职业性眼病ppt课件.ppt

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1、职 业 性 眼 病,2010年12月,职业性白内障的定义,是由职业性化学、物理等有害因素引起的以眼晶状体混浊为主的疾病。,职业性白内障的诊断仪器,1.裂隙灯显微镜2.高频彩色超声多普勒,职业性白内障诊断依据,1、职业接触(可由此分类)（1）化学毒物：三硝基甲苯、萘、铊、二硝基酚等（中毒性白内障）（2）物理因素：微波、红外线、紫外线（非电离辐射性白内障）、放射线（电离辐射性白内障）、以及电击伤（电击性白内障）等（3）其他：如激光、视频终端等,职业性眼病,2、临床表现（1）发病时间（2）视功能障碍：视敏锐度 视野（3）晶状体混浊,职业性眼病,晶状体混浊特点 1、混浊部位：（1）周边（5）晶状体囊部

2、（2）中央（6）晶状体皮质部（3）前极部（7）晶状体核部（4）后极部,职业性眼病,2、晶状体混浊形态：（1）点状（2）片状（3）条状或放射状（4）网状或丝状（5）环状（6）盘状（7）花瓣状（8）蜂窝状,职业性眼病,3、晶状体混浊色泽：（1）乳白色或灰白色（2）棕色或棕黑色（3）灰色或灰黄色（4）彩色,职业性眼病,职业性白内障诊断标准适用范围,适用于职业性接触各种有害因素如化学物理等所致白内障的诊断与处理;TNT白内障和放射性白内障分别按GBZ 45-2002和 GBZ 952002执行;非职业性因素所致晶状体损害的诊断可参照执行.,职业性眼病 朱林平,白内障诊断与鉴别诊断,应根据职业接触史，作

3、业场所调查，结合眼损害特征，进行综合分析，排除其他非职业性晶状体病变，按照诊断标准的技术要求作出诊断。老年性白内障糖尿病性白内障外伤性白内障先天性白内障,职业性眼病,三硝基甲苯白内障,TNT中毒居全国五种职业中毒之首(铅、苯、汞、有机磷农药)，25%的TNT接触者为中毒及观察对象(可疑)，在这25%当中50%有眼部损害表现。,职业性眼病,三硝基甲苯白内障的主要特点,（1）混浊形态：周边部环形暗影；尖向内，底向外的楔状混浊；中央部瞳孔区盘状或花瓣状混浊；（2）环形混浊与晶状体赤道部间有透明区；（3）晶状体混浊部位：晶状体前皮质、晶状体后皮质、成人核；（4）晶状体混浊色泽：为多数大小不等的灰黄色小

4、点状混浊；（5）分布范围：分布范围：期：环形暗影或环形混浊的最大环宽不超过晶状体半径的1/3；期：周边部混浊超过晶状体半径的1/3，但2/3；期：周边部混浊等于或超过晶状体半径的2/3。（6）诊断起点：晶状体周边部环形暗影或环形混浊，且由多数楔状混浊连接而成；（7）诊断分期的确定：主要按病变范围确定，同时要结合病变部位考虑；,放射性白内障,19世纪末科学家发现了X射线，并广泛应用射线，但是射线同时也给人体造成损害。电离辐射所引起的人体不同类型、不同程度的损伤和疾病统称为放射性疾病。随着现代放射医学技术的迅猛发展，医疗放射工作人员已经成为受电离辐射损伤最大的放射性职业工作人群，在我国放射性白内障

5、已居职业性放射性疾病的第二位（23.4%）。因此，眼晶状体的改变是判断人体受到职业电离辐射损伤的一项重要指标。20世纪50年代以来，随着经济和科技的发展，射线在各行各业日益广泛使用，以医学应用普及最广、影响面最大。医疗照射已成为人类所受电离辐射的最大人工辐射来源。医疗放射工作人员已成为最大的一支放射性职业工作人员，由于射线能造成人体多组织多器官的损害，医疗放射工作人员已成了电离辐射损伤高发、群发且“首当其冲”的高危人群。在现代医学的诊断治疗中，放射学科已逐渐形成医用X射线诊断、放射治疗和临床核医学三大分支，由于从事相关医疗放射工作人员所受到的电离辐射个人剂量各不相同，所以他们眼晶状体的改变也不

6、相同，因此调查了解各类医疗放射工作人员眼晶状体的变化，进而评价各类医疗放射工作人员健康与工作场所防护状况显得十分迫切和必要，同时也为放射性疾病的诊断、卫生标准的制定提供重要的直接依据。,职业性眼病,放射性白内障诊断标准,根据中华人民共和国放射性白内障诊断标准及处理原则（GB8283-87）规定，眼部有明确的长期超过剂量当量限值的外照射历史，累积剂量2Gy以上，并结合健康档案综合分析，且必须排除如年龄、先天性因素及中毒等一切由眼科和全身疾病所引起的白内障，方可诊断放射性白内障。,晶状体损伤的定义,电离辐射造成人体晶状体损伤的程度取决于射线的照射量和组织细胞受损程度,临床上可分为晶状体混浊和白内障

7、。国际放射防护委员会规定：不影响视力的眼晶状体混浊称为晶状体混浊，影响视力晶状体混浊的为白内障。,职业性眼病,放射性白内障诊断标准,Brown和Roy详细述说了引起眼晶状体混浊的20种病因，因此鉴别诊断极为重要，而剂量则是诊断放射性白内障的重要依据IGRP-60附件B中对职业人员推荐眼晶状体的年剂量当量限值为150mSv，一般公认的Merriam报道的X射线和r射线导致眼晶状体混浊的最低剂量是1.75Gy，3个月以上多次照射的累积剂量为4.8Gy。,职业性眼病,晶状体损伤的横断面研究,1 发病率医用X射线工作人员晶状体混浊发病率为30.43%90.64%，与对照者比较有显著性差异；白内障发病率

8、为0.12%1.88%。发病率的高低直接关系到小剂量长期辐射效应问题，还涉及防护标准的制订。目前放射性白内障发病率报告结果有教大的差异，其原因可能因：,职业性眼病,晶状体损伤的横断面研究,1.1 发病率使用概念上的差异：目前对放射性晶状体混浊的名称不一，有称“放射性晶状体改变”，“晶状体放射性损伤”等等。发病率也有称“发生率”的，在晶状体混浊中包括先天改变或不能除外与放射因素有关者。我们认为放射性白内障应指照射者晶状体混浊具有一定组合形态及程序，同时伴有视力障碍，剂量等综合情况。(诊断应结合病因，病变性质，混浊组合形态程度全面考虑),职业性眼病,晶状体损伤的横断面研究,1.2 检查方法的差异：

9、过去各家报道过的文章中有散瞳孔和不散瞳孔者，两者结果有很大的差异。有文献报道瞳孔放大直径6毫米者晶状体混浊检出率比瞳孔放大直径6毫米者检出率高37.2%。此外仪器，光度，甚至检查者的耐心，统计处理不当都会影响结果的准确性。,职业性眼病,2 病因学研究晶状体含65%的水分和35%的蛋白质且不含脂肪，能吸收大量辐射能量,是电离辐射最易损伤的生物靶子。1974年我国放射防护规定中把晶状体列为第一类敏感器官和组织。辐射引起晶状体损害的发病机制至今尚未完全明了，其过程似乎都与晶状体氧化损伤有关。,职业性眼病,2.1 活性氧族对核酸的作用ROS可作用于晶状体细胞DNA，与碱基发生加成反应而造成对核苷、糖苷

10、的氧化改变；还可从核酸戊糖中夺取氢离子而引起DNA的氢键断裂、碱基降解和主链解旋而引起细胞生物学活性改变，导致基因突变、缺失和插入，引起遗传信息改变，细胞凋亡、死亡后形成晶状体混浊。,职业性眼病,2.2 活性氧族对蛋白质的作用蛋白质是晶状体的重要组成部分，ROS可攻击氨基酸残基，引起蛋白质结构和空间构象变化，导致蛋白质的交联、聚合和肽链的断裂；亦可使蛋白质和脂质结合形成聚合物，从而使蛋白质功能丧失，晶状体混浊。,职业性眼病,2.3 活化氧族对脂类的作用晶状体细胞生物膜的脂质，含多价不饱和脂肪酸，极易受ROS的攻击而发生过氧化反应。此反应一经启动便可自动催化，产生脂质过氧化反应，使膜的流动性发生

11、改变，通透性升高，细胞内外离子分布异常，Na-K-ATP酶失活，导致细胞凋亡、死亡。此外，不稳定的脂质过氧化物最终拆解为丙二醛(MDA)，MDA中的羰基可以与蛋白质和脂质的氨基成分结合成希夫氏碱共轭物，形成高分子量的蛋白质聚集体使晶状体混浊形成白内障。,职业性眼病,3.危险因素3.1 放射工龄、年龄：目前国内外学者均认为医疗放射工作人员晶状体损害与放射工龄、年龄成正比。有资料报道放射工龄5年者基本不发病，5-10年者发病较少；10年以内与10-20年、20年以上放射工龄人员之间有显著性差异（P0.01）。年龄20以下者不发病，20-30岁者发病较少。这主要是年龄越大，放射工龄越长，意味着接触的

12、射线累积剂量越多，机体生物效应越显著。,职业性眼病,3.2 性别：大多数学者认为晶状体发病率无性别差异，但也有资料报告,男女医疗放射工作人员眼晶状体混性发病率有显著性差异（P0.01），男性明显高于女性，其原因可能与男女工作人员工作强度差异有关。,职业性眼病,3.3 医疗放射专业：不同医疗放射专业人员眼晶状体损伤发病率亦各不相同，有资料报道,从事核医学专业人员晶状体损害发病率最高。原因主要是其人均年剂量与当量相对较高所致。核医学医务人员，除了受、放射线物质造成的外照射外，还受到放射性物污染环境造成的外照射和进入人体造成的内照射，以及接受核治疗的病人四处走动造成的外照射，这些额外照射都可加大对眼

13、部的损害。,职业性眼病,放射性白内障表现特点：1、早期：晶状体周边部及后极部有点状混浊，呈灰白色粉末状，排列成环状；后极部后囊下皮质内有空泡出现；晶状体皮质尚透明。,职业性眼病,放射性白内障表现特点：2、典型表现：在点状混浊基础上逐渐加重，晶状体后极后囊下皮质形成盘状混浊甚至蜂窝状混浊，其混浊区渐向赤道部伸延；前极前囊下皮质也逐渐出现细点状混浊，终致晶状体全部混浊。,职业性眼病,高频彩色B超检测眼晶状体的价值,晶状体前囊出现严重混浊时，裂隙灯难以清晰观察晶状体的后囊、玻璃体及视网膜。人工晶体植入术可使患者复明，但晶状体的后囊、玻璃体混浊及视网膜脱离可直接影响术后视力，因此术前就必须明确这些疾病

14、是否存在，并先行治疗，方可使手术达到预期效果。,职业性眼病,高频彩色B超检测眼晶状体的价值,眼科医生依眼球轴长和晶体的厚度、长径计算患者植入人工晶体的屈光度。青光眼患者免去散瞳检查危险。,职业性眼病,高频彩色B超检测眼晶状体的价值,以往职业性眼病患者经过12个疗程的治疗后即出院，治疗效果到目前为止尚无判定指标。我们认为应用彩色多谱勒测量患者治疗前后的眼动脉及视网膜中央动脉的最大血流速度和阻力指数并进行两者之间的比较，是短期内唯一可获取的观察对照指标，可以用于判定治疗效果、病程转归及预后研判。,职业性眼病,高频B超检测眼晶状体的方法,超声检查探头频率7.510MHz，患者取仰卧位，轻闭双眼，以耦

15、合剂涂于眼眶和眼睑，依次观察前房、晶状体、玻璃体、视网膜有无形态及内部光点回声的改变，测量眼轴长、晶状体的厚度及晶状体后囊膜长度；彩色多普勒测量眼动脉及视网膜中央动脉的最大血流速度和阻力指数，将所得数据进行分析，了解眼球的影像学改变。,职业性眼病,眼血流多普勒的观测价值,应用彩色多普勒超声测量周围血管血流频谱是研究血管血流状况的重要方法，收缩期血流速度反映血管充盈度和血流供应强度，舒张末期血流速度及阻力指数反映远侧组织血流灌注状况。舒张末期血流速度下降，阻力指数异常上升，则提示远侧组织血供严重不足。组织如欲维持正常功能，必须有足够的血液供应。,职业性眼病,眼血流多普勒的观测价值,眼动脉舒张末期

16、血流速度减低，阻力指数上升说明其供应的远端眼球组织血液供应不足，而视网膜中央动脉做为眼动脉的末梢分支，受其影响血管充盈度和血流供应强度明显减低，因此收缩期、舒张末期血流速度明显减低。彩色多普勒可以了解眼球的供血情况及血液循环障碍程度。,职业性眼病,眼动脉彩色多普勒图例,职业性眼病,视网膜中央动脉彩色多普勒图例,职业性眼病,职业性白内障的治疗,随着对白内障发病机制的深入研究发现，不同的损伤因子均通过一共同的中间产物自由基而损伤晶状体。因此，对自由基在白内障发生、发展过程中的系统研究，对临床上防治白内障具有重要意义。,职业性眼病,职业性白内障的治疗,晶状体作为眼的主要屈光间质,与光线和其它有害物质

17、接触的机会多,同时还受到房水中各种成分的影响,易受到内外源自由基的损伤。在正常情况下,由于晶状体具有自由基的清除系统,不会造成严重的损害,这是生物进化中所形成的损害与反损害的反应。,职业性眼病,职业性白内障的治疗,随着对白内障发病机制的深入研究发现，不同的损伤因子均通过一共同的中间产物自由基而损伤晶状体。因此，对自由基在白内障发生、发展过程中的系统研究，对临床上防治白内障具有重要意义。晶状体作为眼的主要屈光间质,与光线和其它有害物质接触的机会多,同时还受到房水中各种成分的影响,易受到内外源自由基的损伤。在正常情况下,由于晶状体具有自由基的清除系统,不会造成严重的损害,这是生物进化中所形成的损害

18、与反损害的反应。目前,应用自由基学说防治白内障的研究取得了可喜的进展,主要内容包括：1.如何防止晶状体中各种自由基的生成 2.如何增强机体抗自由基的能力 3.如何有效地清除自由基,保护晶状体免受自由基的损伤（一）酶性清除剂 1.超氧化物歧化酶(SOD)2.过氧化氢酶(CAT)3.谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-px)（二）低分子清除剂 均为一些低分子化合物,具有抗氧化作用,包括维生素E、维生素A、维生素C、还原型谷胱甘肽（GSH）。这些物质均带有电子能使自由基还原。,职业性白内障治疗的探讨,职业性白内障发病机制的新观点 微循环障碍与职业性白内障相关性：各种有害因子引起眼球血液微循环障碍,使眼球血液

19、中维生素、无机盐、微量元素等营养成份不足，有害代谢产物堆积。随着病程的发展，进而影响到血房水屏障，导致房水的化学成份发生改变，使晶状体上皮细胞出现代谢紊乱，引起晶状体混浊。黄芪注射液含有多糖类、亚油酸、氨基酸等，还含有硒、锌、铜、铁等l4种微量元素，具有明显扩张外周血管、冠状血管、脑血管、肠血管和肾血管的作用，此外还可以改善微循环，增加毛细血管的抵抗力，防止理化因素所致的毛细血管脆性和通透性的增加。黄芪还可以清除氧自由基，减少脂质过氧化物的含量，提高超氧化物歧化酶的活性,改善血管内皮细胞功能,稳定细胞膜及超微结构,具有改善微循环和抗氧化、清除自由基双重作用。我们用黄芪注射液治疗TNT白内障，不

20、仅改善眼部血液循环和组织营养，加速代谢，促进损伤修复；而且还可以抗氧化、清除自由基，减轻晶状体的氧化损伤，从而维持晶状体透明度，控制和延缓白内障发展，TNT白内障相关问题的探讨：1、晶状体病变致密度 2、诊断起点：（1）周边部环形暗影在早期并非都由多数相连的楔状混浊所构成；（2）少数病例病变范围与病变程度不一致；3、晶状体周边部病变与中央部病变程度的一致性？,白内障的几种类型,老年性白内障糖尿病性白内障外伤性白内障红外线白内障紫外线白内障先天性白内障,职业性眼病,白内障的其它几种类型,老年性白内障：指晶状体本身逐渐变性、混浊，而全身或局部未能查出明确病因，年龄在4045岁以上者，大多数为双眼发

21、病。发病的时间、速度及混浊程度可有差别。根据其混浊部位，可分为皮质性白内障和核性白内障。皮质性白内障是老年性白内障最多见的一种类型，核性白内障较皮质性白内障少见。老年性白内障病程进展缓慢，常持续数年至数十年。糖尿病性白内障：晶状体混浊位于后皮质或后囊膜。这类白内障发病早、晶状体混浊进展较快。外伤性白内障：常见于眼部挫伤、穿孔伤。根据损伤程度及性质的不同，白内障发展速度也不一。晶状体混浊部位及范围不同，对视力影响也不同。红外线白内障：又名“吹玻璃白内障”、“锻工白内障”、“火内障”，都是在高温环境下作业由于红外线辅射所致。国内外资料报道检出率从1.5%50.0%不等。致人眼晶状体混浊的红外线波长

22、为1500 800的短波，6000 1500波长部分为角膜吸收，6000 12000的长波红外线对眼组织没有穿透力。紫外线白内障：除天然的阳光以外，还可见于多种人工光源如碳弧灯、电焊光、紫外消毒灯等。先天性白内障：病程呈非进行性。,红外线白内障的表现特点,最初在晶状体后皮质外层先发生蜘蛛状的盘状混浊，渐向前循晶状体轴线方向伸展直到晶状体完全混浊；在晶状体后皮质发生混浊之同时，晶状体前囊发生片状剥离，片的一端向内卷曲，漂浮于前房内。因病变最初出现在晶状体后极中轴部，所以早期即有视力减退。,紫外辅射对人体健康(眼、皮肤)的不良影响,紫外辅射对眼的损伤 人类的生存，离不开太阳光，其中包含紫外辅射（U

23、VR），俗称紫外线。根据UVR的波长分成三个波段：UVA波长320400nm，UVB波长275320nm，UVC波长230275nm，后者存在于真空，在地球表面很快被空气吸收，天然环境中几乎不存在。根据一般的规律，波长越短能量愈大，生物学作用愈强，紫外辅射也不例外，过去一直认为诱发白内障的为UVB，故UVA的作用一直被忽视，近年来流行病学调查表明，UVA是导致白内障多发的危险波段。因为太阳光谱的UVR中，UVA 比重为UVB 的100 500倍，UVA更易被晶状体吸收，UVA诱发产生活性氧损失DNA的程度也比UVB 严重，对UVA 的防护才于近年引起广泛重视。对环境中日光紫外线辅射的防护，在我

24、国夏季戴护目镜者还很不普遍。多数年轻人戴太阳镜是从时髦漂亮的角度出发，而非为了保护眼睛免受强光照射。其次是多数人不了解UVA对眼睛的危害。市售太阳镜对UVA几乎没有防护效果。国内至今尚无检测UVA透过镜片滤光率的操作程序和规范。紫外辅射对皮肤的光老化 多年来,人们总认为接受日光照射对人体健康是有益的，而忽视日光照射中的UVR却是引起皮肤老化的最主要外在环境因素。人体皮肤的自然衰老是轻微的、缓慢的，光老化却是主要的、深重的。老年皮肤的松弛下垂、深皱纹、色素沉着等，无不源于日光中过量的UVR照射。皮肤组织主要由胶原纤维、弹力纤维和以蛋白多糖为主的基质所组成。光老化结果可使胶原纤维大量减少，弹力纤维

25、变性，基质消失代之以杂乱的微丝。现今认为UVA对皮肤DNA的损伤能力是UVB 的30倍，且由于UVA比UVB 更多、更易达到真皮层，UVA是导致皮肤结缔组织严重损伤的主要因素。目前大量市售防晒化妆品，只能防护UVB，用了这类防晒产品后，可能接受更多的UVA。对皮肤的防护应记住三个“C”字，即夏天出门戴帽子（cap），穿长袖衣服（clothes），涂布防晒霜（cream），以防紫外线对皮肤的过量照射。对防晒霜来说，所谓的防晒系数（SPF），以15为通用值，这是针对UVB 设计的，这是国际化妆品商所一致公认的。在地球表面的日光中，是以UVA为主，如何研制能防UVA的防晒剂及检测防护效果的规程，至今

26、国际尚无定论。,职业性白内障治疗的探讨,职业性白内障发病机制的新观点 微循环障碍与职业性白内障相关性：各种有害因子引起眼球血液微循环障碍,使眼球血液中维生素、无机盐、微量元素等营养成份不足，有害代谢产物堆积。随着病程的发展，进而影响到血房水屏障，导致房水的化学成份发生改变，使晶状体上皮细胞出现代谢紊乱，引起晶状体混浊。黄芪注射液含有多糖类、亚油酸、氨基酸等，还含有硒、锌、铜、铁等l4种微量元素，具有明显扩张外周血管、冠状血管、脑血管、肠血管和肾血管的作用，此外还可以改善微循环，增加毛细血管的抵抗力，防止理化因素所致的毛细血管脆性和通透性的增加。黄芪还可以清除氧自由基，减少脂质过氧化物的含量，提高超氧化物歧化酶的活性,改善血管内皮细胞功能,稳定细胞膜及超微结构,具有改善微循环和抗氧化、清除自由基双重作用。我们用黄芪注射液治疗TNT白内障，不仅改善眼部血液循环和组织营养，加速代谢，促进损伤修复；而且还可以抗氧化、清除自由基，减轻晶状体的氧化损伤，从而维持晶状体透明度，控制和延缓白内障发展，TNT白内障相关问题的探讨：1、晶状体病变致密度 2、诊断起点：（1）周边部环形暗影在早期并非都由多数相连的楔状混浊所构成；（2）少数病例病变范围与病变程度不一致；3、晶状体周边部病变与中央部病变程度的一致性？,谢 谢!,职业性眼病,