第二十六章消化系统疾病的临床用药ppt课件.pptx

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1、第二十六章,消化系统疾病的临床用药,曾峥 桂林医学院附属医院,第一节 消化性溃疡的临床用药,第二节 胃食管反流病的临床用药,第三节 炎症性肠病的临床用药,第四节 胆道疾病的临床用药,第五节 肝脏疾病的临床用药,重点难点,常用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。,临床根除Hp的四联疗法方案。,黏膜保护剂的临床应用与评价。,重点难点,克罗恩病的药物治疗。,胆石症溶解药物熊去氧胆酸。,急性胆囊炎抗生素治疗的选择。,重点难点,门脉高压症的防治药物。,肝性脑病（肝昏迷）治疗药物。,胃黏膜保护药硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇。,重点难点,溃疡性结肠炎的常用治疗药物。,急、慢性胆囊炎治疗的方法和常用药物。,非病毒

2、性肝炎的类型、治疗原则。,重点难点,抗脂肪肝药物。,肝硬化的并发症和治疗原则。,消化性溃疡的临床用药,第一节,（一）消化性溃疡是一种常见病，主要指胃溃疡和十二指肠溃疡。（二）临床上以十二指肠溃疡较多见，以2050 岁居多，男性多于女性。（三）临床治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。,临床药理学（第6版）,一、概述,溃疡的形成主要黏膜的损伤因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。其中，幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药的广泛应用是引起消化性溃疡最常见的损伤因素。胃酸和（或）胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。,临床药理学（第6版）,二、消化性溃疡形成的机

3、制,（一）抗酸分泌的药物治疗抗酸药：氢氧化铝，铝碳酸镁等。抑酸药：H2受体拮抗剂，如西咪替丁，雷尼替丁等。质子泵抑制药：奥美拉唑，埃索美拉唑等。（二）保护胃黏膜的药物治疗（三）根除幽门螺杆菌的药物治疗,临床药理学（第6版）,三、消化性溃疡的药物治疗,临床药理学（第6版）,胃黏膜壁细胞膜上有H2受体、M受体和促胃泌素受体三种。抑制胃酸分泌效果最佳的是H2受体拮抗药。三种受体的泌酸作用，最后均通过唯一通路质子泵来实现，故质子泵抑制药的抑酸作用最强（目前治疗溃疡病的首选药物）。,药物抑制胃壁细胞分泌胃酸的机制,（一）H2受体拮抗剂,西咪替丁（terazosin）,【药理作用】,化学名为：N1-甲基-

4、N11-2（5-甲基-1H-咪唑-4-基）甲基 硫代乙基-N-氰基弧,胃黏膜壁细胞膜,H2受体,西咪替丁,-,cAMP水平,蛋白激酶+,H2CO3分解为H+和HCO3-,临床药理学（第6版）,【临床应用及评价】各种H2受体拮抗药的相对抑酸强度及其药动学参数不同，但临床应用标准剂量时，其疗效基本相同；治疗十二指肠溃疡愈合时间大多在4周左右；胃溃疡治疗疗程较十二指肠溃疡更长，一般约需68周。,临床药理学（第6版）,【药代动力学】,1.口服吸收好，口服生物利用度70%。,2.在肝脏内代谢，主要经肾排泄。,3.血浆蛋白结合率低。,4.半衰期为2.9h。,临床药理学（第6版）,【药物相互作用】1.抗酸药

5、影响H2受体拮抗药的吸收，如氢氧化铝、氧化镁或甲氧氯普胺与西咪替丁合用，可使后者的血药浓度降低。如必须与抗酸药合用，两者口服时间应至少相隔1h。2.西咪替丁抑制肝细胞内细胞色素P450的活性并减少肝血流量，降低许多药物在体内的代谢，如华法林、苯妥英钠、氨茶碱、卡马西平、普萘洛尔、维拉帕米、地西泮等。与西咪替丁同用时作用时间延长，均应减量应用。,临床药理学（第6版）,【不良反应】,常见：腹胀、腹泻、口干、一过性转氨酶增高，偶见严重肝炎、肝坏死。可通过BBB，具有一定的神经毒性。轻度的抗雄激素作用，长期应用或用量较大（1日1.6g以上）可出现男性乳房增大、阳痿、精子计数减少以及女性溢乳等。,临床药

6、理学（第6版）,（二）质子泵抑制剂,雷贝拉唑（rabeprazole）,【药理作用】,化学名为：2-4-（3-甲氧基丙氧基）-3-甲基吡啶-2-基甲基亚磺酰基-1H-苯并咪唑钠。,临床药理学（第6版）,【临床应用及评价】1.与奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑不同，雷贝拉唑的抑酸作用是可逆的，且起效更快，作用更强，但持续时间较短。2.各种质子泵抑制药对胃、十二指肠溃疡均有很好的疗效，常规剂量下，用药48周可以达到理想的疗效。,临床药理学（第6版）,【药物相互作用】1.健康试验者研究表明，雷贝拉唑钠临床上没有明显的与其他的通过CYP450系统代谢的药物有相互作用。2.但由于雷贝拉唑钠使酸度下降，因此，

7、与那些吸收与胃pH值有关的药物有相互作用。如同时服用地高辛会使地高辛的AUC和Cmax值分别增加19%和29%。,临床药理学（第6版）,【不良反应】,安全性好，不良反应少。长期应用应注意低胃酸所致的维生素B12等营养物质吸收障碍。长期服用，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生。,临床药理学（第6版）,（三）胃黏膜保护药,枸橼酸铋钾（bismuth potassium citrate）,【药理作用】在胃酸条件下产生沉淀，形成弥散性的保护层覆盖于溃疡面上。降低胃蛋白酶的活性，增加黏蛋白分泌，促进黏膜释放前列腺素。对幽门螺杆菌有杀灭作用。,化学名为：4-氨基-N-（氨基亚氨基甲基）苯磺酰胺。,临床药理学（

8、第6版）,【临床应用及评价】1.枸橼酸铋钾对溃疡的4周和8周愈合率，在十二指肠溃疡分别为 75%84%和88%97%，胃溃疡的愈合率分别为70%75%和77%87%，疗效与H2受体拮抗药相似。2.对H2受体拮抗药治疗无效的消化性溃疡，铋剂治疗4周的愈合率达80%85%。,临床药理学（第6版）,【药物相互作用】不宜与抗酸药同时服用，如需合用，应至少间隔半小时以上；与四环素同服会影响后者吸收。【注意事项】服药时，不得同时食用高蛋白饮食（如牛奶等），如需合用，应至少间隔半小时以上。,临床药理学（第6版）,【不良反应】口内带有氨味、便秘、恶心、ALT升高及舌苔发黑。重金属铋吸收导致的中毒，具有神经毒性

9、，尤其在长期服用时应注意。用药期间会使大便颜色变成灰黑色，需与上消化道出血引起的黑便相区别，停药后消失。,临床药理学（第6版）,（四）根除幽门螺杆菌,【现状】根除Hp，可彻底治愈大多数消化道溃疡。迄今为止，尚无单一药物能有效根除Hp。随着Hp耐药率上升，标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。,临床药理学（第6版）,推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法。推荐四联方案：标准剂量PPI+标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前0.5 h服）+2种抗菌药物（餐后即服）。标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索

10、拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg，2次/d。四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10天或14天。,临床药理学（第6版）,四联方案中抗菌药物剂量和用法,需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。,临床药理学（第6版）,【抗菌药物的不良反应】（1）阿莫西林：可引起腹泻、恶心及呕吐等胃肠道反应及皮疹。（2）甲硝唑：口腔异味或金属味、恶心、头痛或偶有暂时性白细胞降低等。（3）呋喃唑酮：剂量大时可引起末梢神经炎，在葡萄糖6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏者可引起急性溶血反应。不良反应的发生率与剂量

11、大小有关，故目前推荐的四联疗法中，呋喃唑酮总量仅200mg/d。,临床药理学（第6版）,胃食管反流病的临床用药,第二节,胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）；非糜烂性的胃食管反流病（non-erosive reflux disease，NERD）。,临床药理学（第6版）,一、概述,缓解症状；治愈食管炎；预防和治疗重要的并发症；防止复发。,临床药理学（第6版）,二、治疗原则,PPI是G

12、ERD治疗的首选药物。单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量。在使用双倍剂量 PPI 时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。一种PPI无效可尝试换用另一种PPI PPI疗程至少8周。,临床药理学（第6版）,三、药物选择,炎症性肠病的临床用药,第三节,炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）概念：是一种慢性非特异性的肠道炎性疾病，目前它的病因和发病机制尚不明确，目前认为主要与免疫异常有关。分类：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）；克罗恩病（Crohns disease，CD）。,临床药理学（第6版）,一、概述,临床药理学（第6版）,溃疡性结肠

13、炎常用药物,临床药理学（第6版）,5-氨基水杨酸制剂,临床药理学（第6版）,5-氨基水杨酸制剂给药途径选择,对于活动期溃疡性直肠炎,直肠给予5-氨基水杨酸类，1g/d,病变范围超过直肠，累及乙状结肠,5-氨基水杨酸类灌肠，最少1g/d,病变累及降结肠,口服5-氨基水杨酸类，2.04.8g/d，或者联合局部用药,（一）5-氨基水杨酸制剂,柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyridine，SASP）,【药理作用】,化学名为：5-对-（2-吡啶胺磺酰基）苯偶氮水杨酸。,临床药理学（第6版）,【临床应用及评价】治疗轻至中度UC的主药沿用至今，也是维持缓解最有效的药物，在重度UC中亦作为辅助治

14、疗。片剂除口服外，将药片研磨后加入生理盐水及激素等对左半结肠病变的患者进行灌肠治疗可收到较好疗效。栓剂也是有效剂型，药物可深抵直肠乙状结肠区域发挥作用。,临床药理学（第6版）,【药物相互作用】与尿碱化药合用可增强磺胺药在尿液中的溶解度，排泄增多，不良反应减少；与抗凝药、苯妥英钠、口服降糖药、巴比妥类、甲氨蝶呤等合用，可取代这些药物的蛋白结合部位使其作用延长，毒性增加；与洋地黄类或叶酸合用使其吸收减少，血药浓度降低；与丙磺舒合用，会降低肾小管磺胺排泌量，致血中的磺胺浓度上升，作用延长，容易中毒。,临床药理学（第6版）,【不良反应】,不良反应较多，常见于用药的前23个月，可分为两类。1.剂量相关性

15、的：由于磺胺吡啶在血液中过度积聚所致，有恶心、呕吐、食欲减退、头痛、脱发、叶酸吸收不良等，多发生在口服剂量每日超过4g时，当剂量减少到每日23g时可改善。2.与剂量无关的特异性变态反应：皮疹、溶血性贫血、支气管痉挛、粒细胞缺乏症、肝炎、纤维性肺泡炎、肺嗜酸性粒细胞增多症等。需要定期复查血常规和肝功能，一旦出现须改用其他药物。,临床药理学（第6版）,【注意事项】禁用于磺胺及水杨酸过敏者；应慎用于血小板或粒细胞减少、肠道或尿路阻塞、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏、血紫质病、肝肾功能不全者。治疗过程中还应注意：治疗前作全血检查，以后每月复查一次；尿液检查，观察有无磺胺结晶，长期服用可出现尿路结石。,临床药

16、理学（第6版）,新型糖皮质激素类药物分子量大、局部浓度高，吸收后经肝脏迅速清除的药物，可达到局部抗炎作用强而全身不良反应少的目的。代表药物为布地奈德和间苯磺酸泼尼松龙。结肠给药后直接经门静脉至肝脏被清除，从而避免了全身不良反应，而局部活性较全身为高，有利于左半结肠病变的局部应用。,（二）糖皮质激素,临床药理学（第6版）,硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP），适用于激素无效或依赖患者。特别注意：临床上，溃疡性结肠炎的治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的不良反应。其作用主要是在激素诱导症状缓解后，继续维持撤离激素的缓解。,（三）硫嘌呤类

17、药物,临床药理学（第6版）,用于重度溃疡性结肠炎，2mg4mg/（kgd）静脉滴注，该药起效快，短期有效率可达60%80%，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间（不应超过6个月），逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗。4 d7 d治疗无效者，应及时转手术治疗。,（四）环孢素A,临床药理学（第6版）,是一种抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，价格昂贵。临床主要用于治疗克罗恩病，在溃疡性结肠炎方面的应用较少。当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。,（五）英夫利西（IFX）,临床药理学（第6版）,

18、CD在病因和发病机制上与UC相似，治疗多采用同类药物。不同部位和不同严重程度的CD 治疗方案不同。,克罗恩病（CD）,临床药理学（第6版）,结肠型CD：首选氨基水杨酸类药物；无效者换用或加用糖皮质类固醇激素。小肠型或回肠型CD：首选糖皮质激素，可同时用氨基水杨酸类制剂；无效者可试用硫唑嘌呤和甲硝唑；若仍无效，可手术治疗。,不同部位CD的分级治疗方案,临床药理学（第6版）,轻度病例：氨基水杨酸类药物和甲硝唑。中度病例：口服糖皮质激素728d；无效者换用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤；仍无疗效，可改为甲氨蝶呤等药物。重度病例：静脉使用糖皮质激素和（或）环孢素，给以胃肠外营养，必要时考虑手术治疗。,不同严重

19、程度CD的治疗方案,临床药理学（第6版）,当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖不能耐受时，可考虑IFX治疗；重度活动性CD患者，可在激素治疗无效时使用，可以一开始就使用。,生物制剂（IFX）,临床药理学（第6版）,胆道疾病的临床用药,第四节,临床药理学（第6版）,胆道疾病的药物治疗,初次发作或无明显急症手术指征者，以药物治疗为主。经内科保守治疗后约有80%90%可消除炎症，病情好转或痊愈。解痉、镇痛。抗菌药。10%20%患者需手术治疗。,临床药理学（第6版）,一、急性胆囊炎,胆道感染的细菌种类；细菌对抗生素的敏感性；胆汁中抗生素药动学参数；抗菌药的毒副作用；药物经济学。,抗菌药的选择必须考

20、虑下列因素,临床药理学（第6版）,在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3，前3位依次为：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌,胆道感染的细菌种类,临床药理学（第6版）,轻度：如需抗菌药物治疗，首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物；中度：首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或氧头孢烯类药物；重度：常为多重耐药菌感染，首选含内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物。,抗生素选择,临床药理学（第6版）,低脂、低热量饮食，消炎利胆促进胆汁生成与分泌，增加胆汁排出量。刺激十二指肠黏膜，反射性引起胆囊收缩，松弛胆

21、总管括约肌，促进胆囊排空，消除胆汁淤积和胆道炎症的药物。必要时进行溶石治疗。,慢性胆囊炎的非手术治疗,临床药理学（第6版）,三、胆石症,熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）,【药理作用】促进胆汁分泌，并提高磷脂含量，增加胆固醇在胆汁中的溶解度，防止胆固醇结石的形成，拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用，免疫调节作用。,化学名为：3，7-二羟基-5-胆甾烷-24-酸,临床药理学（第6版）,【临床应用及评价】适用于不宜手术治疗，直径在1cm以下的，且结石位于胆囊内的胆固醇性胆结石。本品在体内溶解胆固醇结石的效果优于鹅去氧胆酸。结石大小与溶石成功率密切相关，直径小于5mm者为70%

22、，510mm之间者为50%。溶解胆结石以及治疗原发性胆汁性肝硬化（PBC）的首选药物。,临床药理学（第6版）,【药物相互作用】考来烯胺、硫糖铝和抗酸药可以在肠中与UDCA结合，阻碍吸收，影响疗效，故不宜同时服用；UDCA可增加环孢素在小肠的吸收，同时服用时，需调整环孢素的用量。,临床药理学（第6版）,【用法与注意事项】服每日816mg/kg或250500mg/d，于晚餐时顿服或分两次服用，疗程至少23个月，一般需12年。治疗过程中定期检查肝功能。禁用于急性胆囊炎、胆管炎、胆道完全梗阻和严重肝功能减退患者。孕妇及哺乳期妇女不宜服用。,临床药理学（第6版）,肝脏疾病的临床用药,第五节,临床药理学（

23、第6版）,胆道疾病的药物治疗,病因治疗；营养治疗；症状治疗：黄疸应用肾上腺皮质激素，有效率为60%左右；应用苯巴比妥，有效率可达70%左右。药物治疗：保肝药物，糖皮质激素，抗脂肪肝药物。,非病毒性肝炎的治疗原则,临床药理学（第6版）,注意休息和饮食调节；改善肝功能；抗肝纤维化治疗；积极防治并发症；肝移植。,肝硬化的治疗原则,临床药理学（第6版）,血管收缩药 血管加压素。生长抑素：奥曲肽。受体阻断药：普萘洛尔。血管扩张药 有机硝酸酯类：硝酸甘油。钙通道阻滞药：硝苯地平。受体阻断药：酚妥拉明。,门脉高压症的药物治疗,临床药理学（第6版）,血管收缩药,奥曲肽（octreotide）,【药理作用】选择

24、性地收缩内脏血管平滑肌，使门静脉血流减少，门静脉压力降低；减少肝动脉血流量，明显降低肝内血管阻力；增加食管下段括约肌的压力，使食管曲张静脉血流量减少。,化学名为：D-苯丙氨酰-L-半胱氨酰-L-苯丙氨酰-D-色氨酰-L-赖氨酰-L-苏氨酰-L-半胱氨酰-L-苏氨醇环（27）二硫化物醋酸盐。,临床药理学（第6版）,【药物相互作用】与溴隐亭合用会增加溴隐亭的生物利用度；会减少肠道对环孢素的吸收。【注意事项】尽量延长用药和吃饭的时间间隔，即在两餐之间或睡觉前用药，会减轻胃肠道副反应的发生。,临床药理学（第6版）,联合用药常能增强降压作用，且能减少不良反应的发生。常用联合用药方案：缩血管药+扩血管药，

25、如：加压素+硝酸甘油或硝普钠；硝酸酯类+胃肠动力药，如：硝酸甘油+甲氧氯普胺；硝酸酯类+利尿药，如：单硝酸异山梨酯+螺内酯。,门脉高压的联合用药,临床药理学（第6版）,降血氨药，如乳果糖。肠道非吸收抗生素：可减少肠道中产氨细菌的数量，如万古霉素，甲硝唑等；非氨基苷类抗生素利福昔明（rifaximin）-晶型。纠正氨基酸失衡，补充支链氨基酸。调节神经递质的药物：如左旋多巴。,肝性脑病的药物治疗,临床药理学（第6版）,1.治疗消化性溃疡的药物分类及代表药有哪些？2.目前用于治疗胃食管反流病的药物有哪几类，疗效如何？3.常用的利胆排石药有哪些？应用药物排石的适应证是什么？4.非病毒性肝炎的药物治疗原

26、则是什么？常用的保肝药物有哪些？5.治疗门脉高压症的药物有哪些？6.肝性脑病的治疗主要包括哪些药物？,临床药理学（第6版）,思考题,消化性溃疡的药物治疗：抗酸药、抑酸药（H2受体拮抗药、质子泵抑制剂PPI）、胃黏膜保护药、根除幽门螺杆菌的药物治疗；胃食管反流病的药物治疗：PPI首选；炎症性肠病的药物治疗：氨基水杨酸类柳氮磺吡啶等、糖皮质激素布地奈德等、免疫抑制药硫唑嘌呤等、英夫利西单抗；急性胆囊炎的药物治疗：硫酸镁或阿托品解痉镇痛；抗菌治疗-内酰胺酶抑制剂的复合制剂等；慢性胆囊炎的药物治疗：利胆药、溶石治疗；肝脏疾病的药物治疗：非病毒性肝炎采用保肝药物、糖皮质激素、抗脂肪肝药物等；门脉高压症的药物治疗：血管收缩药特利加压素等、血管扩张药有机硝酸脂类等；肝性脑病的药物治疗：降血氨药、抗生素、支链氨基酸、左旋多巴等。,