风湿病、痛风及骨科疾病常用药.docx
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1、风湿病、痛风及骨科疾病常用药7.1风湿病及其药物治疗77.1.1常见的风湿病及其药物治疗77.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗77.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗77.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗87.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗87.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗97.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗97.1.1.7干燥综合征及其药物治疗107.1.1.8系统性硬化症及其药物治疗107.1.1.9韦格纳肉芽肿及其药物治疗117.1.1.10风湿热及其药物治疗117.1.1.11骨性关节炎及其药物治疗127.1.2 风湿病用药127.1.2.1非甾体抗炎药12
2、7.1.2.2 糖皮质激素217.1.2.3 免疫抑制药237.1.2.4生物制剂317.1.2.5软骨保护剂357.2 痛风及其用药367.3骨科疾病及其用药397.3.1运动系统慢性损伤及其用药397.3.1.1腰肌劳损及其药物治疗407.3.1.2滑囊炎和肌腱炎及其药物治疗407.3.1.3肩关节周围炎及其药物治疗407.3.1.4髌骨软骨软化症及其药物治疗407.3.1.5胫骨结节骨软骨病及其药物治疗407.3.1.6周围神经卡压综合征及其药物治疗417.3.2骨病及其用药417.3.2.1颈椎退行性疾病及其药物治疗417.3.2.2腰椎退行性疾病及其药物治疗417.3.2.3骨、关节
3、疾病及其药物治疗427.3.2.3.1非化脓性关节炎及其药物治疗427.3.2.3.2感染性骨、关节炎及其药物治疗427.3.2.4骨质疏松及其药物治疗427.3.3 中枢性骨骼肌松弛剂及其他药物43本章包括下列常见疾病的药物治疗方案1关节痛2类风湿关节炎3强直性脊柱炎4银屑病关节炎5骨性关节炎6系统性红斑狼疮7皮肌炎和多肌炎8韦格纳肉芽肿9风湿热10痛风11运动系统慢性损伤12骨病427.1风湿病及其药物治疗风湿病(rheumatic diseases)包括因多种不同病因累及骨骼肌、关节的疾病,故又称肌骨骼系统病。这些疾病除有局部肌肉、关节的急、慢性疼痛或(和)相应的症状外,往往有累及其他多
4、个系统的症状。其病因有炎症、自身免疫、代谢或感染后反应异常等。它们的发病机制各异,以致各病的症状组合重叠但又各不相同。治疗风湿性疾病时,因对其病因不明或不能去除病因,因此治疗上常采取对症的及控制疾病进展的两类药物。前者主要针对关节痛或肿、腰或脊柱痛、高热等采取对症治疗;后者则诱导疾病进入缓解状态,并保持关节、器官、组织的功能。7.1.1常见的风湿病及其药物治疗7.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗关节痛(arthralgia)和关节炎(arthritis)时关节是最常累及的组织,受累后的症状为疼痛、有的伴有肿胀。关节痛是许多自身免疫性风湿病(又名结缔组织病)共有症状,也是一个致人不安的症状,
5、有必要探索其原发病而予以治疗,同时必需给予镇痛药对症治疗。在病因(如外伤)或原发病未能控制时亦应给以镇痛药治疗。7.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis RA)累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵,肿痛,功能障碍,部分病人伴有低热、乏力、血管炎等。本病应在早期就进行合理治疗,否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。1、用药目的和原则:(1)尽早应用抗风湿药以控制关节炎症,避免出现不可修复的骨破坏,防止关节畸形和功能障碍。诊断有困难的关节炎尽早转到有条件的医疗单位就诊。(2)常用于治疗RA的非生物性改变病情抗风湿药(
6、DMARDs)有:甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特(LEF)、柳氮磺吡啶(SSZ)、羟氯喹或氯喹(HCQ或CQ)、雷公藤多苷。生物性DMARDs有TNF拮抗剂、利妥昔单抗。(3)DMARDs的选择和用法是依据于病人的病程、病情活动度、影响预后的指标来决定。DMARDs可以联合或单独应用,宜尽早使用。并定期根据疾病活动度的变化来调整药物。(4)非甾体抗炎药(NSAIDs),糖皮质激素是控制关节肿痛症状为主。为对症或过渡期治疗的药物。(5)这三类抗风湿药物各有不良反应,尤其是长期服用者,故宜定期(1-3月)监测血象、肝肾功能等有关项目,以保证服药安全性。2、治疗类风湿关节炎药物有:(1)免疫抑制剂 亦
7、称疾病缓解抗风湿药,这类药物可以阻止RA的病情发展,但无根治作用。它们减轻RA的症状,有的有停止骨破坏的作用。(2)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID)用于减轻关节炎病人的关节痛、肿的症状,起效较快,改善其生活质量。但不能控制病情进展,故需与免疫抑制剂同时应用。(3)糖皮质激素抗炎力强,可迅速控制关节肿痛症状。在某些关节炎病人可能起DMARD样作用。应用不当时有较大不良反应。(4)TNF拮抗剂(tumor necrosis factor antagonist)是抑制TNF(致炎性细胞因子)的靶向生物制剂。它对炎性关节症状、炎症指标
8、的控制有较好作用。它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。然而它不根治RA。目前它被列为生物性DMARD类。 7.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症反应为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE特征性的皮肤黏膜损害是蝶形红斑,光敏感、脱发、盘状红斑和口鼻黏膜溃疡等。SLE常出现对称性多关节疼痛、肿胀,通常不引起骨质破坏。50%70%的SLE出现狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN),临床表现为蛋白尿,尿红细胞增多,晚期肾功能不全,它对预后影响大。此外,还有神经精神狼疮(ne
9、uropsychiatric lupus NPSLE) 或侵害呼吸系统、心脏、肠系膜等。一、治疗SLE用药目的和原则:(1) 早期诊断和早期治疗,避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物,选择时需权衡治疗的风险与效益之比,制定具体的治疗方案。(2) 轻型的SLE,虽有狼疮活动,而无明显内脏损害者,药物治疗包括:非甾体类抗炎药(NSAID)和抗疟药。抗疟药对减少病情的活动、减少激素的副作用方面效果肯定。据病情可加用糖皮质激素。必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。(3)重型SLE的治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段,诱导缓解目的在于迅速控制病情
10、,阻止或逆转内脏损害,力求疾病迅速缓解。根据病情选用日1mg/Kg剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺并用。病情好转后再调整药物。维持治疗的目的是保持疾病的稳定,防止复燃。维持期糖皮质激素量减为一日10mg,免疫抑制剂也可调整剂量和类别。(4)难治性狼疮可以选用B细胞清除生物制剂,利妥昔单抗(抗CD20抗体)治疗。7.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯脊柱和骶髂关节,临床上主要表现为炎性腰背痛或僵硬,部分患者可有外周关节炎、肌腱端炎、眼炎等表现。该病主要累及青壮年,疾病晚期出现脊柱强直、畸形和功能
11、受限。有明显的家族聚集倾向,与HLA-B27强相关。确切病因不清楚。AS的治疗包括教育、休息、适度的体能锻炼、非甾体类抗炎药和物理治疗。与RA相比,在改善病情药物中,目前只有柳氮磺吡啶被证实对有外周关节受累的AS患者有一定的疗效,对中轴脊柱病变则效果不明显。目前显示,肿瘤坏死因子拮抗剂对AS和其他脊柱关节病有效,然而它不具有改善AS骨韧带结构性病变的作用。用药目的和原则:(1)早期应用足量NSAID能够有效改善患者脊柱或外周关节疾病的疼痛和僵硬感,常用的NSAID包括传统的非选择和选择性COX-2抑制剂;(2)传统DMARDs疗效不肯定,且长期服用有不良作用。故不推荐使用。柳氮磺吡啶可能对AS
12、外周关节炎有一定疗效。(3)病情不能控制者,可应用生物制剂(TNF拮抗剂)治疗。(4)部分外周关节炎患者,可考虑关节腔内注射糖皮质激素。7.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA),银屑病中有约10% - 30%患者的关节可以受累。所受累的关节部位有远端指(趾)间关节、脊柱、骶髂关节等,其轻重不一;部分患者可出现难以控制的、甚至残毁型的关节炎,导致严重残疾。用药目的和原则:(1)NSAID改善银屑病关节炎的关节及脊柱症状。(2)DMARDs控制银屑病的关节炎和皮疹,阻止病情进展。包括甲氨蝶呤,来氟米特,两者可联合应用。(3)对常规DMAR
13、Ds疗效不佳的患者,可考虑应用生物制剂,TNF拮抗剂。(4)外周关节炎严重的患者,可考虑局部关节腔注射糖皮质激素治疗。不建议系统性用糖皮质激素治疗,因在停药引起严重复发。7.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗多发性肌炎(polymyositis)、皮肌炎(dematomyositis)均属非化脓性炎性肌病,有的尚伴有特征性皮肤改变的自身免疫病。它们都以对称性的近端肌无力,血清肌酶升高,肌电图出现肌源性损害(炎症和坏死) 为其临床特征。 常可累及肺脏。多发性肌炎指无皮肤损害的肌炎,伴有Gottron型皮疹的肌炎则称皮肌炎。用药目的和原则:(1)诊断明确后,尽早开始药物治疗。急性期以糖皮质激
14、素作为首选用药。对病情反复及重症患者应及时联合应用免疫抑制剂。(2)大剂量静脉注射免疫球蛋白静脉滴注或血浆置换对部分重症患者有改善效果,但不能替代糖皮质激素或免疫抑制剂。(3)合并恶性肿瘤患者在切除肿瘤后,肌炎症状可自然缓解。(4)监测药物不良反应,定期检查血常规、肝肾功能等指标,及时调整药物。7.1.1.7干燥综合征及其药物治疗干燥综合征(Sjogrens syndrome,)是主要累及外分泌腺体、亦可累及其他组织的系统性自身免疫病。异常的免疫反应造成了干燥综合征患者泪腺和唾液腺的破坏和功能异常,出现眼干、口干等症状。许多患者的异常免疫反应还累及血液、肝、肾、肺等重要脏器,造成血细胞减少、小
15、胆管炎、肾小管酸中毒、肺间质病变,病情严重者可危及生命。大约5%的患者可最终发展成为淋巴瘤。用药目的和原则:(1)对症治疗缓解口、眼干燥的症状。采用代替疗法,多用人工制成替代眼泪的滴眼药。保持口腔卫生。(2)针对泪腺和唾液腺功能下降可予以胆碱能受体激动剂,增强分泌外分泌腺的功能,刺激唾液和泪液分泌。(3)对本病造成的肾小管酸中毒应予补钾、纠正酸中毒治疗,病情严重者应予糖皮质激素和免疫抑制剂。(4)根据不同临床特点制定相应治疗方案,重要脏器如肺、血液、肝、神经受累时采用糖皮质激素及免疫抑制治疗。(5)羟氯喹可缓慢降低本病高球蛋白血症。也可改善唾涎腺、泪腺功能。7.1.1.8系统性硬化症及其药物治
16、疗系统性硬化症(systemic sclerosis)是以皮肤组织间质和血管纤维化为基本病理改变的自身免疫病。疾病早期出现皮肤肿胀性反应,随后出现显著的皮肤的肿胀、硬化(失去弹性),继以萎缩。组织间质的纤维化也发生在心、肺、肾、胃肠道等内脏器官,造成其功能障碍。系统性硬化病变的严重程度和进展速度变化较大,对治疗的反应一般较差,脏器受累者预后很差。用药目的和原则:(1)积极减少雷诺现象发作,采用保暖、血管扩张剂。控制肺动脉高压、肺间质纤维化等脏器损伤的进展。(2)根据不同临床特点制定相应的治疗方案。出现肾皮质危象要尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂降压,改善肾功能。对于继发的肺间质纤维化可使用糖皮质
17、激素和免疫抑制剂,可能控制部分患者病情进展。7.1.1.9韦格纳肉芽肿及其药物治疗韦格纳肉芽肿(Wegeners granulomatosis, WG)是以毛细血管、微小动静脉受累为主的系统性坏死性肉芽肿性血管炎。其典型临床特征为三联征,即上呼吸道、下呼吸道(肺)及肾脏病变。在不应用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者平均存活期为5个月,其82%的病人在1年内死亡;应用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗可明显地改善本病的预后。用药目的和原则:(1)其治疗又可分为诱导缓解、维持缓解以及控制复发。(2)基本治疗药物是糖皮质激素和静脉滴注环磷酰胺(3)只少数局限型的病人没有严重的内脏损害,可以仅使用小至中等剂量的
18、糖皮质激素和/或氨甲蝶呤。7.1.1.10风湿热及其药物治疗风湿热(rheumatic fever)是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种免疫性疾病,可累及关节、心脏、皮肤,神经系统、血管等。心肌炎的反复发作可导致风湿性心脏病。本病多见于青少年。前驱症状表现为发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等上呼吸道感染表现,26周后出现典型表现如游走性多发性大关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。治疗目的及原则:(1)消灭链球菌,去除病灶,并预防链球菌感染,以免风湿热的进展和复发。诊断后肌肉注射青霉素或口服青霉素或红霉素(对青霉素过敏者)10天。为预防链球菌感染则每4周肌肉注射苄星青霉素或口服磺胺嘧
19、啶或其他链球菌敏感的抗生素1周左右。(2)抗炎治疗:口服阿司匹林,一日3g6g,分3次服用;儿童一日50mg-100mg/kg,分次服用;疗程24周,以后递减。(3)活动性心肌炎需用糖皮质激素治疗。7.1.1.11骨性关节炎及其药物治疗骨性关节炎(osteoarthritis, OA)是最常见的关节病。好发于中年以后的慢性关节炎,其患病率随年龄增大而增加。多累及负重关节如膝,髋,颈、腰椎以及手的小关节。本病起病缓慢,症状逐渐加重,主要表现为关节痛、晨僵(短暂),肿胀,受累关节骨性肥大、骨擦音及功能障碍,急性发作时可出现关节腔积液,重症患者出现关节畸形。用药目的和原则:(1)非药物治疗与药物治疗
20、并重,前者包括减轻体重、物理治疗和增强关节和肌力的需氧锻炼等。(2)使用最小有效量的NSAID控制患者症状。外用止痛药及关节腔内注射糖皮质激素或透明质酸均是据病情选择的治疗方法。(3)软骨保护剂可降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性作用,既可抗炎止痛,又可保护关节软骨,延缓OA病情发展。现有氨基葡萄糖、双醋瑞因等。7.1.2 风湿病用药7.1.2.1非甾体抗炎药非甾体抗炎药是一大类化学结构式各异,但有共同的药理作用的药物。它们具有抗炎、对急性和慢性疼痛有良好的镇痛以及解热作用;临床应用广泛,特别是炎性关节病、软组织风湿的常用药。 阿司匹林因所需用的治疗剂量可引起较多不良反应,除风湿热外,已极少用于
21、关节痛(炎)。小剂量阿司匹林(一日300mg以下)有独特的抑制血小板聚集作用,用于心脑血管事件的预防(见第4章心血管系统疾病用药)。非甾体抗炎药应用时注意事项:(1)NSAIDs只起改善镇痛、抗炎症状的作用,并不治疗原发病,因此在用NSAID同时须治疗原发病。(2)NSAID最常见的不良反应为胃肠道的不良反应,严重者出现胃肠溃疡、出血、甚至穿孔。不同化学结构的NSAID胃肠严重不良反应有差异。选择性COX-2抑制剂的胃肠严重不良反应发生率低于传统(非选择性)NSAID。 (3)所有NSAID均可导致血压升高、钠潴留、水肿等。对服用者应进行相关检测。(4)所有NSAID在长期连续服用后都可能出现
22、发生率不高但严重的心血管栓塞事件与剂量及疗程呈正相关。(5)NSAID与小剂量阿司匹林(保护心脏)同服用会增加胃肠道出血,必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂(PPI)或米索前列醇,或选用对乙酰氨基酚。(6)布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用,因通过相互作用会降低阿司匹林的心脏保护作用。其他传统NSAID也可能有此现象。选择性NSAID不影响阿司匹林的抗凝作用。(7)不宜同时服用一种以上的NSAID,因会增加其不良反应。(8)结合病人具体情况选用NSAID,如年龄,并存病如心梗史、消化性溃疡史、出血史、高血压、肝肾功能、心血管病危险因子等。还要注意到即使同一NSAID,它对不同病人有不同疗效
23、反应和不良反应。选药要个体化。(9)任一NSAID均应服用最低有效剂量,因为低剂量的安全性高。布洛芬 Ibuprofen【适应证】缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状,治疗各种软组织风湿性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等,急性疼痛如手术后、创伤后、劳损后、原发性痛经、牙痛、头痛等,有解热作用。【注意事项】 (1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。(2)本品可能增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。(3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。(4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。(5)避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效。(6)
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