梁繁荣·面瘫系统评价与临床疗效分析ppt课件.ppt

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1、,针灸治疗Bells面瘫系统分析 及临床RCT研究 中国.成都中医药大学 梁繁荣 李瑛 2005、9、27,目 次,一、研究背景二、系统评价三、临床研究四、结语,一、研究背景 美国卫生研究院在一份总结报告中 指出,针灸难于进入现代主流医学的 原因是“尚缺乏高质量临床疗效的对 比资料，以及进一步的理论研究”。采用临床多中心大样本随机对照研究 临床疗效，为针灸提供一份高质量临 床疗效的对比资料。,贝尔麻痹（Bells palsy，BP）是 因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致 的周围性面瘫，又称特发性面神经麻 痹（Idiopathic facial nerve paralysis，IFNP），或面神经

2、炎。该病系临床常见病、多发病。,贝尔麻痹的病因病理尚未完全阐明。目前西医还没有特异性的有效疗法,西医治疗贝尔麻痹主要采用药物和手术：皮质激素治疗 抗病毒治疗 血管扩张治疗 维生素治疗 神经营养药治疗 手术治疗,针灸治疗本病历史悠久，方法众多：毫针刺法、灸法、电针 穴位注射、穴位敷帖、刺血 针刺结合中药、针刺结合TDP 针刺结合拔罐、针刺结合灸法 针刺结合敷帖、针刺结合穴注 针灸结合推拿、中西医结合等 这些方法已经广泛地应用于临床。,二、系统评价,根据国际Cochrane协作网工作手册 标准，制定检索策略，采用计算机 检索和手工检索相结合，从1949-200O年，在中国生物医学文献光盘 数据库(

3、ajMdisc)、中国Cochrane中 心临床对照试验资料库(CCTR)、中 文期刊网全文数据库、中文科技期 刊中医学文献索引等范围内，逐篇 查阅近50年来针灸治疗面瘫的每一 条文献。,近50年来，针灸治疗面瘫的相关文献共1021 篇，实际检出963篇，因年代久远，个别期刊 无法检索，漏检58篇，实际检出率94，32。按照循证医学的证据分级原则，检索到随机对 照试验(RCT)的文献83篇(占862)，检索到 临床对照试验(CCT)的文献63篇(占654)，检索到叙述性研究的文献675 篇(占7009)检索到专家评论的文献142篇(占1475)，关于针灸治疗面瘫最可靠的研究证据 系统评 价(S

4、R)的文献目前国内外均未检索到。,长期的临床实践和大量的文献报道普遍认为针 灸治疗面瘫有效。系统评价结果 纳入试验的研究质量不足以得出针灸有效的结 论，需要更多地开展高质量的临床研究。对建国以来针灸治疗面瘫的临床研究文献的 综合分析评价结果，就针灸治疗面瘫的现状而 言，需要更多地开展高质量的RCT研究。,因此，采用多中心大样本、分层随机、单盲对照试验来证实针灸治疗贝尔麻痹的临床疗效，对推动针灸学术发展，促进针灸国际化进程具有重要的现实意义。,三、临床研究 1、研究对象 受试对象的来源,从2001年9月至2003年7月止从以下单位 成都中医药大学附属医院 四川大学华西医学中心附一医院 绵阳市中医

5、院 四川省人民医院 病人签署患者知情同意书，同意参加本研 究后，符合纳入排除标准，按照随机分组 方法进行分组。,疾病诊断标准 Bells palsy疾病诊断标准（参照临床疾病诊疗依据治愈好转标准）症状：发病突然，病前多有面部受凉、吹风或外感史 体征：病侧面部表情肌瘫痪,定位诊断标准（参照神经病学）面神经管中，鼓索支与镫骨肌支之间受损 临床表现：面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎 腺分泌功能障碍。面神经管中，镫骨肌支和膝状神经节之间受 损临床表现：面肌麻痹，舌前2/3味觉丧失，涎腺分泌功能障碍，听觉过敏。,病变程度诊断标准 House-Brackmann 分级量表 面部残疾指数评分量表（Facia

6、l Disability Index，FDI，）神经电生理检查 面神经运动传导（MCV）面神经电图（ENOG）瞬目反射（BR）,纳入和排除标准 纳入标准：A、符合上述疾病诊断标准的 Bells palsy 者。B、一侧面肌麻痹者。C、年龄在1670岁者。D、病程在3个月以内者。,排除标准：A、病程超过3个月。B、周围性面瘫继发于其他疾病者，如感染性多发 性神经根炎（GUS）、腮腺炎或腮腺肿瘤、后 颅窝病变等。C、年龄在16岁以下，70岁以上者和妊娠期妇女。D、合并有心血管、脑血管、肝、肾、肺和造血系 统等严重原发性疾病者和精神病患者。,2.研究方法 多中心、大样本、分层随机、单盲对照试 验。盲

7、法采用单盲法，即临床研究者与结果评 价者分开。,样本量估计 样本含量估计，参考以往的研究结果，再根据样本含量估计计算公式，治疗组患者面神经功能的恢复比基础组提高30%，每组样本含量估计至少40例病人，分层后有12组，估计有480 例病人参加本试验（=0.05，=0.20）。,分组方法 随机化的方法采用随机数字表；随机分配方案的隐藏采用完全的分配方 案隐藏方法即按顺序编码、密封、不透 光的信封。,480例患者随机分为3组：对照组：西药基础治疗组（简称基础 组）治疗组：基础加针灸治疗组（简称基础 加针灸组）针灸治疗组（简称针灸组）,将病程和病情作为分层的两个因素进行分 层随机。用House-Bra

8、ckmann分级量表判断 面瘫病变程度的轻重。轻度面瘫：House-Brackmann量表-重度面瘫：House-Brackmann量表-急性期：面瘫发病7天之内 非急性期：面瘫发病7天之上,分层随机分配示意图如下：基础治疗组（1）House量表-级 基础加针灸治疗（2）针灸治疗组（3）病程在17天 基础治疗组（4）House量表-级 基础加针灸治疗（5）针灸治疗组（6）贝尔麻痹 基础治疗组（7）House量表-级 基础加针灸治疗（8）针灸治疗组（9）病程在890天 基础治疗组（10）House量表-级 基础加针灸治疗（11）针灸治疗组（12）,治疗方法基础治疗：以西药常规治疗为主 VitB1

9、、VitB12、强的松、地巴唑,针灸治疗根据对“建国以来针灸治疗面瘫临床研究文献 的方法学评价”的研究结果：地仓、颊车、合 谷、阳白、下关、翳风操作方法：毫针刺法、悬灸法,基础加针灸治疗：基础治疗和针灸治 疗合用。所有患者，均每日治疗一次，逢周末休 息两天，共治疗4周20次。,疗效观察指标 A、临床症状体征 B、House-Brackmann分级量表 C、FDI评分量表 D、面神经电生理检查（MCV,ENOG,BR）以上指标均在治疗前、后各检测一次，纳入统计分析。病人院外随访分别在治疗结束后3个月和6个月进行，测试House-Brackmann量表的分级和FDI的评分。,疗效评价 临床症状判定

10、标准 A、痊愈：面部症状和体征消失，面神经支配区 域内所有功能正常。B、显效：面部症状和体征大部分消失，面神经 支配区域内所有功能基本正常。C、有效：面部症状和体征有所改善，面神经支 配区域内所有功能有所改进。D、无效：症状和体征无明显改善或呈进行性加 重。,量表评定标准A、痊愈：House-Brackmann量表测试I级；FDI量 表测定：躯体功能评分20分，社会功能评分 10分。B、显效：House-Brackmann量表测试级；FDI量表 测定：躯体功能评分15分，社会功能评分 15分。C、有效：House-Brackmann量表测试级；FDI量表 测定：躯体功能评分10分，社会功能评分

11、20 分。D、无效：House-Brackmann量表测试级及以下；FDI量表测定：躯体功能评分20分。,面神经电生理检查（波幅损失 百分比）评定标准A、正 常：面神经损害50%B、轻度损害：面神经损害50%-69%C、中度损害：面神经损害70%-89%D、重度损害：面神经损害90%,病人院外随访分别在治疗结束后3个月和 6个月进行，测试House-Brackmann量表 的分级和FDI的总评分。研究结果进行盲法评价，由没有参加临 床方案设计和临床试验的单位国家 中药新药临床研究中心（成都，GCP中心）完成数据资料的统计分析。,质量控制 临床研究设计的质量控制非常重要，为了 保证研究结果的真实

12、性、可靠性，在研究 过程中必须对有关影响因素加以控制，尽 可能消除它们对工作的影响，才能保证得 出质量可靠的临床研究结果。本课题临床 研究设计从如下方面进行控制：,本课题成立了多中心研究协调小组，有 课题负责人担任协调小组组长，有专门 的协调管理员，负责各分中心的协调管 理。课题开始前召开了专门的临床协作 会，每月协调管理员检查各中心完成情 况，半年小结一次。,各中心所有临床研究人员具有较高的专业知识 和技能，试验过程中人员相对固定；试验前对 研究人员进行了专门培训，充分认识和掌握临 床试验的具体方法和各项检测的具体要求，对 客观指标按照方案规定的要求进行，对自觉症 状的描述客观，切勿诱导和提

13、示。各中心实验室检查按统一标准进行检测和操作。资料完成后即交给协调小组保管存放，临床试 验结束后，统一进行资料的统计分析。,明确纳入标准与排出标准，经过标准选择的 对象，其基本条件一致，经分组后，两组才 有较好的可比性。研究基线资料相对平衡，年龄、性别、病情、经济状况、文化程度等 情况要基本一致，才能保证基线资料的可比 性。,避免各种情况的偏倚（如选择性偏倚、衡量偏 倚、混杂偏倚等），本研究采用随机对照设计 方案，并将研究对象分层随机分配，这是防止 偏倚最有效的的方法。在资料分析阶段，分层 分析能有效控制偏倚；盲法衡量和判定结果能 有效避免观察者和观察对象发生偏倚。本试验 采用分层分析和单盲法

14、来防止偏倚的发生。,本研究采用多中心大样本随机对照试验，用统 计学方法，计算在预期的条件下，所要求的最 低样本大小的估计，尽可能地限制、错误 的可能性，从而减少机遇的影响。在设计阶段 为防止混杂因素干扰，严格限制研究对象，将 已知的有混杂因素的病人不纳入研究。在分析 阶段使用分层分析防止混杂因素的干扰。,为了获得较好的依从性，使最后总结分析的病 例数不少于进入试验的总例数的80%，采用以 下衡量依从性的方法：坚持自愿的原则，签定 患者知情同意书；从医疗质量、就诊环境、医 疗费用等方面改善和维持患者良好的依从性。,3、研究结果四个中心及三个组病例完成情况良好，研究有 统计学意义；四个中心病例分组

15、均衡，三个组 的基线状况良好，可比性强。四个中心疗效没 有差异，三个组的疗效有显著差异。基础治疗、基础加针灸治疗和针灸治疗贝尔麻 痹均有效，针灸治疗、基础加针灸治疗优于基 础治疗，其中针灸治疗最好。,17:15,性别、年龄、病程与分组情况分组 例数 男/女 年龄 病程基础组 161 82/79 39.59614.635 6.27312.761基础加针灸组 159 82/77 40.25214.857 6.66712.021 针灸组 160 85/75 40.50615.773 6.04411.444总数 480 249/231 40.11715.069 6.32712.067组间比较统计量 2

16、=0.163 F=0.155 F=0.108P值 0.922 0.856 0.897,17:15,病变程度、病程长短与分组情况分组 例数 病变程度 病程长短 轻度面瘫 重度面瘫 急性期 非急性期基础组 161 77 84 129 32 基础加针灸组 159 62 97 128 31 针灸组 160 67 93 133 27 组间比较统计量 2=0.842 2=0.637 2=3.415 2=0.118 P值 0.656 0.727 0.181 0.943,17:15,House-Brackmann分级量表与分组情况 House-Brackmann分级量表与分组情况 分组 例数 2 P 基础组

17、161 15 62 55 28 1 基础加针灸组 159 8 54 63 31 3 4.916 0.767 针灸组 160 12 55 63 27 3 总数 480 35 171 181 86 7,17:15,面部残疾指数FDIP、FDIS与分组情况分组 例数 躯体功能总分（FDIP）社会功能总分（FDIS）基础组 161 18.0753.006 13.6383.599基础加针灸组 159 17.5793.072 13.8873.623 针灸组 160 17.7633.175 13.5693.305总数 480 17.8063.086 13.6973.507组间比较统计量 F=1.056 F=

18、0.362 P值 0.349 0.697,17:15,从以上统计结果可以看出，四个中心完成情况良好，分组均衡。从480例纳入病例以及439例完成病例的基线分析来看，未完成病例没有影响各组基线的可比性分析，三个组的性别、年龄、病程、病情轻重、病程长短以及House-Brackmann分级量表和面部残疾指数（FDI）评分均没有差异。由此可见，三个组分组均衡，基线状况良好，可比性强（P0.05）。,治疗结果:四个中心疗效比较:,17:15,四个中心疗效没有差异(Kruskal-Wallis Test，P=0.074)；四个中心痊愈率、显效率、总有效率均没有差异（Kruskal-Wallis Test

19、，P=.090、P=.333、P=.488）。中心疗效没有差异说明各中心严格按照统一的研究方案执行，课题完成情况良好，研究结果真实可靠。,治疗后三组疗效结果比较,17:15,三个组的疗效有显著差异（Kruskal-Wallis Test，P=0.014）。三个组的总有效率没有显著差异（Kruskal-Wallis Test，P=0.108）。三个组的显效率、痊愈率有显著差异（Kruskal-Wallis Test，P=0.010、P=0.049）。,病变程度、病程长短与疗效的比较,17:15,治疗前后House-Brackmann量表分级、FDIP、FDIS评分比较,表17治疗前后House-

20、Brackmann分级比较分组 例数 House-Brackmann 分级前后差值 F P基础组 128 1.9063.99160 基础加针灸组 155 2.3097.85711 10.127.000针灸组 156 2.3590.89406 总数 439 2.2096.92987与基础组相比有极显著差异（P=.001）；与基础组相比有极显著差异（P=.000）。,17:15,治疗前后FDIP、FDIS评分比较 分组 例数 FDIP评分前后差值 FDIS评分前后差值 基础组 128 5.3673.119 4.5862.907 基础加针灸组 155 6.4582.996 4.4322.879 针灸

21、组 156 6.5583.175 4.1413.072 总数 439 6.1753.133 4.3742.956 前后比较统计量 F=6.194 F=.843 P值.002.431与基础组相比有极显著差异（P=.009）；与基础组相比有极显著差异（P=.005）。,四、结语 四个中心及三个组病例完成情况良好，研究有 统计学意义；结果表明，基础治疗、基础加针灸治疗和针灸 治疗贝尔麻痹均有效，针灸治疗、基础加针灸 治疗优于基础治疗，其中针灸治疗最好。,急性面瘫、轻度面瘫的疗效比非急性面瘫、重 度面瘫的疗效好。就轻度面瘫而言，无论急性还是非急性，西药 治疗、西药加针灸治疗或者单纯针灸治疗，三 种方法都可以采用；对于重度面瘫，若是急性期西药加针灸治疗和 单纯针灸治疗效果均比单纯西药治疗好，若是 非急性期则是针灸治疗的效果比西药治疗好，西药加针灸治疗不如单纯针灸治疗。,