32-市质监站工程验收与评定表式-120118.docx

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1、 关于“工程验收与质量评定表式”的几点说明和要求所有表式各单位可根据需要，按衢州市水利工程施工技术质量管理若干规定的要求选择使用，但不得改动表式内的任何内容和标准，发现有异议处请与本站联系。其中，综合评定表中，“数理统计方法（无筋或少筋）混凝土强度评定辅助用表(n30) （QZZH4.1-1）”适用于无筋或少筋混凝土强度评定，“QZZH4.1-2”适用于（配筋）钢筋混凝土工程之混凝土强度评定。砂浆及砌筑用混凝土采用“QZZH4.44.5”评定。“单位工程质量等级综合评定表QZZH2.1”适用于划分有分部工程的单位工程评定，“QZZH2.2”适用于不划分分部工程的小型工程的单位工程评定。“分部工

2、程质量等级综合评定表QZZH3.1”适用于一般性水工建筑物分部工程的质量评定，“QZZH3.2”适用于房屋建筑分部工程的质量评定。单元工程及所含工序的质量等级应在该单元工程或有关工序施工完毕后由施工单位及时进行自评，并报送监理，监理必须及时予以复核、评定等级。单元工程评定施工单位必须实行施工质量检查“三检制”，一般由班组长实施初检，项目部施工员实施复检，项目部质检员实施终检。承建单位派员实施终检的，可由项目部质检员实施复检。由实施终检人员在评定人栏签名。质量等级综合评定表式（QZZH1QZZH6）要求输入计算机打印，表式字体一般为黑体，输入内容要求用宋体，所有数字、英文字母请用“Times N

3、ew Rome”字体。签名应由相应岗位人员之本人签署，不得代签名；施工、监理盖章可使用项目部、监理部公章，工程名称、有关单位的名称均必须使用全称，工程名称按项目划分确定的名称填写；其余表式（QZYS、QZDY、QZCP）必须以黑墨水填写， 不允许用圆珠笔、蓝墨水、铅笔等，字迹要求工整、清晰，不得涂涂写写。工程名称、有关单位的名称可使用简称。工程量单位使用国家法定计量单位和规定的符号（如：m、m3、t、MPa、g/cm3、Lu）单元评定表中加粗部分（设计或规范要求）根据实际情况填写，不宜照搬照抄。评定表的填写可参考“水利部建设与管理司组织编写的水利水电工程施工质量评定表填表说明与示例”，文字应真

4、实、准确、简练，数字应准确、可靠。在此强调：评定表中检验记录必须填写施工质量的实际情况，不允许简单地以“符合标准”作为敷衍；检测（检验）项目各实测值必须如实检测、符合实际情况，绝对不允许伪造应作而未作检测、试验的数据。对不符合以上要求的评定记录，监理人员应不予复评，否则要承担连带责任。资料提交核定后，质监机构一般不允许补充，也不再退回重新编制。整编时除QZCP-4QZCP-7按时间顺序外， 均应分别按单位工程分部工程（项目划分表的次序）桩号或时间的次序进行整编。本套表式由衢州市水利水电工程质量监督站编制并负责解释，对使用中发现的问题，望及时与本站联系或函告本站。单元工程划分和验收评定见目录附“

5、单元工程划分原则和验收评定要求”。衢州市水利水电工程质量监督站2011年8月衢州市水利工程验收与质量评定常用表式目录（一）验收表式1、测量复核记录（QZYS-1）2、主体工程基础验收证书（QZYS-2）3、隐蔽工程验收合格证（QZYS-3）4、套井开挖隐蔽工程验收合格证（QZYS-4）5、高喷灌浆质量验收合格证（QZYS-5）6、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表（QZYS-6）7、联合验收单元工程质量等级签证表（QZYS-7）（二）质量等级综合评定表式1、工程项目施工质量等级综合评定表（QZZH-1）2、单位工程质量等级综合评定表（QZZH-2）3、分部工程质量等级综合评定表

6、（QZZH-3）（附：单元工程质量评定统计（QZZH-3-1）4、混凝土、砂浆强度质量评定辅助用表（QZZH-4）（4.14.4）（附：混凝土、砂浆抗压强度统计表（QZCP-7）5、单位工程施工质量检验资料核查表（QZZH-5）6、单位工程外观、观感质量评定表（QZZH-6）（附检测记录表2-6）（6.1堤防、6.2渠道、6.3渡槽、6.4堰坝、6.5装饰绿化、6.6房屋建筑安装、6.7重力坝、6.8土石坝）（三）单元工程质量评定表式1、岩石地基开挖单元工程质量评定表（QZDY-1）2、岩石地基清理单元工程质量评定表（QZDY-2）3、岩石洞室开挖单元工程质量评定表（QZDY-3）4、软基和岸

7、坡开挖单元工程质量评定表（QZDY-4）5、堤基清理单元工程质量评定表（QZDY-5）6、岩石地基固结灌浆单元工程质量评定表（QZDY-6）（附：固结灌浆成果综合表、检查孔成果表）7、岩石地基帷幕灌浆单元工程质量评定表（QZDY-7）（附：帷幕灌浆成果综合表、检查孔成果表）8、土料碾压填筑单元工程质量评定表（QZDY-8）9、砂砾坝体填筑单元工程质量评定表（QZDY-9）10、混凝土单元工程质量评定表（QZDY-10）（含六项工序：基础面、模板、钢筋或埋石、伸缩缝、混凝土浇筑）11、混凝土砌石体单元工程质量评定表（QZDY-11）12、水泥砂浆砌石体单元工程质量评定表（QZDY-12）13、干

8、砌石体单元工程质量评定表（QZDY-13）14、水泥砂浆勾缝单元工程质量评定表（QZDY-14）15、水工隧洞回填灌浆单元工程质量评定表（QZDY-15）16、高压喷射灌浆（三重管）单元工程质量评定表（QZDY-16） （附:造孔记录、制浆施工记录、灌浆施工记录、统计汇总表）17、锚喷支护单元工程质量评定表（QZDY-17）（含二项工序：锚杆、钢筋网；喷射混凝土）锚杆支护单元工程质量评定表（QZDY-17.1）喷射混凝土支护单元工程质量评定表（QZDY-17.2）18、蘑菇石砌筑单元工程质量评定表（QZDY-18）19、石质面板安装单元工程质量评定表（QZDY-19）20、混凝土防渗墙单元工程

9、质量评定表（QZDY-20）（DYF-1 防渗墙造孔质量检查记录表、DYF-2单孔基岩顶面鉴定表、DYF-3终孔验收合格证、DYF-4清孔验收合格证、DYF-5导管下设和开浇情况记录表、DYF-6 混凝土浇筑孔内混凝土顶面深度测量记录表、DYF-7 混凝土浇筑导管拆卸记录表、DYF-8 槽孔混凝土浇筑指示图）21、套井粘土防渗墙单元工程质量评定表（QZDY-21）（套井回填情况汇总表（套表1）、套井造孔施工记录（套表2）、套井回填施工记录（套表3）、密度试验记录表（环刀法）（套表4）、含水率试验记录表（烘干法）（套表5）、变水头渗透试验记录表（套表6）22、护坡垫层单元工程质量评定表（QZDY

10、-22）23、反滤工程单元工程质量评定表（QZDY-23）24、混凝土预制块护坡单元工程质量评定表（QZDY-24）25、混凝土预制框格（螺母块）护坡单元工程质量评定表（QZDY-25）26、MV 型水力自控翻板门安装质量评定表（QZDY-26）27、河道疏浚单元工程质量评定表（QZDY-27）28、涵管安装单元工程质量评定表（QZDY-28）29、橡胶坝坝袋安装单元工程质量评定表（QZDY-29）30、水泥砂浆抹面单元工程质量评定表（QZDY-30）31、土坝坝体灌浆单元工程质量评定表（QZDY-31）（附：坝体灌浆钻孔记录表(一)、坝体灌浆记录表(二)、坝体灌浆汇总表(三)、坝体灌浆汇总表

11、(四)）32、砌石体水泥灌浆单元工程质量评定表（QZDY-32）33、防渗面板伸缩缝处理单元工程质量评定表（QZDY-33）34、坝坡整修单元工程质量评定表（QZDY-34）35、混凝土预制彩砖、路缘石砌筑单元工程质量评定表（QZDY-35）36、沉井单元工程质量评定表（QZDY-36）（沉井制作工序质量评定表QZDY-36.1、沉井下沉工序质量评定表QZDY-36.2、沉井封底及井内填充工序质量评定表QZDY-36.3、沉井制作模板工序检查记录表QZDY-36.1附1、沉井制作钢筋工序检查记录表QZDY-36.1附2）37、道路水泥稳定粒料基层单元工程质量评定表（QZDY-37）38、道路石

12、灰稳定粒料基层单元工程质量评定表（QZDY-38）39、道路沥青混凝土面层单元工程质量评定表（QZDY-39）40、道路水泥混凝土面层单元工程质量评定表（QZDY-40）41、钢桥钢板梁制作单元工程质量评定表（QZDY-41）42、钢桥钢梁防护单元工程质量评定表（QZDY-42）43、钢桥钢梁安装单元工程质量评定表（QZDY-43）44、道路级配碎（砾）石基层和底基层单元工程质量评定表（QZDY-44）45、模袋混凝土单元工程质量评定表（QZDY-45）46、赛柏斯涂层单元工程质量评定表（QZDY-46）47、堤脚防护（水下抛石）单元工程质量评定表（QZDY-47）48、泥结石路面单元工程质量

13、评定表（QZDY-48）49、给水管管沟及井室单元工程质量评定表（QZDY-49）50、给水管管道安装单元工程质量评定表（QZDY-50）（四）中间产品质量评定表式1、砂料质量评定表（QZCP-1）2、粗骨料质量评定表（QZCP-2）3、石料质量评定表（QZCP-3）4、混凝土（砂浆）施工日记（QZCP-4）5、混凝土级配校正通知单（QZCP-5）6、混凝土制模试验及抗压强度原始记录（QZCP-6）7、混凝土浇捣抗压强度月统计表（QZCP-7）（五）其他表式（仅供参考）1、单位工程开工申请表（QZCK-1）2、分部工程开工申请表（QZCK-2）3、验收申请报告（QZCK-3）4、水利水电工程施

14、工日记（QZCK-4）（一）验收表式测 量 复 核 记 录 QZYS1工 程 名 称施 工 单 位复 核 部 位日 期施测人签字复核人签字测量复核情况示意图备 注注：用于记录有关控制坐标及与测量点关系的计算复核及其主要平面位置、设计与实际高程测量成果及其主要断面（基础面应以平面方格高程图标注高程情况，突变点、坑洞应另作表明）。主体工程基础验收证书QZYS2单位工程名称部 位纵 横 座 标（桩 号）建 基 面高 程设计：实测：开挖施工情况施工单位： 填写人：工程地质鉴定鉴定单位： 填写人：验收意见填写人：验收小组成员单 位 签 名验收日期年 月 日注：施工单位自检合格后，由项目法人（监理单位）组

15、织，召集设计、地质等部门代表验收，质监列席参加。隐 蔽 工 程 验 收 合 格 证工程名称： 施工单位： QZYS3 工程部位起迄桩号高 程设计：实测：隐蔽内容验收日期： 年 月 日施工单位自检情况和意见：自检人：项目法人（监理单位）验收意见：项目法人（监理单位）：检查人：简图说明：施工单位技术负责人： 会签：套井开挖隐蔽工程验收合格证单位工程名称开孔、终孔日期施工单位名称验收日期验收内容简 图排号孔号孔口高程设计深度实际深度孔 径搭接处厚度孔 斜 度入岩深度岩样描述自检意见（确认入岩深度、孔径及搭接厚度，简述清孔、孔壁夹层及渗漏、塌孔等情况）：自检人： 年 月 日验收意见（对自检的评价，确认

16、造孔满足回填要求）：监理单位：检查人： 年 月 日会签单位业主单位设计单位签名QZYS-4 高喷灌浆质量验收合格证 QZYS5孔 号：_孔 序：_序设计孔深：_m喷顶高程：_m孔 距：_m成墙面积：_m2喷底高程：_m喷射时间：_年_月_日_时_ 分至_日_时_ 分 施工单位：检查项目单位标准值实际施工检查情况检查项目单位标准值实际施工检查情况钻孔参数1孔位偏差cm喷射参数5浆 液压力MPa2孔斜率%流量L/min3终孔孔深m比重g/ cm34入岩深度m6压缩气压力MPa喷射参数1喷射长度m流量L/min2提升速度cm/min7高压水压力MPa3转动速度r/min流量L/min4旋摆角度( )

17、8回浆密度g/ cm3特殊情况处理施工单位自检意见：自检人： 技术负责人： 日期：项目法人（监理单位）验收意见：项目法人（监理单位）：检查人： 日期：注：每孔验收合格后作为单元工程质量评定依据。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级： 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清 单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力

18、试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。附录F QZYS-6注：施工单位自评合格、监理单位抽检后，由上述单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。联合验收单元工程质量等级签证表附录F QZYS-7单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级： 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：

19、 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日保留意见 （签名）备查资料清 单（1）原材料报验单 （2）工序验收单 （3）施工记录 （4）养护记录 （5）其他（ ） 联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理 注：单元工程联合验收时，设计单位宜派员参加参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。注：施工单位自评合格、监理单位抽检后，由上述单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。对缺乏现行单元工程评定表，且项目单一、技术要求明确的，采用本签证表。（三）单元工程质量评定表式水 利 水 电

20、工 程岩石地基开挖单元工程质量评定表表1.2 QZDY-1单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称检验日期 年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破2建基面无松动岩块，无爆破影响裂隙3断层及裂隙密集带按规定挖槽。槽深为宽度的11.5倍。规模较大时，按设计要求处理4多组切割的不稳定岩体按设计要求处理5岩溶洞穴按设计要求处理6软弱夹层厚度5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度7夹泥裂隙挖11.5倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理项次检 测 项 目设计值允 许 偏 差（cm）实测值或实测偏

21、差值（cm）123456789101无结构要求或无配筋坑槽长宽15m+50 -305坑(槽)底部标高+20 -106垂直或斜面平整度207有结构要求或有配筋坑槽长宽15m+40 011坑(槽)底部标高+20 012垂直或斜面平整度15检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意 见自 评质量等级项目法人(监理单位)复 核 意 见复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人核 定 人注：按验收区块划分单元工程，“”为超挖，“”为欠挖。水 利 水 电 工 程岩石地基清理

22、单元工程质量评定表表1.5-1 QZDY-2单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称检验日期 年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1建基面清理清洗洁净、无积水；无松动岩块，无积渣杂物；整修平整，无反坡2地表水和地下水已作妥善引排或封堵3断层及裂隙密集带按规定挖槽。槽深为宽度的11.5倍，规模较大时，按设计要求处理4多组切割的不稳定岩体按设计要求处理5岩溶洞穴按设计要求处理6软弱夹层厚度5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度7夹泥裂隙按11.5倍断层宽度，清除夹泥或按设计要求处理项次检 测 项 目设计值（cm）允许偏差（cm

23、）实测值或实测偏差值（cm）123456789101坑(槽)长+30 02坑(槽)宽+30 03边 坡不陡于设计边坡检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意 见自 评质量等级项目法人(监理单位)复 核 意 见复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人核 定 人注：按验收区块划分单元工程，“”为超挖，“”为欠挖。水 利 水 电 工 程岩石洞室开挖单元工程质量评定表表1.3 QZDY-3单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称检验日期 年 月 日单元

24、工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1开挖岩面无松动岩块，小块悬挂体2地质弱面处理符合设计要求3洞室轴线符合规范要求。SDJ212-83水工建筑物地下开挖工程施工技术规范项次检 测 项 目设计值允 许 偏 差（cm）实测值或实测偏差值（cm）123456789101无结构要求或无配筋底部标高+20 -102径向+20 -103侧墙+20 -104开挖面平整度155有结构要求或有配筋底部标高+20 06径向+20 07侧墙+20 08开挖面平整度10检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意 见自 评质量等级项目法人(监理单

25、位)复 核 意 见复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准。检测项目实测 点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人核 定 人注：按不同断面尺寸各作为一单元工程，“”为超挖，“”为欠挖。水 利 水 电 工 程软基和岸坡开挖单元工程质量评定表表1.4 QZDY-4单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称检验日期年 月 日单元工程名称、部位评定日期年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1地基清理和处理无树根、草皮、乱石，坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计2取样检验符合设计要求 g/cm33岸坡清理和处理无树根、草皮、乱石，有害裂隙及洞穴已处理

26、4岩石岸坡清理坡度符合设计要求5粘土，湿陷性黄土清理坡度符合设计要求6截水槽地基处理泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水7截水槽(墙)基岩面坡度符合设计要求项次检 测 项 目设计值允 许 偏 差（cm）实测值或实测偏差值（cm）123456789101无结构要求或无配筋坑槽长宽5m以内+20 -102510m+30 -2031015m+40 -30415m以上+50 -305坑(槽)底部标高+20 -106垂直或斜面平整度207有结构要求或有配筋坑槽长宽5m+40 011坑(槽)底部标高+20 012垂直或斜面平整度15检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意

27、见自 评质量等级项目法人(监理单位)复 核 意 见复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评 定 人核 定 人注：按验收区块划分单元工程，“”为超挖，“”为欠挖。水 利 水 电 工 程堤基清理单元工程质量评定表表7.1、B.0.1 QZDY-5单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称检验日期 年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1基面清理树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除。水井、泉眼、地道、洞穴等已按设计要求处

28、理2堤基清除及处理粉土、细砂、淤泥、腐植土、泥炭全部清理；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体等已按设计要求处理3堤基平整压实表面无显著凹凸，无松土，无弹簧土。项次检 测 项 目允 许 偏 差设计值实测值或实测偏差值（cm）123456789101堤基清理范围 堤基清理边界超过设计基面边线0.5m2堤基表面压实不小于设计值检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施 工 单 位 自 评 意 见自 评质量等级项目法人(监理单位)复 核 意 见复 核质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。施工单位名 称项目法人(监理单位)名 称评定人核定人注：按验收区（段）划分单元工程。水 利 水 电 工 程岩石地基固结灌浆单元工程质量评定表表1.9 QZDY-6单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称检验日期 年 月 日单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检 查 项 目规定值或允许偏差各 孔 检 测123456789101钻孔孔序应符合设计要求（二序）2孔位应符合设计要求（允许偏差10cm）3孔深不得小于设计孔深（ m）4灌浆灌浆分段和段长应符合设计要求（见附页）5钻孔冲洗孔内无岩粉、杂质6灌前进行压水试验的孔数和压水试验孔数不少于总孔数的5 %，压水试验应符合设计要求7灌浆压力应符合设计要求（ MPa）