞、胸导管受阻感染性疾病结核、各类肺部感染、膈下炎症、寄生虫肿瘤损伤结缔组织病,第三步：寻找胸腔积液的病因,漏出液 渗出液第,40,但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积液、特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴

12、别诊断，一直是呼吸科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学、微生物学、和细胞病理学检查，甚至胸膜活检，仍有约20的胸腔积液不能确诊。,影像学是早期发现胸腔积液的重要手段病原学和病理学是病因诊断的金标准,40但是目前胸腔积液的诊断常为临床诊断。胸腔积液、特别是结核,七、治 疗,病因治疗胸腔积液往往是胸部或全身疾病的局部表现，对因治疗至关重要。特别是漏出液在纠正病因后可吸收。,七、治 疗病因治疗,42,结核性胸膜炎的诊断标准：,1、有不同程度的结核 中毒症状 2、血沉增快；PPD试验呈+血清抗结核抗体+3、胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势；4、X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸

13、膜肥厚粘连及包裹性。5、胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变。6、排除其它疾病7、抗结核治疗有效,42 结核性胸膜炎的诊断标准：1、有不同程度的结核,病例1,男性，29岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院。查体：T 37.4,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减

14、弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齐无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。,病例1男性，29岁，低热伴,病例2,女大学生，21岁咳嗽1月余，无痰，发热4天，体温37.5，服感冒药后降至正常，体重1月减轻8kg，过敏体质，查胸片、胸部CT示胸腔积液。,病例2女大学生，21岁,胸水化验,胸水化验,血常规血沉血CEA,血常规,原发病：肺癌 乳腺癌 淋巴瘤等胸液特点：血性 生长迅速胸液化验：CEA升高；LDH升高；PH大于7.4；脱落细胞+胸膜活检（原因不明；结核性；恶性）；纤支镜（疑有气道阻塞或咯血者）,恶性胸腔积液的诊断标准：(malignant pleural effusion),

15、原发病：肺癌 恶性胸腔积液的诊断标准：(mal,结核与恶性鉴别,结核与恶性鉴别鉴别点结核性恶性胸水发病年龄年轻年龄胸水外观草,49,漏出液多见于：全身疾病；双侧一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。,六、鉴别诊断,49漏出液多见于：六、鉴别诊断,50,渗出液多见于：局部病变，单侧 二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）。肺

16、梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。,50渗出液多见于：局部,51,胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。,七、治疗,51胸腔积液为胸部七、治疗,52,（一）结核性胸膜炎,抗结核药物治疗糖皮质激素应用,2HRZ/4HR,全身症状重；大量胸水,52（一）结核性胸膜炎抗结核药物治疗2HRZ/4HR全身症状,53,3.

17、胸腔穿刺抽液 目的：1有助于诊断，2解除肺及心、血管受压，改善呼吸，3防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。4抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5有助于使被压迫的肺迅速复张。方法：每次不超过1000ml 大量胸液2-3次/周,胸膜反应 头晕 冷汗 心悸 四肢凉,肺水肿 气促 剧咳 大量泡沫血痰、满布湿罗音,533.胸腔穿刺抽液 胸膜反应 头晕 冷汗 心悸 四肢凉肺,54,（二）恶性胸腔积液的治疗,病因治疗胸腔穿刺抽液胸腔局部治疗:抗肿瘤；生物免疫抑制剂；胸膜粘连术,进展：分子靶向治疗1.表皮生长因子受体 EGFR2.血管内皮抑制素,预后差,54（二）恶性胸腔积液的治疗病因治疗进展：分子靶向治疗预后差,55,（三）脓胸,治疗原则是抗炎、引流、促使肺复张。尽早用有效抗菌药物引流是脓胸最基本的治疗方法反复冲洗胸腔,55（三）脓胸 治疗原则是抗炎、,课后习题,名词解释1、胸腔积液简答1、胸腔积液的病因2、渗出液和漏出液的鉴别论述1、结核性胸腔积液的治疗,课后习题名词解释,谢谢大家！,谢谢大家！,