社区人群心血管疾病综合防治指南解读——冠心病篇ppt课件.pptx

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1、社区人群心血管疾病综合防治指南解读 冠心病篇,SACN.CLO.17.03.1064,我国冠心病的流行现状,冠心病社区转院指征及处理,Contents,目录,冠心病的社区管理,01,02,03,中国心血管病报告2015,心血管危险因素高发,中国居民健康现状,中国心血管病报告2015,中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，每5个成人中有1人患心血管病,20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势,中国居民健康现状,中国心血管病报告2015,20042014年三种心脑血管病次均住院费用变化趋势（当年价格）,我国心脑血管病住院总费用和次均费用逐年上升2014年急

2、性心肌梗死的住院总费用为133.75亿元，相比2004年增长了32.02%次均住院费用急性心肌梗死为24706元，颅内出血为15929.7元，脑梗死为8841.4元,我国冠心病经济负担沉重,我国冠心病的流行现状,冠心病社区转院指征及处理,Contents,目录,冠心病的社区管理,01,02,03,2.Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H.,冠心病病理生理及其危害,3.De Luca G,et al.Circulation.2004;109:1223-1225.,STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%,1994-2001年

3、，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,冠心病救治：时间就是心肌，时间就是生命,4.中国医师协会急诊医师分会.中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404.,1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定2.询问病史，体格检查3.10min内完成第一份心电图4.进行肌钙蛋白或CK-MB检测（有条件可做）,初诊（或拟诊）为冠心病,尽快转诊,社区胸痛患者就诊处理,首次发生心绞痛ACS：不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI

4、）无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变首次就诊发现的陈旧性心肌梗死新近发生或恶化的心力衰竭需要调整治疗方案或定期专科随访需要进一步检查：平板运动试验、放射性核素成像、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影等,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,向上级医院转诊指征,应立即拨打急救电话联系转诊，及时传递院前信息 若无禁忌则应立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷负荷剂量300 mg或替格瑞洛180 mg，尽早开始口服阿托伐他汀2040 mg或瑞舒伐他汀1020 mg 严密监测生命体征,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,STEM

5、I转诊前处理,我国冠心病的流行现状,冠心病社区转院指征及处理,Contents,目录,冠心病的社区管理冠心病二级预防方案抗血小板治疗考核指标,01,02,03,防治对象及管理目标,防治对象：确诊患者临床症状典型但难以确诊患者管理目标控制危险因素，减少急性冠脉综合征（ACS）及心脏性 猝死的发生，改善和维持心功能，提高患者的治疗依从性,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,A,阿司匹林（Aspirin）抗心绞痛药物（Anti-angina drugs）血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗（ACEI

6、/ARB）,B,c,d,e,受体阻滞剂（Beta-blocker）抗心绞痛药物（Blood pressure）,降低胆固醇（Cholesterol）戒烟（Cigarettes）,防治糖尿病（Diabetes）控制饮食（Diet）,健康教育（Education）体育锻炼（Exercises）,治疗措施：冠心病二级预防方案ABCDE,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,阿司匹林（Aspirin）具有抗血小板聚集作用，可减少冠状动脉内血栓形成,抗心绞痛药物（Anti-angina drugs）主要通过扩张血管、减慢心率，降低左室舒张末期容积而减少心肌耗氧量通过扩张冠状动

7、脉、促进侧支循环，开放和促进血液重新分布等增加心肌供氧通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢和抑制血小板聚集和血栓形成,ACEI/ARB可改善心脏功能，改善心脏重塑、变形，对合并高血压、心功能不全者更有帮助,冠心病二级预防方案A,冠心病二级预防方案B,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,受体阻滞剂（Beta-blocker）目前已证实，若无禁忌的心肌梗死后患者使用受体阻滞剂，可降低相对死亡率24%，改善心功能，减少猝死的发生,血压控制（BP Control）血压控制在140/90 mm Hg以下，可减少冠心病急性事件，且可减少高血压并发症，如卒中、肾功能损害及眼

8、底病变等,冠心病二级预防方案C,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,降低胆固醇（Cholesterol）应通过饮食控制和坚持服用调脂类药物如他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等）将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至1.8mmol/L以下或降幅50%，且达标后不应停药或盲目减少剂量,戒烟（Cigarettes）确诊冠心病患者必须戒烟,血脂异常的社区管理,为什么冠心病患者需要重视颈部血管超声？,6.Baber U,et al.J Am Coll Cardiol.2015;65(11):1065-74.,2015,颈动脉斑块负荷第1，2，3分位

9、分别为颈动脉斑块面积4.3-169.4mm2，169.5-536.1mm2，536.2-6962.7mm2*主要心血管事件终点包括心血管死亡、自发性心梗或缺血性卒中#次要心血管事件终点包括全因死亡、自发性心梗、缺血性卒中、不稳定型心绞痛或冠脉介入治疗,BioImage研究：前瞻性队列研究，纳入5808名无症状成人，所有患者均评估冠脉钙化和三维颈动脉超声检查，中位随访2.7年，结果显示颈动脉斑块越大心脑血管事件发生率越高。,累积发病率（%）,分析时间（年）,分析时间（年）,累积发病率（%）,颈动脉斑块负荷引起的主要心血管事件*,P0.0001,颈动脉斑块负荷引起的次要心血管事件#,P0.0001

10、,颈动脉斑块与心脑血管事件风险密切相关,日本一项针对冠心病与颈动脉粥样硬化关系的研究纳入1405例经冠状动脉造影诊断为冠心病的患者，结果显示58的患者伴发颈动脉狭窄（CAS），其中12.8伴发中度CAS，4.6伴发重度CAS，颈动脉狭窄程度与冠脉病变程度呈显著相关性（r=0.255，P0.001）。,7.Steinvil A,et al.J Am Coll Cardiol.2011;57(7):779-783.,冠心病患者伴颈动脉狭窄达58%,8.冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识.中国循环杂志.2016,31(12):1150-1155.,病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶有症状发作，如

11、狭窄病变程度不重，可临床随访观察并强化药物治疗，36个月复查1次颈动脉血管重建术后应在1、3、6个月以及此后每年进行双功能超声检查每次随访都应强调健康的生活方式和心血管危险因素全面控制,冠心病伴颈动脉狭窄随访注意,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,防治糖尿病（Diabetes）合并糖尿病患者需严格控制血糖并使其达标，强调糖尿病饮食管理,控制饮食（Diet）冠心病患者应远离高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，提倡清淡饮食,糖尿病的社区管理,冠心病二级预防方案D,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,健康教育（Education）指导

12、冠心病患者掌握有关心绞痛、心肌梗死等急性冠状动脉事件的急救知识、健康的生活方式、规范药物治疗、定期门诊随访,体育锻炼（Exercises）运动要适当，运动时脉搏次数应控制在每分钟次数170-年龄，如果出现胸痛、气短、疲劳，应立即停止建议每周运动3-5次，每次30-60分钟。切忌运动前不宜吃得太饱，饭后不能马上运动,冠心病二级预防方案E,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,稳定性冠心病的社区管理,我国冠心病的流行现状,冠心病社区转院指征及处理,Contents,目录,冠心病的社区管理冠心病二级预防方案抗血小板治疗考核指标,01,02,03,冠心病患者全程、规范化抗血

13、小板治疗不可或缺,9,Mehran R,et al.Lancet.2013;382(9906):1714-22.,阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月是ACS规范化抗血小板治疗方案之一12个月内计划外停用双联抗血小板药物治疗显著增加ACS患者临床风险,10.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2016;44(5):382-400.11.Levine GN,et al.Circulation.2016;134:e123-155.,2016中国PCI指南所有NSTE-ACS和STEMIE患者在小剂量阿司匹林基础上联用1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月，除非

14、存在禁忌证（如出血风险较高）（I，A）,2016ACC/AHA双抗治疗建议指南接受PCI治疗的患者，在阿司匹林基础上联用P2Y12抑制剂治疗至少12个月（I，A）,指南推荐：ACS患者均应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗,12.Chen ZM,et al.Lancet,2005;366:1607-21.,RRR=7%,P=0.03,RRR=9%,P=0.002,28天随访时死亡风险,28天死亡、再梗、脑卒中风险,COMMIT-CCS2研究纳入45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷75 mg/d组或阿司匹林+安慰剂组。结果显示，与阿司匹林单药相比，双抗治

15、疗显著降低28天的死亡、再梗、卒中复合风险9%(9.2%vs.10.1%，P=0.002)，同时显著降低死亡风险7%(7.5%vs.8.1%，P=0.03)，且两组任何大出血发生率无显著差异(0.58%vs.0.55%,P=0.59)。,氯吡格雷联合阿司匹林显著降低中国STE-ACS患者28天的死亡、再梗、卒中复合风险9%，且不增加出血风险,13.Yusuf S,et al.Circulation 2003;107:966-972.14.Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.15.Fox AA,et al.Circulation.2004:11

16、0:1202-1208.,RRR=20%,RR=0.80,RRR=34%,P=0.003,非血运重建1年心血管死亡/MI/卒中风险,24小时心血管死亡/MI/卒中或严重缺血风险,CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照研究，共纳入12562例NSTE-ACS患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林单药治疗312个月，主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点，主要安全性终点为大出血。随机化24小时后发现，双抗治疗相比单抗可显著降低心血管死亡、MI、卒中和严重缺血风险达34%。非血运重建亚组分析显示，双联抗血小板治疗1年显著降低主要疗效终点（RR:0.80(0.6

17、9-0.92)）。,氯吡格雷联合阿司匹林显著降低NSTE-ACS患者早期和长期缺血事件风险，且不增加危及生命的出血风险,16.波立维(氯吡格雷硫酸氢盐的多晶型物)专利号ZL99807458.617.波立维产品说明书18.国产同类产品说明书19.Gomez Y,Adams E,Hoogmartens J.J Pharm Biomed Anal.2004;34(2):341-8,晶型 II-正交晶型立体构象理化稳定性更高的结构,晶型-单斜晶型理化稳定性较差,原研氯吡格雷独有专利晶型-正交晶型，更稳定，更可靠,20.Kovacic JC,et al.J Cardiovasc Pharmacol Th

18、er.2014;19(2):201-8.,P=0.05,仿制药30天内急性、亚急性ST风险增高,2.2倍,美国一项前瞻性心脏介入登记研究，比较了1054例PCI患者应用氯吡格雷仿制药与14332例PCI患者应用原研氯吡格雷后30内急性、亚急性支架血栓发生情况，结果显示相比原研氯吡格雷，使用氯吡格雷仿制药30天内急性、亚急性ST风险增高2.2倍。,与仿制药相比，PCI患者接受原研氯吡格雷治疗后支架内血栓形成风险更低,与仿制药相比，原研氯吡格雷产品，杂质更少，安全性更好,19.Gomez Y,et al.J Pharm Biomed Anal.2004;34(2):341-8.,比利时鲁汶大学的科

19、研人员检测了市场现存的18种氯吡格雷仿制药，并与原研氯吡格雷做了杂质的比较，结果显示原研氯吡格雷3个月时杂质含量符合标准，国产仿制药3个月时杂质含量超标。,允许的杂质限度,*氯吡格雷主要杂质：R-异构体无抗血小板活性人体耐受性差,原研氯吡格雷与国产氯吡格雷相比，不良反应更少，安全性更佳,21.王禹 等.中国急救医学.2006;26(7):512-514.,P0.05,国内一项针对原研氯吡格雷和国产氯吡格雷应用于急性心肌梗死急诊介入治疗患者安全性的研究，纳入68例患者随机分为两组，结果显示原研氯吡格雷不良反应更少，安全性更好。,我国冠心病的流行现状,冠心病社区转院指征及处理,Contents,目录,冠心病的社区管理冠心病二级预防方案抗血小板治疗考核指标,01,02,03,冠心病社区管理考核指标,5.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志,2017.,*冠心病患者同时服用抗血小板聚集药物、他汀类药物、ACEI及受体阻滞剂,Thanks！,