生物制剂使用ppt课件.ppt

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1、,1,生物制剂使用,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,2,推荐使用生物制剂的级别,非常需要-使用bDMARD的人群 强烈推荐需要-使用bDMARD的人群 可以推荐不需要-使用bDMARD的人群 不推荐禁止-使用bDMARD人群禁用,2,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,3,需要使用bDMARD的疾病,3,L/O/G/O,类风湿关节炎生物制剂使用优势人群,4,生物制剂的使用指征（个人）,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,RA的bDMARD指征,5,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,6,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,7,1/9/2023,温医大

2、附一院-风湿免疫科,RA疾病活动性评估,8,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,RA不良预后指标,2010 ACRRA不良预后：早期见关节侵蚀高滴度RF、A-CCP高疾病活动度疾病进展迅速,9,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,ACR对RA治疗推荐存在的问题,符合上述bDMARD使用指征的患者：有些是非常需要有些可用可不用有些不符合bDMARD使用指征的患者也可以使用 早用bDMARD可能带来更大的益处,10,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,压痛和肿胀两个指标只计病变关节数量，不考虑其严重程度，肿胀（血管翳）与疾病的活动度更相关公式中的、和Ln（ESR）在临床上计

3、算很不方便，并且与DAS28-4计算值不呈线性关系对一个正常人，无关节压痛和肿胀，血沉在正常范围之内如20mm/h，计算其DAS28-4的值为2.1，正常人DAS的理想值应该是0病人总体评价（GH）受人为因素影响相当大，实际上病人也是根据关节的疼痛和肿胀来地评价,11,DAS28/SDAI/CDAI存在的问题,最重要指标：关节疼痛/压痛；CRP/ESR,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,不良预后指标存在的问题,不良预后：RA不良预后定义？：在没有关节骨侵蚀之前出现某些征象，预示在不远的将来会出现骨侵蚀功能障碍不良预后已见到关节侵蚀（骨侵蚀）不良预后（不需要预测）与不良预后有关，但往往

4、在数年后出现骨侵蚀（无应用价值）OK（重复）在没有看到X线骨侵蚀之前无法判断疾病进展迅速（不适合ERA）,2010 ACRRA不良预后：早期见关节侵蚀高滴度RF、A-CCP高疾病活动度疾病进展迅速,最重要的不良预后：MRI见到骨水肿、骨炎和明显的血管翳,12,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,非常需要使用bDMARD的人群,MRI：重度骨髓水肿+VSDAI 8分（水肿体积/总体积=3分）MRI/US：重度滑膜炎III级+VSDAI 8分传统治疗（2联DMARD+NSAID+GC）3个月后VSDAI 8分,13,MRI检查最需要治疗的关节=疼痛最严重、肿胀最明显的关节根据最需要治疗的部

5、位决定治疗方案,强烈推荐,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,RAMRIS-骨髓水肿,骨髓水肿评分：根据骨髓水肿体积的百分比给予0-3分0分：无骨髓水肿1分：1-33%骨髓水肿2分：34-66骨髓水肿3分：67-100%骨髓水肿第2-5掌骨头和指骨基底分别评分（最高24分腕部：腕骨、挠骨远端、尺骨远端、掌骨基底（最高45分）,14,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,15,RAMRIS-滑膜炎,15,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,16,超声滑膜血管翳分级,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,VSDAI=pain+CRP,VSDAI被评价的关节疼痛或压痛的V

6、AS评分（最高10分）外周血CRP正常上限（8 mg/L）的倍数如疼痛最严重的关节（腕）VAS=6分（0-10）CRP（8mg/L）=24mg/L（24/8=3）VSDAI=6+3=9,17,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,The timeline of RA:Opportunities for intervention,Therapeutic window of opportunity,3-6 month,诊断水平的提高使我们能够确定患者处于RA的那个阶段,18,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,19,bDMARD,传统治疗有效？,错过治疗时机？,19,VERA/ERA

7、是最佳的治疗时机/治疗窗口期,逆转病变,RA病变演变过程,Singh JA,J Rheumatol 2004;31:1281-5 Raza K,et al.Arthritis Res Ther 2005;7:R784-95Nell VP,Rheumatology(Oxford)2004;43:906-14 Finckh A,Arthritis Rheum 2006;55:864-72.,短于12 周的极早期RA 可能是免疫病理的特殊阶段12周前（滑膜炎）及12周后（骨髓水肿/骨侵蚀）治疗有不同的反应：有效抑制骨侵蚀，possibly complete switching off of dise

8、ase早期治疗较晚期治疗放射学进展可以减少 33%早期控制滑膜炎预后改善,“window of opportunity”may exist within the first 12 weeks of disease,可能仅有滑膜炎没有骨髓水肿VERA,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,21,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,类风湿关节炎的进展特点,早期治疗：症状体征消失，关节功能得到保护,22,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,类风湿关节炎的进展特点,延迟治疗：症状体征虽然能改善，但可能残留不可逆的关节损伤,23,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,例一：,

9、患者林某某，男，68岁，温州泰顺人多关节肿痛5个月查体：D-WR：S+、T+、AL+；D-shoulder：T+；L-MCP2-4：S+、T+、AL+；R-PIP3：S+、T+（=7）实验室检查：RF=631 IR/ml，A-CCP=1657 RU/ml，CRP=83.1 mg/L，ESR=48 mm/h影像学检查：右腕关节明显滑膜炎和骨髓水肿,24,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,25,25,T1WI,T2WI,ACR推荐：ERA+疾病高度活动（DAS28=5.2）+有不良预后可以使用bDMARD，也可以使用2-3联csDMARD（可以用也可以不用，强烈推荐初治即用bDMARD）

10、,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,例二：,患者陈某某，男，55岁多关节肿痛5年，症状加重4个月查体：D-WR：S+、T+、AL+；L-MCP2：S+、T+；L-PIP2-3：S+、T+；R-MCP4：S+、T+；R-elbow：S、T+；D-knee S+、T+、AL+（=9）实验室检查：RF=87 IR/ml，A-CCP=1857 RU/ml，CRP=55.2 mg/L，ESR=80 mm/h；关节液：有核细胞+，分叶核88%,26,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,27,27,ACR推荐：确诊RA+疾病高度活动（DAS28=5.4）MTX单用或联合csDMARD3月增

11、加或转换csDMARD3月bDMARD有些病变关节仍处在较早期强烈推荐初治即用bDMARD,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,需要使用bDMARD的人群,MRI/US关节滑膜炎级+VSDAI 8分MRI/US关节滑膜炎级+VSDAI 8分轻中度骨髓水肿（=1-2分）MRI见明显骨侵蚀+VSDAI 8分（MRI见骨侵蚀但X线没有见到骨侵蚀）ACR推荐bDMARD使用指征,28,可以推荐,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,治疗方案的选择,先使用csDMARD二联加糖皮质激素 3个月，如没有达标，则转换使用bDMARD可以直接/初治即使用bDMARD,29,炎症程度中等病程处于更

12、早期=VERA、ERA病变尚可逆转,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,快速达标的益处,早诊断早治疗：早诊断，早治疗，预防关节破坏，保持关节功能“RA治疗的目的在于控制病情，改善关节工功能和预后。应强调早期治疗”类风湿关节炎诊断及治疗指南,30,早期直接/初治即使用bDMARD=早期强化治疗快速达标、完全临床缓解防止关节结构破坏早期直接/初治即使用bDMARD，它带来的益处可能比csDMARD更好,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,31,依那西普联合MTX对早期RA疗效显著早期治疗达标率更高,Emery P,et al.Ann Rheum Dis2012;71:6989-99

13、2,VERA：非常早期类风湿关节炎，4个月；ERA：早期类风湿关节炎，4个月-2年入组患者：早期中重度RA患者治疗方案：依那西普50mg每周+MTX，治疗1年,COMET研究分析结果显示:依那西普+MTX治疗极早期RA，临床疗效更佳,依那西普+MTX,患者比例,P=0.014,P=0.004,31,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,32,益赛普 联合MTX足量6个月治疗早期RA显著抑制放射学进展,CREMERA研究待发表数据,RA：类风湿关节炎入组患者：伴预后不良因素的高活动度早期RA患者90例治疗方案：益赛普 25mg一周两次+MTX或以MTX为基础的DMARD联合治疗,中国CRE

14、MERA研究结果显示益赛普+MTX治疗6个月较传统治疗，更显著抑制早期RA患者的放射学进展,放射学评分变化值,骨侵蚀p=0.118,关节间隙狭窄p=0.039,总Sharp评分p=0.028,益赛普+MTXMTX联合其他DMARD,32,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,33,依那西普联合MTX足量52周治疗早期RA显著改善关节功能,P0.001,Kekow J,et al.Ann Rheum Dis.2010;69(1)222-5,33,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,Sjoerd M van der Kooij et al.Ann Rheum Dis 2007;66:

15、13561362,治疗方案：第一组为传统DMARDs序贯治疗，依次转换SSZ、LEF，仍无效者用TNF拮抗剂+MTX第二组为上阶梯治疗，对MTX初治失败患者，在MTX基础上加用SSZ、HCQ和糖皮质激素,DMARDs无效的RA患者的治疗选择,34,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,35,MTX治疗失败，序贯或联合传统DMARD不能抑制放射学进展,Sjoerd M van der Kooij et al.Ann Rheum Dis 2007;66:13561362,研究提示：MTX初治无效的患者转换其他传统DMARDs单药或联合的疗效也不好,35,1/9/2023,温医大附一院-风湿免

16、疫科,传统DMARDs无效患者益赛普+MTX足量治疗 持续获益,RA：类风湿关节炎入组患者：中重度长病程RA患者30例研究组方案：益赛普 25mg一周两次+MTX总治疗时间：12个月,达标患者百分比%,100806040200,中国ReABLE研究显示益赛普+MTX联合治疗1年期间临床疗效持续改善,12243652,益赛普治疗时间(周),吴庆军，张卓莉，李振彬,等.中华风湿病学杂志 2011;15：600-3,36,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,37,传统DMARDs无效患者，益赛普+MTX足量治疗6个月显著抑制放射学进展,RA：类风湿关节炎*放射学无进展：总Sharp评分（TS

17、S）相比基线的改变值0.5入组患者：中重度长病程RA患者；研究组方案：益赛普 25mg一周两次+MTX；总治疗时间：12个月,中国ReABLE研究显示接受益赛普+MTX联合治疗的70%患者在6个月内就有效抑制放射学进展*,放射学无进展患者(%),6个月,12个月,吴庆军，张卓莉，李振彬,等.中华风湿病学杂志 2011;15：600-3,37,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,38,需要使用bDMARD的人群,MRI/US关节滑膜炎级+VSDAI 8分MRI/US关节滑膜炎级+VSDAI 8分轻中度骨髓水肿（=1-2分）MRI见明显骨侵蚀+VSDAI 8分,38,可以推荐,上述情况：病

18、变相对较轻VERA/ERA早期使用bDMARD(早期强化治疗)快速达标、持续完全临床缓解、阻止关节结构破坏需要使用bDMARD,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,不需要使用bDMARD的人群,MRI/US关节滑膜炎级MRI/US关节滑膜炎级+VSDAI 8分MRI见轻度骨侵蚀+VSDAI 8分X线见骨侵蚀患者家庭经济条件不佳者,39,不推荐,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,40,禁止使用bDMARD的人群,有bDMARD禁忌症的患者：活动性结核、活动性肝炎、恶性肿瘤等不需要使用bDMARD的人群，同时患者家庭经济条件不佳者,40,禁用,L/O/G/O,脊柱关节炎生物制剂使

19、用的优势人群,41,生物制剂的使用指征（个人）,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,42,42,TNF-BA治疗SpA共识推荐更新,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,43,传统治疗失败：至少3种NSAIDs，如果病人耐受每种NSAID以最大剂量使用2周以上 在TNF-BA使用之前或同时，没有证据支持要强迫使用DMARDs 外周关节炎患者，应当考虑使用SSZ和/或MTX,疾病活动度（至少符合以下2条）BASDAI 4 CRP和/或ESR升高 骶髂关节和/或脊柱MRI检查发现有炎症损害,43,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,44,SpA生物制剂的使用指征,没有一个指南

20、把bDMARD当做SpA一线的治疗药物bDMARD使用的指征限制得非常严格,44,是否所有的SpA都要经传统药物治疗无效后才可选用bDMARD?,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,非常需要使用bDMARD的人群,明显的髋关节炎：明显疼痛，MRI见明显髋关节滑膜炎、骨髓水肿或骨侵蚀+CRP/ESR升高明显又广泛（3椎体）的脊柱骨髓水肿+CRP/ESR升高反复发作的严重的前葡萄膜炎严重的银屑病关节炎严重的炎症性肠病（克罗恩）关节炎 一线使用TNF-BA炎性腰背疼痛较剧烈、足量足疗程NSAID无明显疗效,45,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,46,患者：男，31岁下腰痛3年，双

21、侧髋部痛半年，左侧疼痛较剧烈，伴活动受限实验室检查：CRP=78 mg/L，ESR=58 mm/h,治疗方案选择：ASAS推荐：2种NSAID治疗4周+GC+SASP初治方案：TNF-BA+NSAID+GC+SASP,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,AS伴发的髋关节炎发病率高,Rheumatology 2010;49:7381,AS发生髋关节炎：24%-26%需髋关节置换术：5%,47,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,伴有髋关节炎严重影响功能,Bert Vander Cruyssen et.al.Rheumatology 2010;49:7381,48,1/9/2023

22、,温医大附一院-风湿免疫科,髋关节炎:预示AS预后严重,需要积极治疗,Amor B,et al.J Rheumatol 21:1883,1994,一项对病程超过10年的脊柱关节病病人的回顾性调查，在随诊的最初2年出现7项因素，预示AS病情严重,49,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,依那西普治疗12周显著降低髋关节病变AS患者的炎症水平,马丽,等.中华风湿病学杂志2009年11月第13卷第11期,50,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,益赛普治疗6个月显著持续改善髋关节病变AS患者髋关节功能,梁柳琴,等.中华风湿病学杂志2008年9月第12卷第9期,51,1/9/2023,

23、温医大附一院-风湿免疫科,52,52,AS治疗的时机？,AS病理进程的假想顺序,晚期阻断TNF抑制破骨细胞+刺激成骨细胞新骨形成（增加骨赘）？,早期/长期阻断TNF抑制炎症抑制骨质增生,有理由认为需要对AS患者进行早期诊断和早期有效干预即在软骨和骨破坏之前使用TNFi，可达到有效阻止疾病进展,炎症细胞浸润 破骨细胞骨炎/附着点炎/滑膜炎等,DKK-1；Wnt/-catenin；硬化素,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,髋关节疼痛，MRI见有关节腔积液，但无明显的滑膜炎、骨髓水肿或骨侵蚀+CRP/ESR升高其它外周关节明显肿痛，MRI见有明显的滑膜炎、骨髓水肿或骨侵蚀+CRP/ESR升

24、高MRI骶髂关节骨髓水肿+CRP/ESR升高腰背疼痛较剧烈、NSAID部份有效明显的附着点炎反复发作的前葡萄膜炎炎症性肠病（克罗恩病）关节炎,53,需要使用bDMARD的人群,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,脊柱脂肪沉积-Romanus spondyliitis 脊柱有骨桥形成：腰背疼痛，NSAID有效,54,不需要使用bDMARD的人群,L/O/G/O,其它风湿免疫病生物制剂使用的优势人群,55,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,56,可选用ETN治疗的疾病,银屑病克罗恩病白塞病肉芽肿疾病：肉芽肿性多血管炎自身炎症反应综合征痛风,56,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,小结：bDMARD的优势人群,RA患者：MRI：重度骨髓水肿+VSDAI 8分（水肿体积/总体积=3分）MRI/US：重度滑膜炎III级+VSDAI 8分传统治疗不能达标SpA患者：明显的髋关节炎：明显疼痛，MRI见明显髋关节滑膜炎、骨髓水肿或骨侵蚀明显又广泛的脊柱骨髓水肿炎性腰背疼痛较剧烈、NSAID无明显疗效,57,强烈推荐（不按照指南）,1/9/2023,温医大附一院-风湿免疫科,58,Well,can we leave the matter there,then?I think thats all there is to say at present.,