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1、2016年11月,电力安全事故应急处置和调查处理,交流内容,一、应急处置和调查处理的法规制度二、应急处置及调查处理的案例分享三、几点感想和体会,(一)电力生产事故调查历史沿革,一、应急处置和调查处理的法规制度,2004,2011,规章,法规,(一)电力生产事故调查历史沿革,标准,一、应急处置和调查处理的法规制度,2004年之前,电力行业的事故调查主要是行业内部的调查统计和考核,依据的是行业内部的标准规程。,(一)电力生产事故调查历史沿革,规章,一、应急处置和调查处理的法规制度,2002年,安全生产法颁布实施。第73条规定,事故调查和处理具体办法由国务院制定。其时,因国务院法规尚未出台,电监会于
2、2004年颁布了电力生产事故调查暂行规定。,(一)电力生产事故调查历史沿革,法规,一、应急处置和调查处理的法规制度,2002年,安全生产法颁布实施。第73条规定,事故调查和处理具体办法由国务院制定。其时,因国务院法规尚未出台,电监会于2004年颁布了电力生产事故调查暂行规定。,(一)电力生产事故调查历史沿革,一、应急处置和调查处理的法规制度,伴随着电力行业政企分开的管理体制改革及监管制度升级完善,电力生产事故调查处理的依据从家规、行规变成了国法。事故追责也有内部考核升级为依法问责。,(二)为什么要制定电力安全事故应急处置和调查处理条例?,一、应急处置和调查处理的法规制度,1.生产安全事故报告和
3、调查处理条例(493号令)不适用于电网事故的调查处理。,电网事故后果不同于其他生产安全事故,对社会造成的影响较大,用人员伤亡和直接经济损失的数量难以衡量其危害后果。电网事故具有超越行政区域的特点,难以遵循行政属地的原则组织开展事故调查处理。,(二)为什么要制定电力安全事故应急处置和调查处理条例?,一、应急处置和调查处理的法规制度,2.原电监会电力生产事故调查暂行规定也与上位法不符,不能适用形势要求,暂行规定中有关人身伤亡事故及经济损失的规定与493号令不符。暂行规定中有关系统安全事故(电网事故或电力安全事故)的分级门槛太低,将造成电力企业面临很大的法律风险。,(二)为什么要制定电力安全事故应急
4、处置和调查处理条例?,一、应急处置和调查处理的法规制度,3.国家对电力应急处置工作高度重视,电力安全事故的社会影响大,应急处置涉及环节多,超出单个电力企业的应急范畴,属于系统应急或社会应急。电力安全事故应急处置比常规生产安全事故的要求高,除了保人身安全之外,还要求快速恢复供电,不能停产。,(三)两个条例的关系?,一、应急处置和调查处理的法规制度,1.事故分类,生产安全事故:生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故。(493号令)电力安全事故:电力生产或者电网运行过程中发生的影响电力系统安全稳定运行或者影响电力(热力)正常供应的事故。(599号令)电力事故:电力生产(含电力建设施工
5、)中发生的电力人身伤亡事故、电力安全事故、发电设备或输变电设备损坏造成直接经济损失的事故。(关于做好电力安全信息报送工作的通知办安全201174号),(三)两个条例的关系?,一、应急处置和调查处理的法规制度,1.适用范围,(三)两个条例的关系?,一、应急处置和调查处理的法规制度,2.事故伴生,特大,重大,较大,一般,特大,重大,较大,一般,电力安全事故,人身伤亡事故,电力设备事故,电力安全事故与设备事故伴生,适用599人身事故与设备事故伴生,适用493电力安全事故与人身事故伴生,看人身事故等级。人身事故等级为重特大,适用493;其他适用599.,(四)事故报告的要求,一、应急处置和调查处理的法
6、规制度,电力事故现场,企业负责人,事发地能源监管机构,国家能源局,国务院,上级调度机构,当地安监及相关部门,安监总局及相关部门,省级及以上电网企业,安委会成员电力企业,减供负荷用户停电,减供负荷用户停电,特别重大重大事故,特别重大重大事故,电力安全事故,1.报告流程,(四)事故报告的要求,一、应急处置和调查处理的法规制度,2.报告原则(1)双报告原则。不管是何种电力事故,既要向所在地地方政府部门报告,也要向能源局派出监管机构报告。(2)快报事实、慎报原因。首发原因应包含在事故事实内。(3)依法报告。报告事故是法律强制性规定,是生产经营单位的法定职责。报告事故不等于对事故的发生负责。不报告事故将
7、被追责。,(五)事故级别,一、应急处置和调查处理的法规制度,1.人身及设备事故,(五)事故级别,一、应急处置和调查处理的法规制度,事故及其级别的判据是其后果的严重程度。发电机组故障如果没有产生影响系统及用户的后果,不构成事故。,2.电力安全事故,(五)事故级别,一、应急处置和调查处理的法规制度,3.电力安全事件,(1)负荷损失及停电户数达到一般电力安全事故的60%。(2)两回同停(500千伏同一断面)(3)误动拒动(省调安控及330千伏以上主保护、断路器)(4)百万电厂及330以上变电站全停(5)直流双极闭锁或多回路单极闭锁(400千伏以上)(6)特级或一级重要电力用户全停(7)发电厂减出力(
8、故障-120万,500万-200万,风电-20万)(8)水电站故障(水库失效,淹厂漫坝,下游堤岸垮塌)(9)火电灰坝溃决,泄漏污染;(10)供热中断12小时(200MW以上,2机停运),(五)事故级别,一、应急处置和调查处理的法规制度,减供负荷及用户停电类事故的责任单位并不简单对应电网企业。发电企业很有可能是责任主体。,!,发电机组是电力系统运行调整的关键设备,对系统安全稳定运行至关重要。引发系统稳定问题大都是并网机组运行问题。,!,(六)应急处置,一、应急处置和调查处理的法规制度,总体要求:,1.给予运行值班人员紧急处置授权 当事故危及人身和设备安全时,发电厂、变电站的运行值班人员按照相关预
9、案、规程和管理规定,可以及时采取措施停运发电机组和输变电设备,保证人身和设备安全。,及时开展应急处置 尽快恢复电力供应,(六)应急处置,一、应急处置和调查处理的法规制度,总体要求:,2.给予调度机构紧急处置授权 电力调度机构可以发布开启或者关停发电机组、调整发电机组有功和无功负荷、调整电网运行方式、调整供电调度计划等电力调度命令,发电企业、电力用户应当执行。故可能导致破坏电力系统稳定和电网大面积停电的,电力调度机构有权决定采取拉限负荷、解列电网、解列发电机组等必要措施。,及时开展应急处置 尽快恢复电力供应,(六)应急处置,一、应急处置和调查处理的法规制度,总体要求:,3.对重要用户应急供电作出
10、规范 事故造成重要电力用户供电中断的,重要电力用户应当迅速启动自备应急电源;启动自备应急电源无效的,电网企业应当提供包含技术指导、人员支持、提供电力设施设备等形式的必要的支援。,及时开展应急处置 尽快恢复电力供应,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,1.调查组织,(1)政府调查:电力事故由政府部门按职责分工组织调查。(2)委托调查:未影响其他单位的一般事故可以委托电力企业调查。前提:事故级别为一般事故,事故没有影响到其他单位,事故发生单位单一明确,事故发生单位具备事故调查能力(3)电力安全事件由电力企业组织调查。能源监管机构督查督办。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规
11、制度,2.现场保护和证据保全,事故发生后,有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及工作日志、工作票、操作票等相关材料,及时保存故障录波图、电力调度数据、发电机组运行数据和输变电设备运行数据等相关资料,并在事故调查组成立后将相关材料、资料移交事故调查组。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,3.调查必须成立调查组,外部事故调查组由电力监管机构、有关地方人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门派人组成;当有关人员涉嫌失职、渎职或者涉嫌犯罪的,应当邀请监察机关、公安机关、人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家协助调查,聘请的专家应当具备责任心强、技术水平
12、高和事故调查经验丰富等基本条件。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,3.调查必须成立调查组,电力企业受委托开展事故调查,事故调查组人员可由本单位相关人员组成。必要时,可邀请相关政府部门人员和专家参与事故调查。事故调查组组长人选需报经委托事故调查的电力监管机构同意。电力企业自行开展电力安全事件调查,也必须要成立调查组。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,4.事故调查报告书,(1)事故发生单位概况和事故发生经过;(2)事故造成的直接经济损失和事故对电网运行、电力(热力)正常供应的影响情况;(3)事故发生的原因和事故性质;(4)事故应急处置和恢复电力生产、电网运行情况
13、;(5)事故责任认定和对事故责任单位、责任人的处理建议;(6)事故防范和整改措施。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,4.事故追责,事故追责具有法律强制性。这同以往电力系统的事故调查处理的相关规定、规程和办法相比,有着本质的不同。事故追责是依法依规追责。企业因执行上级单位规定、规程、标准等而发生事故后果或安全生产违规的,不能成为免责依据。,!,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,4.事故追责,(1)对事发企业处罚2种情景,事后违法(100万元-500万元):事故报告违规;伪造破坏现场;转移资金财产;销毁证据资料;拒绝配合调查。事前违法(10万-500万):根据事故
14、的等级及企业应负的责任确定罚款金额。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,4.事故追责,(2)对事发企业负责人处罚4种情景,事后轻度违法(40%-80%年收入):不立即组织事故抢救的;迟报或者漏报事故的;在事故调查处理期间擅离职守的。事后严重违法(60%-100%年收入+行政处分+治安处罚+刑责):谎报瞒报事故;伪造破坏现场;转移资金财产;销毁证据资料;拒绝接受调查;作伪证或指使作伪证;事故发生后逃匿。事前违法(40%-80%年收入):根据事故的等级及企业负责人应负的责任确定罚款金额和其他处罚。追加处罚(职业资格否决):受到撤职处分或者刑事处罚的,5年内,不得担任任何生产经营单位
15、主要负责人。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,4.事故追责,(3)对事发企业直接主管人员及其他负责人处罚的情景,事后严重违法(60%-100%年收入+行政处分+治安处罚+刑责):谎报瞒报事故;伪造破坏现场;转移资金财产;销毁证据资料;拒绝接受调查;作伪证或指使作伪证;事故发生后逃匿。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度,4.事故追责,(4)对监管机构、地方政府及部门人员的追责情景,事后违法(行政处分+刑责):不立即组织事故抢救的;迟报、漏报或者瞒报、谎报事故的;阻碍、干涉事故调查工作的;作伪证或者指使他人作伪证。,(七)事故调查,一、应急处置和调查处理的法规制度
16、,4.事故追责,(5)对参与事故调查人员的追责情景,事故调查违法(行政处分+刑责):对事故调查工作不负责任,致使事故调查工作有重大疏漏的;包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。,二、应急处置及调查处理的典型案例分享(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故(二)2013年上海电网“6.5”停电事件(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7”坍塌事故(五)2015年 佛子岭水电站“3.7”全站停电事件,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,一期建设2台106万千瓦的俄罗斯
17、AES-91型压水堆核电机组。1999年10月20日开工建设1号机组07年5月17日商运2号机组于7年8月16日商运,电厂概况,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,8月26日(奥运保电期间),田湾核电站1号机组主变B相发生起火事故,停机停堆。8月27日,按江苏省政府要求,南京电监办会同省政府有关部门赴现场调查了解事故情况。我局接报后也赶赴现场。8月28日,国家电监会安全监管局杨昆局长、华东电监局丘智健局长率有关人员赶赴现场。9月1日,我局成立“8.26”事故调查组。9月16日,完成了事故调查报告。,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变
18、起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,变压器烧损前后外观,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,事故造成了1号机组变压器B相烧毁,高压侧出线SF6套管、低压侧封闭母线、中性点接地母线、500kV避雷器和接地刀闸、本体上和桥架内19根电缆烧损,事故直接损失总计1918万元人民币(达到当时的重大设备事故标准)事故造成田湾核电站1号机组(1060MW)停机停堆35天。,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,1.事件记录(1)保护动作记录 17时32分43秒978毫秒,1号机组发变组第一套
19、分相差动保护动作,发变组跳闸;17时32分44秒148毫秒,主变B相瓦斯保护动作;17时32分44秒173毫秒,汽轮发电机保护动作停机17时32分45秒639毫秒,四段厂用电母线电压低于5.04kV触发反应堆停堆保护动作停堆,厂用电切换。,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,1.事件记录(2)应急处置记录17时33分50秒,值长接到号机组主变B相火警报告;17时34分,启动消防二级干预队;17时36分,厂内消防队到达现场灭火;17时44分宣布进入应急待命状态;17时55分地方武警消防队抵达现场灭火;18时20分主变B相明火被扑灭。18时27
20、分,终止应急待命状态(累计43分钟)。22时45分,1号反应堆建立停堆硼浓度。,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,检查现场并查阅运行和应急处置记录查阅继电保护动作记录查阅并解析故障录波图解体故障设备查阅相关历史资料、约谈相关人员,了解事故发生及处置基本情况掌握事故的基本逻辑进一步分析事故过程,判断原因查找首发故障点,验证事故判断对事故判断提供佐证,2.事故调查分析,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,2.事故调查分析,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调
21、查处理的典型案例分享,3.暴露出的问题,(1)乌克兰扎布罗日变压器厂生产的本批次ODC-417000/500-N1型变压器在线滤油器设计存在缺陷,致使滤油器内的硅胶进入了变压器器身。同时,变压器内部的制造质量存在瑕疵,绝缘强度下降,引起了匝间短路。,在线滤油器,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,3.暴露出的问题,(2)发变组保护设计未能迅速隔离故障点,致使发电机持续向变压器输入故障电流,受损加重。,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,3.暴露出的问题,(3)变压器自动灭火喷淋装置的控制
22、电缆在故障过程中受损,不能自动启动,延误了灭火时间。(4)1号机组主变A相在2005年发生匝间故障后,对B、C相进行了检查和清理,但限于现场条件,虽经努力,采取了多种措施,但对设备固有缺陷的风险预想和应对措施还不够完善。(5)电站厂用电设计存在缺陷。厂用电切换过程电压跌落,造成核电站紧急停堆。(6)变压器等重要部门没有按照视频监控装置,不利于及时发现设备异常,不利于事故调查分析。(7)场内故障录波器GPS定时系统不统一不准确,给事故调查分析造成困难。,(一)2008年田湾核电站“8.26”主变起火事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,2009年10月31日上午,田湾核电站1号机组再次发生
23、停机停堆事件。事件的原因是1号机组主变A相重瓦斯保护动作,与8.26事件的原因基本一致,但是由于重瓦斯保护动作迅速,及时隔离了故障电流,主变没有爆炸起火。但是由于电厂备用220千伏厂用线路检修,造成了全厂外部供电电源全部失去,核电站紧急停堆,启动核安全应急待命近14小时。田湾核电站主变05年、08年、09年总计发生3次类似故障,证明设备隐患不彻底排除,必然会爆发严重危机。,(二)2013年上海电网“6.5”停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,6月5日20:37晚高峰时期,上海中心城区突发停电,故障停电持续约1小时。核心城区停电计12404户,其中非居民用户971户。地铁静安寺站全站
24、停电,地铁2号线停运。南京西路繁华商圈停电。50多起电梯困人警情。普陀人民医院停电。交通受影响。,1.事件概况,(二)2013年上海电网“6.5”停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,20:45开始事故巡线,确定事件由电缆接头故障引发;21:09故障点隔离完毕;21:12实施转移供电操作;21:46全部停电用户供电电源恢复。处置过程中,上海市委、市政府和国家能源局密切跟踪督查。华东局和上海市经信委现场督促协调。社会媒体全程跟踪关注。,2.应急处置,(二)2013年上海电网“6.5”停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,事件发生后,华东局要求上海电力公司组织开展事件调查。事件
25、调查过程中,华东局全程对调查工作进行跟踪督办。事件调查后,华东局对上海电力公司领导班子进行了集体约谈。,3.事件调查,(二)2013年上海电网“6.5”停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,500千伏地下电缆接头绝缘击穿爆炸,造成静安站500千伏1号主变失电。由于静安站220千伏系统分裂运行,500千伏1号主变失电导致其串供的220千伏4号主变失电。由于静安变另一台220千伏5号主变陪停检修。4号主变失电后,由静安4、5号主变供电的下级110千伏变电站失去电源。下级调度批准地铁110千伏静安变电站另一路供电线路检修停役,造成了地铁失电。,4.事件原因,(二)2013年上海电网“6.5
26、”停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,500千伏地下电缆接头施工工艺执行不到位,存在电位差和放电隐患(日常监测手段不成熟,不能及时发现)。静安站主接线存在结构性隐患。因为采用500千伏长距离电缆供电且未安装电抗器补偿,造成了高电压,使得变电站220千伏系统不能合环运行,长期处于串供状态。电网风险分析管控不到位。在静安变另一台220千伏主变陪停检修状态下,没有及时发现多级串供的风险并及时在低压供电侧采取措施。上下级调度没有有效沟通,在静安变风险窗口期安排地铁线路检修。配供电侧电网薄弱,存在串供、假双回的情况,没有形成手拉手连接。,4.暴露问题,(二)2013年上海电网“6.5”停电事
27、件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,电网结构性隐患长期存在,必然爆发事故事件风险。风险管控必须要扎实深入,形成体系。事故事件是多重因素叠加造成的,事故会连锁揭示并集中暴露出企业安全管理的方方面面的问题。,4.教训,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,2013年12月4日14时25分49秒 3号机组运行中发生跳闸。2013年12月4日15时36分28秒,运行中的1、2号机组同时发生跳闸,全厂对外停电。3台机组及公用系统所有监控器“红屏”,失去监控功能。2013年12月5日4时14分 1号机组并网;2013年12月5日5时19分 2
28、号机组并网;2013年12月5日6时45分 3号机组并网。,1.事件概况,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,3台F级(400MW)燃机故障全停,构成了电力安全事件。发生在迎峰度冬期间需要燃机顶峰发电时刻。首次发生全厂监控“红屏”、所有机组状态失去控制的情况。燃机在失监失控状态下停机,情况十分危急凶险。,2.事件特点,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,14:25 3号机组跳闸,进行破坏真空、停轴封等相关停机操作,并分析查找跳闸原因15:36 3台机组及公用系统所有监视画面里
29、“红屏”,1、2号机组跳闸运行人员也奔赴就地,采取一切手段维持发电机密封油系统、汽轮机轴封、真空系统的停用及燃机和汽轮机的盘车投入。热控人员断开3号机组通信交换机电源,1、2号机组“红屏”消失,电动盘车投入。3号机组无法自动盘车,被迫采用手动盘车和闷缸措施。恢复3号机组网络交换器电源,再次出现“全厂红屏”。南京西门子(SPPA)系统工程师赶到现场指导分析处置,12月5日2:55全厂网络恢复。,3.应急处置情况,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,事故发生当晚,我局就派人赶赴现场。机组恢复后,我局正式要求电厂按照“电力安全事件”有关规定
30、组织开展事件调查。鉴于事件特殊性,及时向国家能源局报告12月27日,华能燃机向我局提交了事件调查报告书。认为是3号机组光电转换器网络接头松动产生大量错误代码引发网络阻塞,造成了电厂网络通信瘫痪中断。对于电厂首份报告,我局不予认可,要求其进一步调查。电厂提交了第2份调查报告,但基本结论没有改变。1月9日,国家能源局电力安全监管司介入了该事件的现场分析和督查。,4.事件调查情况,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,最终的调查结果推翻了电厂的调查结论。调查表明,这是一起由于电厂网络通信网络故障引发、电厂分析和应急处置不当造成的严重安全事件。
31、电厂有关人员在事故调查分析中故意隐瞒了处置错误的环节,被事件调查分析一一还原。情节恶劣,教训深刻。,4.事件调查情况,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,4.事件原因分析,网桥,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,4.事件原因分析,3号机组跳闸7P交换机工作不正常,影响网络通讯。凝汽器水位出现“为零”的假信号,机组跳闸,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,4.事件原因分析,1、2号跳闸原因原7P交换机设置为冗余管理器
32、,其内部rm开关应打开,形成C型链路。电厂更换了7P交换机后未进行RM设置,rm处于闭合,形成了O型环路。交换机端口未与AP光电转换器等设备地址绑定,组态变化时未及时设置,当无人接受时重复广播,环路内形成广播风暴。,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,4.事件原因分析,1、2号机组跳闸3号机组环路广播风暴经过网桥,传递给公用系统,并经公用系统传播给1、2号机组全厂网络系统通信全部阻塞,所有检测控制信号失去,监控器“红屏”。机组因为通信主线故障跳闸。,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型
33、案例分享,5.事件暴露出的问题,电厂网络系统存在结构性缺陷。3台机组和公用系统通过网桥连接成一个链路,中间没有有效的隔离措施,造成了网络风暴等问题的连锁扩散。电厂技术人员对网络通信技术掌握不足,不清楚网络结构及交换机的功能设置,造成在更换备品时形成环路。电厂及时人员对网络通信及控制设备的维护管理不到位,没有及时发现接头松动、交换机故障等报警情况,没有进行端口地址绑定,没有及时清理组态,造成了通信中错误代码多发。应急处置的预案措施不完善。,(三)2013年华能上海燃机电厂“12.4”全厂停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,6.事件教训和体会,网络信息安全是可能引发严重的事故后果。如果
34、出现网络攻击,电厂的控制系统是可能全面瘫痪的。所有的事件都是有多重原因造成。单一的设备故障不应该导致如此严重的后果。所有事件的原因都是可追溯、可分析、可重复的。隐瞒真相是很困难的。,(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7”坍塌事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,11月7日11时,安徽平圩电厂三期工程铁路厂前站及铁路线施工现场,中铁十三局在进行卸煤线上部结构混凝土浇筑作业时,混凝土模板及脚手架支撑发生坍塌。事故共造成了7人死亡,7人受伤。,1.事故概况,(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7”坍塌事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,企业立即组织调动安徽第二电力建设公司的6
35、台套大型机械和近60名人员投入事故救援。淮南市政府启动应急响应,市长组织相关部门和救援队伍赶赴现场并指挥救援。处于坍塌体上部8人被及时救出送医,其中1人已死亡。6人被埋压在钢筋、混凝土和脚手架交织的坍塌体内部,救援难度大。13小时后,所有被埋压人员全部搜获挖出,均确认全部死亡。,2.事故应急处置,(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7”坍塌事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,11月7日当天,淮南市公安局对中铁十三局集团有限公司现场负责人、淮南市浩恺建筑劳务有限公司有关人员和监理公司有关人员进行了拘留,查封了相关单位的资料。11月10日,安徽省政府委托安徽省安监局成立了事故调查组11
36、月11日至15日赴淮南开展现场调查。调查组由安徽省安监局、华东能源监管局、公安局、监察局、国资委、省总工会、淮南市安监局组成2015年4月24日形成调查报告,3.事故调查,(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7”坍塌事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,11月7日当天,淮南市公安局对中铁十三局集团有限公司现场负责人、淮南市浩恺建筑劳务有限公司有关人员和监理公司有关人员进行了拘留,查封了相关单位的资料。11月10日,安徽省政府委托安徽省安监局成立了事故调查组11月11日至15日赴淮南开展现场调查。调查组由安徽省安监局、华东能源监管局、公安局、监察局、国资委、省总工会、淮南市安监局组成2
37、015年4月24日形成调查报告,3.事故调查,(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7”坍塌事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,直接原因:模板支撑体系存在重大安全隐患,混凝土浇筑过程立杆出现局部失稳和扣件破坏,进而导致整个支撑系统失稳迅速垮塌。间接原因:(1)模板支撑系统未验收、混凝土浇筑令审批程序未走完情况下,冒险浇筑混凝土;(2)监理不到位。监理员在既未现场监督也未验收情况下在混凝土浇筑令上签字;浇筑时不在现场。项目监理部总监长期不在岗,(3)工程管理单位对工程标段资质复核不严,对劳务人员资格核查不严,对危险作业管控不严。,3.事故原因,(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7
38、”坍塌事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,追究刑事责任4人:劳务有限公司实际负责人及施工现场负责人,中铁十三局集团园林环境工程有限公司项目部负责人,华铁工程咨询有限责任公司土建监理员政纪处分11人:主要是施工单位8人,工程管理单位3人。行政处罚5人:业主单位1人,现场施工分包单位2人,监理单位2人。行政处罚单位5家:劳务、施工、2家监理、工程管理,4.事故追责,(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7”坍塌事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,工程发包及资质审查不严格:(1)该标段由中铁十三局集团有限公司中标承包,实际在现场设置项目部的是中铁十三局集团下属的园林环境工程有限公司
39、。(2)园林环境工程有限公司以劳务分包形式将现场施工委托给淮南市浩恺建筑劳务有限公司。该公司不具备相应的资质。(3)三期工程监理由广东天安工程监理有限公司总体负责。但广东天安不具备铁路工程监理资质,故委托给华铁工程咨询有限公司进行现场监理。重大危险作业风险管理不到位:编制职业健康安全环境管理制度汇编未将模板工程及支撑体系纳入危险作业管理范畴;部署开展“六打六治”打非治违专项行动走过场。,5.事故暴露出的问题,(四)2014年平圩电厂三期工程“11.7”坍塌事故,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,制定形同虚设,施工作业现场管控缺位:(1)在模板支撑体系未验收、混凝土浇筑令流程未走完的情况下,
40、现场已经开始浇注作业。(2)浇注施工过程中,项目部负责人不到现场,监理员不在现场,施工现场负责人离开现场,现场放任无资质的作业人员冒险作业,处于失控失监状态。(3)技术及安全交底培训不到位。在支撑体系发生问题的情况下,没有第一时间组织撤离,而是冒险抢修支撑。造成了大量人员被埋压。,5.事故暴露出的问题,(五)2015年 佛子岭水电站“3.7”全站停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,3月7日晚20:56,值班人员发觉机组声音突然异常,控制室照明忽闪失电。值班人员发现6.3kV母线#8开关柜失火;110kV开关站二声爆炸,#2主变顶部着火。#7机组灭磁柜着火全站停电。#8开关柜主要着火
41、点于22:00扑灭,#2主变燃烧至凌晨5:45自然熄灭。,1.事件概况,(五)2015年 佛子岭水电站“3.7”全站停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,(1)一个设备故障,电站厂用电及保护电源先全部失去,而后全站对外停电。(2)一个设备故障,造成电站内不同部位的3处起火。(3)处置过程中,部分机组失去控制无法停机,情况危急。,2.事件特点,(五)2015年 佛子岭水电站“3.7”全站停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,(1)在厂用电失去、直流系统失电情况下,手动停机:#2、#6、#7机组及时手动停机。#3、#4、#5机组因为厂房内浓烟大人无法进入,无法停机。最终采用手动
42、关闭上游闸阀和机组碟阀停机。(2)组织灭火,避免火势蔓延。(3)紧急拉临时电源恢复部分厂用电,抽排厂房集水井渗漏水,避免水淹厂房。,3.应急处置,(五)2015年 佛子岭水电站“3.7”全站停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,(1)6.3千伏#8开关绝缘老化击穿短路。(2)直流系统容量衰减,加上6.3千伏母线保护配置不当,过流保护拒动,开关持续承受故障电流发生爆炸。(3)#8开关故障造成6.3千伏母线电压下降,交流厂用电失去。(4)#8开关爆炸起火波及相邻的直流系统(木板隔离),直流短路失去。电站所有开关拒动。(5)电站110千伏出线对侧变电站保护动作,水电站脱网运行。(6)厂用电
43、及直流失去,导致机组无法停机,只能现场拍停。(7)厂房充满浓烟,人员无法进入,3台机组无法停机。(8)在电厂全黑的情况下,脱网的机组持续运行向故障点输送电流,造成变压器冲击爆炸起火及其他设备故障。,4.事故原因,(五)2015年 佛子岭水电站“3.7”全站停电事件,二、应急处置及调查处理的典型案例分享,事故暴露出电站在安全管理、技术管理、设备管理和应急管理方面的18项问题。这些问题长期积累、持续存在,最终必然引发严重的事件,教训惨痛深刻。在很多小型电厂或自备电厂,这些问题都不同程度存在,安全生产基础十分薄弱。2013年上海高桥石化电厂9月13日、9月19日连续发生2次全厂停电,一次是直流系统失
44、去引发全厂停电,一次是保护拒动误动引发,处置过程现象环生,危急机组安全停机和石化供电安全,后果严重。,5.事故暴露出的问题,三、几点感想和体会,(一)电力安全生产风险客观存在,必须居安思危。,(1)在一个集团或一个省、区域层面,基本上年年事故不断。(2)对一个电厂,在一个长周期事件内,基本上都发生过或大或小的事故。从未发生事故的单位屈指可数。,三、几点感想和体会,(二)事故调查主要目的是整改防范,原因分析是重中之重,(1)对安全管理人员而言,事故调查处理提供了一个暴露问题和整改问题的重要契机。(2)在落实“四不放过”原则时,最核心的就是“事故原因不清楚”不要放过。原因不清,其他“三落实”无法实
45、现。(3)事故事件必有原因。严重事故必然是多因的。(4)事故原因肯定是可以查出来的。查不出原因是比事故本身更严重的问题。,三、几点感想和体会,(三)应急预案要以风险为导向,提升适用性和可操作性,(1)严重事故大都与应急处置不当或不及时有关。(2)事故事件对单位应急处置是实战检验,事后应该进行总结评估。(3)应急预案必须要简洁、适用并有具体的保障措施支撑。不要制定空预案。,三、几点感想和体会,(四)隐患排查治理不能流于形式,要真查真改。,(1)不会查。当前电厂人员配置缩减,技术能力不足,严重依赖厂家和外委队伍,没有能力排查隐患和解决问题。行业交流少,信息不畅通,不能从别人那儿吸取教训和借鉴经验,隐患排查缺乏针对性。(2)不敢查。不少企业问题很多,基层班组和技术人员不愿意暴露问题和解决问题,对设计缺陷、设备质量问题、管理问题等深层次的问题不查不改。(3)不愿查。对“小隐患”零容忍,对整改难度大、投入大的大隐患却心存侥幸,没有下定决心整改。,我们的目标是一致的:不发生事故,不启动应急但愿“十防十空”,结束语,谢谢!,知识回顾Knowledge Review,谢 谢!,放映结束 感谢各位的批评指导!,让我们共同进步,
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