急诊危重症的诊断与抢救策略课件.ppt

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1、急诊危重症的诊断与抢救策略,急诊危重症的诊断与抢救策略急诊危重症的诊断与抢救策略六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、发热、昏迷）五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰、肝衰、脑衰）三个危象和休克中毒抢救药物使用三大阅读技能（X线检查、CT检查、心电图）五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术、气管插管术、呼吸机使用）急诊诊断与抢救思维2,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；,急诊危重症的诊断与抢救策略急诊危重症的诊断与抢救策略急诊危重,六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、发热、昏迷）五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰、肝衰、脑衰）三个危象和休克中毒抢救药

2、物使用三大阅读技能（X线检查、CT检查、心电图）五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术、气管插管术、呼吸机使用）急诊诊断与抢救思维,2,六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、发热、昏迷）2,胸 痛,3,3,病例分析,男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻与干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6 ST段抬高0.1-0.2mv。问题：1、胸痛还需要询问什么病史？2、初步考虑何种疾病可能性大？3、还需要完善哪些检查？4、急诊需要做何处理？

3、,4,病例分析 男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既,胸痛鉴别诊断,胸痛,胸壁病变,胸腔脏器病变,腹部脏器疾病,皮肤与皮下组织急性炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤肋软骨炎,心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎急性胸膜炎自发性气胸肺梗死纵隔肿瘤食管疾患,脾下脓肿细菌性肝脓肿肝癌胆石症急性胰腺炎脾梗死,5,胸痛鉴别诊断胸痛胸壁病变胸腔脏器病变腹部脏器疾病皮肤与,胸痛询问要点,发病缓急疼痛性质和部位放射痛特点持续时间和病程诱发因素缓解因素危险因素既往史和伴随症状,6,胸痛询问要点发病缓急6,体格检查要点,生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫皮肤、黏膜：是否有发绀；

4、胸壁皮肤有无束带状皮疹颈部：气管是否居中胸部：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音心脏：心率、节律、杂音或病理性心音腹部：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何,7,体格检查要点生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼,辅助检查要点,常规血液学检查脉搏氧饱和度和动脉血气心肌损伤标志物心电图胸部X线怀疑主动脉夹层考虑胸部CTA；怀疑肺梗死考虑肺CTA；怀疑食管破裂行水溶性造影剂食管X线检查；超声心动图,8,辅助检查要点常规血液学检查8,恶性胸痛鉴别,急性冠脉综合征肺梗死主动脉夹层张力性气胸食管破裂,9,恶性胸痛鉴别急性冠脉综合征9,恶性胸痛特点,病因,心绞痛心肌梗死主动脉夹层肺栓

5、塞气胸食管破裂,胸痛特点,胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩手臂放射，持续315分钟，硝甘可缓解胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂放射，疼痛时间15分钟突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛持续性患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性，呼吸时加剧胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后,10,恶性胸痛特点病因心绞痛胸痛特点胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈,急性冠脉综合征,危险因素不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗特点症状-重要 出汗 sweating心肌酶学(注意时间点)+心电

6、图(注意动态改变)抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌注治疗,11,急性冠脉综合征危险因素11,肺栓塞,高危人群(栓子来源)：下肢静脉曲张DVT、恶性肿瘤、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症症状学：胸痛(40%)、呼吸困难(90%)、咯血(30%)、晕厥急性DVT症状与体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉曲张D-二聚体血气分析：低氧血症心电图：SQT，右束支传导阻滞、肺型P波心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张肺动脉CTA、双下肢动脉静脉彩超,12,肺栓塞高危人群(栓子来源)：下肢静脉曲张DVT、恶性肿瘤、妊,肺动脉充盈缺损,13,肺动脉充盈缺损13,APE危险分级,14,APE危险分级14,肺栓塞

7、抢救策略(欧洲心脏病学学会(ESC)2014指南),一般处理：吸氧、监护、血气分析、止痛呼吸、循环支持：溶栓治疗：1、对于非高危(中高危、中低危、低危)不推荐常规溶栓；2、窗口：发病或复发2周，症状出现48h内效果最佳；3、尿激酶：首次剂量4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60120万U/d，持续4872h，必要时持续57d,15,肺栓塞抢救策略(欧洲心脏病学学会(ESC)2014指南)一般,抗凝治疗：1、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素 口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓2、用法：普通肝素：首剂负荷量80U/kg(一般

8、30005000U)，继之7001000U/h或18U/kg/h维持(需要监测APTT，达1.52.0倍)；克赛1.0mg/kg，每12h一次；肝素与华法林重叠使用，直到INR达标(2.03.0)2天后再停用肝素3、一般至少需要3个月肺动脉血栓摘取术经静脉导管破碎和抽吸血栓下腔静脉滤器,仅用于溶栓失败或有溶栓绝对禁忌症的高危PE,16,抗凝治疗：仅用于溶栓失败或有16,主动脉夹层,有以下特点应注意主动脉夹层有高血压病史疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差同时出现神经系统、胸、腹多系统表现矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，但血压反而升高四肢

9、血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音X线胸片纵隔增宽，主动脉增粗,17,主动脉夹层有以下特点应注意主动脉夹层17,主动脉夹层,分型有DeBakey和Stanford两种：DeBakey分型：型：夹层的原发破口起源于升主动脉并向远端主动脉弓和降主动脉撕裂和延伸；型：夹层的原发破口起源于升主动脉，其撕裂和延伸局限于升主动脉内；型：夹层的原发破口起源于左侧锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端撕裂和延伸，可累与胸、腹主动脉，其中，a为夹层累及近端降主动脉，b夹层累及远端降主动脉和腹主动脉,18,主动脉夹层分型有DeBakey和Stanford两种：18,St

10、anford分型：是否累与升主动脉A型：累及升主动脉的夹层，相当于DeBakey分型型；B型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，相当于DeBakey型,19,Stanford分型：是否累与升主动脉19,主动脉夹层,确 诊主动脉CTA磁共振成像(无法行CTA)或心脏彩超,20,主动脉夹层确 诊20,21,21,22,22,23,23,24,24,主动脉夹层 抢救策略,一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症降血压：收缩压维持在100120mmHg控制心率：6080次/分腔内治疗：Standford B型-经皮植入主动脉覆膜支架腔内隔绝术(主动脉腔内修复术)外科手术治疗：指征：1、形成夹层动脉瘤，最

11、大直径65cm，有夹层分离症状 或破裂征兆；2、进展期的AD累与重要脏器 3、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流 4、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部 形成动脉且进展,25,主动脉夹层 抢救策略一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症25,张力性气胸,快速评价与稳定：症状：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识 不清、心动过速、血压下降、低氧血症紧急处理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒针头从患侧锁骨中线第2肋间刺入，气体快速溢出所发出的咝咝声可以证实该诊断；后胸腔闭式引流基本检查胸片,26,张力性气胸快速评价与稳定：26,食管破裂,病因：刀枪伤与食管、误吞异物破食管、食管镜检查误伤食管、剧烈呕吐

12、疼痛：颈段食管-颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑胸段食管胸骨后或上胸部剧烈疼痛、液气胸腹段食管-上腹部腹膜炎液气胸诊断性穿刺可吸收性造影剂做食道造影CT扫描,27,食管破裂病因：刀枪伤与食管、误吞异物破食管、食管镜检查误伤食,病例解析,男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻与干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6 ST段抬高0.1-0.4mv。问题：1、胸痛还需要询问什么病史？2、初步考虑何种疾病可能性大？主动脉夹层 3、还需要完善哪些检查？

13、主动脉CTA 4、急诊需要做何处理？降血压、心率、止痛、手术,28,病例解析 男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既,胸痛小结,胸痛问诊寻找危险因素鉴别诊断排除致死性胸痛阅读心电图致死性胸痛紧急处理策略,29,胸痛小结胸痛问诊29,腹 痛,30,腹 痛30,病例分析,女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？3、需要做哪

14、些检查确诊？,31,病例分析女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风,急性腹痛鉴别诊断,腹腔脏器病变,腹腔外器官和全身性病变,炎症穿孔阻塞或扭转破裂血管病变：肠系膜动脉栓塞；肠系膜静脉血栓形成脾梗死；肾梗死；腹主动脉瘤；主动脉夹层其他：急性胃扩张急性胃肠痉挛痛经,胸部病变：大叶性肺炎；胸膜炎带状疱疹；急性心包炎急性心肌梗死；心绞痛中毒与代谢性疾病：重金属（铅、铊）中毒糖尿病酮症酸中毒血卟啉病变态反应性疾病：腹型过敏性紫癜腹型风湿热急性溶血性疾病神经精神系统病变：腹型癫痫神经功能紊乱,32,急性腹痛鉴别诊断腹腔脏器病变腹腔外器官和全身性病变炎症胸部病,恶性腹痛鉴别,不典型急性心肌梗死

15、（下壁、右室）主动脉夹层脏器破裂休克腹腔脏器血管栓塞（肠系膜、肾、脾）,33,恶性腹痛鉴别不典型急性心肌梗死（下壁、右室）33,不典型急性心肌梗死（下壁、右室）,高危人群疼痛性状心电图,34,不典型急性心肌梗死（下壁、右室）高危人群34,脏器破裂休克,病因：脾破裂、肝破裂、异位妊娠破裂诊断性穿刺休克指数：脉搏/收缩压 0.5-正常=1-轻度休克(失血20-30%)12-重度休克(失血50%)休克紧急处理：一般处理：平卧位腿部提高30度、吸氧、静脉通路建立；容量复苏：晶体液、胶体液、输血抗休克药物：多巴胺、去甲肾上腺素,35,脏器破裂休克病因：脾破裂、肝破裂、异位妊娠破裂35,微注泵抢救药,3倍

16、体重50ml法（多巴胺、去甲肾上腺)举例说明 一个人60kg 那么 3乘以60等于180mg的多巴胺 NS加至50ml。为什么要这样？以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min 的多巴胺入量。以4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min 的多巴胺入量.以此类推多巴胺 2-5ug/kg/min 是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿多巴胺 5-10ug/kg/min 是兴奋1受体引起心率血压升高多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋a受体引起血压明显升高怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然,36,微注泵抢救药3倍体重50ml法（多巴胺、去甲肾上腺)36,休克复苏与预后评估指标,1、临床指标：神

17、志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加；2、氧输送与氧消耗：心输出量指数4.5L/min.m2；氧输送600ml/min.m2；氧消耗170ml/min.m2 3、混合静脉血氧饱和度(SvO2)70%4、血乳酸：4mmol/L预示患者预后不佳；以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，复苏第一全小时血乳酸浓度恢复正常极为关键5、碱缺失：缺失水平与创伤后第一个小时晶体和血液补充量有关。轻度-5-2mmol/L；中度-15-5mmol/L；7.3作为终点,37,休克复苏与预后评估指标1、临床指标：神志改善、心率减慢、血压,休克早期复苏目标指导治疗(EGDT),一经临床诊断6小时内达到液体复苏目标

18、中心静脉压(CVP)812mmHg平均动脉压65mmHg每小时尿量0.5ml/kg混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%,38,休克早期复苏目标指导治疗(EGDT)一经临床诊断6小时内达到,腹腔脏器血管栓塞,有动脉栓子来源高危病人：如器质性心脏病（风心、感染性心内膜炎、急性心梗、房颤）疼痛剧烈、定位不准确伴随症状（呕血、黑便、腰痛、血尿）其他排它性诊断CTA,39,腹腔脏器血管栓塞有动脉栓子来源高危病人：如器质性心脏病（风心,病例解析,女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次

19、/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血+,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？肾梗死 3、需要做哪些检查确诊？腹主动脉CTA,40,病例解析女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风,腹痛 小结,九分法鉴别诊断注意排除致死性腹痛心电图、彩超、X线、CT慎用止痛药,41,腹痛 小结九分法41,头 痛,42,头 痛42,病例分析,男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻

20、与病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？3、需要做哪些检查确诊？,43,病例分析 男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时,头痛 鉴别诊断,头 痛,血管性头痛,偏头痛或类偏头痛型血管性头痛,非偏头痛型,发热性头痛高血压性头痛中毒性头痛脑血管病性头痛,紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛),头部神经痛(如三叉神经痛、枕大神经痛等),牵引性头痛,颅内高压性头痛(脑水肿、囊肿、脓肿、血肿、肿瘤)颅内低压性头痛(休克、脱水、腰穿等),脑膜刺激性头痛(为生物源、毒素、代谢产物、异物等),牵涉性头痛(为头部邻近组织病损),颈源性头

21、痛：颈椎外伤、颈椎病等),眼源性头痛：如青光眼、屈光不正等,鼻源性头痛：如鼻窦炎,耳源性头痛：如中耳炎,齿源性头痛：如牙周炎,颅骨、头皮、皮下组织、肌肉的外伤、炎症、肿瘤,紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛),44,头痛 鉴别诊断头 痛血管性头痛偏头痛或类偏头痛型血管性头,头痛初始评价和处理流程,病 史起病方式：急？慢？头痛发生的时间：清晨 颅内占位、额窦炎和偏头痛 醒来时 高血压性头痛、丛集性头痛 午后 上颌窦炎 头痛的部位：单侧？双侧？额、颞、顶部？头痛的性质：搏动样？钝痛？间歇还是持续？炸裂样？头痛伴随症状、体征：呕吐？意识？发热？抽搐？病理征？,45,头痛初始评价和处理流程病 史4

22、5,体 征,体温血压头、颈部的触、叩、听诊与活动度神经系统查体,46,体 征体温46,辅助检查,血常规肾功能、电解质、血糖动脉血气碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)心电图头颅CT 头颅MRI：怀疑脑干、后颅凹病变腰椎穿刺 怀疑颅内感染 怀疑蛛网膜下腔出血头颅CT阴性,47,辅助检查血常规47,潜在致命性头痛 线索,新出现剧烈头痛有生以来最剧烈头痛中老年新发头痛突发的“雷鸣样”发作劳累、咳嗽、用力排便后加剧意识或精神状态改变伴发热或脑膜刺激征局灶神经系统体征,48,潜在致命性头痛 线索新出现剧烈头痛48,发热伴头痛 考虑颅内感染？意识或精神状态改变神经系统病理征阳性有病原体来源的基础病灶与体质人群

23、 肺结核 肺部真菌感染 免疫机能极度低下(如化放疗后、长期应用激素)退热后头痛仍剧烈，应用甘露醇后缓解,49,发热伴头痛 考虑颅内,病例解析,男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻与病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？青光眼 3、需要做哪些检查确诊？眼科会诊，眼内压测定,50,病例解析 男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时,头痛 小结,体温、血压神经系统体格检查注意排除不典型致命颅内病变头颅CT,5

24、1,头痛 小结体温、血压51,呼吸困难,52,呼吸困难52,病例分析,男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。既往有“下肢静脉曲张”史。查体：T：36.4BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未闻与干湿性啰音，HR：133次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、初步考虑何种疾病？3、需要做哪些检查确诊？,53,病例分析 男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。,呼吸困难 鉴别诊断,呼吸困难,肺源性 心源性 中毒性 血源性 神经精神性

25、和肌病性,胸廊与呼吸肌功能障碍纵隔疾病胸膜疾病上呼吸道、支气管与肺脏疾病,左右心功能不全,药物中毒化学毒物中毒酸中毒,休克大出血重症贫血,重症肌无力癔病重症脑部疾病,54,呼吸困难 鉴别诊断呼吸困难肺源性 心源性 中毒,常见危与生命问题的呼吸困难,呼吸、心脏骤停严重的上气道梗阻中毒患者出现意识障碍伴呼吸浅慢张力性气胸大量误吸，吸入性肺炎严重的肺水肿(ARDS、心源性肺水肿等)哮喘持续状态慢性阻塞性肺疾病急性加重、伴意识障碍,55,常见危与生命问题的呼吸困难呼吸、心脏骤停55,呼吸困难 观察要点,呼吸频率和节律体位皮肤、指(趾)肺部心脏血氧饱和度动脉血气,56,呼吸困难 观察要点呼吸频率和节律5

26、6,紧急处理要点,基本处理保证气道通畅给高浓度氧(COPD急性加重除外)气管插管，机械通气心电、血压、血氧监测心肺复苏建立静脉通路,57,紧急处理要点 基本处,急性上呼吸道梗阻,三凹征异物：海姆立克急救法(Heimlich，腹部冲击法)过敏性喉头水肿抢救：肾上腺素 激素 高流量吸氧 抗过敏 抗休克 环甲膜穿刺术,58,急性上呼吸道梗阻三凹征58,59,59,60,60,急性心力衰竭 处理策略,紧急复苏,患者痛苦或疼痛,动脉血氧饱和度95%,正常心率和节律,平均血压70mmHg,足够的前负荷,足够的心排血量；逆转代谢性酸中毒，器官灌注充足的表现,若为濒死，CPR,止痛、镇静(吗啡),增加FiO2

27、，确定CPAP,起搏、抗心律失常治疗,血管扩张药(硝甘、硝普钠)，若容量负荷过重则利尿,补充液体,应用正性肌力药(四大类),否,否,否,否,否,否,否,处理策略,病征,61,急性心力衰竭 处理策略紧急复苏患者痛苦或疼痛动脉血氧饱和度,重症肺炎诊断,我国在CAP的诊治指南中，将下列病征列为SCAP表现：1、意识障碍；2、呼吸频率30次/分；3、PaO260mmHg，氧合指数300，需行机械通气；4、血压90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；6、少尿；尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性紧衰竭需要透析治疗,62,重症肺炎诊断我国在CAP的诊治指南中

28、，将下列病征列为SCAP,氧 疗,鼻导管面罩给氧双路给氧机械通气,63,氧 疗鼻导管63,机械通气 应用指征,通气力学-呼吸频率35次/分-每分通气量20L/min-最大吸气压0.6)5060mmHg-PaO2/FiO250mmHg,64,机械通气 应用指征通气力学64,吸 痰,普通导管吸痰膨肺吸痰：预防和治疗机械通气病人肺不张 操作方法：吸痰-湿化气道(生理盐水3-5ml)-膨肺2分钟(频率6-10次/分，VT75-1000ml，吸呼比1：11.5)-吸痰纤维支气管镜下吸痰,65,吸 痰普通导管吸痰65,病例解析,男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。既往有“下肢静脉曲张”史。查体：T

29、：36.4BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未闻与干湿性啰音，HR：133次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、初步考虑何种疾病？肺栓塞 3、需要做哪些检查确诊？肺动脉CTA,66,病例解析 男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。,呼吸困难 小结,血氧饱和度、血气分析鉴别诊断：注意排除非心源性、肺源性呼吸心电图、胸片、肺CT阅读技能抢救策略：氧疗、机械通气、吸痰术,67,呼吸困难 小结血氧饱和度、血气分析67,昏 迷,68,昏

30、迷68,病例分析,女性，38岁，以“被发现人事不省1小时”代诉急诊。既往有“糖尿病”、“抑郁症”长期服降血糖药与抗抑郁药。查体：BP：110/70mmHg，P：86次/分，R：16次/分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约1mm，对光反应迟钝，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L，头颅CT未见异常。问题：1、需要哪些鉴别诊断？2、注意考虑何些诊断？3、需要做何检查？4、需要做何紧急处理？,69,病例分析 女性，38岁，以“被发现人事不省1小时”代诉急,昏迷 鉴别诊断,脑源性,大量脑出血脑干病变大面积脑栓塞重度蛛网膜下腔出血重度颅内感染,代谢性疾病,糖尿病酮症酸

31、中毒糖尿病高渗性昏迷低血糖性昏迷低钠血症糖皮质减退症甲减,脑病,高血压性脑病肺性脑病肝性脑病尿毒症脑病,中毒,镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒 阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒 氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒理化损伤：热射病、淹溺,精神性,癔病,70,昏迷 鉴别诊断脑源性大量脑出血代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒脑,脑源性昏迷,临床症状与体征特点：大量脑出血(破入脑室)：高血压、起病急、偏瘫征、病理征；脑干病变：高血压、起病突然、呼吸、瞳孔；大面积脑栓塞：起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、偏瘫征、病理征；重度蛛网膜下腔出血：起病急、

32、起病前头痛剧烈、脑膜刺激征；重度颅内感染：进展慢、发热、病理征,71,脑源性昏迷临床症状与体征特点：71,脑源性昏迷,体温呼吸瞳孔血压心脏情况病理征：脑膜刺激征与锥体束征肌力,72,脑源性昏迷体温72,脑源性昏迷,抢救原则：颅高压治疗：脱水；激素(争议)；低温疗法(32-33)；控制血压：脑出血：目标血压160/90mmHg；脑梗死：SBP200mmHg或DBP110mmHg以上者,在脱水治疗的同时慎重平稳降血压,使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。SBP170200mmHg或DBP100110mmHg,不急于降压,仅脱水降低颅内压,并严密观察血压。如血压继续升高,则应同

33、时慎重平稳降血压。SBP165mmHg或DBP95mmHg,仅降低颅内压,不降血压治疗。药物：乌拉地尔(28g/(kgmin)、佩尔(尼卡地平5mg/h，最大15mg/h)；慎用硝普钠、硝酸甘油机械通气手术治疗：压迫脑干的大面积小脑梗死,可行外科手术减压或切除术；大面积大脑半球梗死,采取外科去骨瓣减压术与部分脑叶切除术是挽救生命的措施；介入治疗,73,脑源性昏迷抢救原则：73,代谢性昏迷,临床症状与体征特点：糖尿病酮症酸中毒：病史、呼吸、气味、血氧饱和度、血糖、尿酮体糖尿病非酮症高渗性昏迷：病史、皮肤粘膜脱水征、高钠血症、渗透压高330mOsm/L低血糖性昏迷：病史、大汗淋漓、皮肤苍白低钠血症

34、：病因、生化甲减危象：病史(甲状腺疾病史、甲状腺手术史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史)、体温、粘液性水肿,74,代谢性昏迷临床症状与体征特点：74,代谢性昏迷,低血糖昏迷：纠正低血糖(高渗葡萄糖静注)；胰高血糖素0.5-1mg；监测血糖每15分钟1次；糖尿病酮症酸中毒抢救策略：补液：1）首先使用生理盐水；2）视失水与心功能情况决定补液量和速度，一般输液总量按体重10计算，初始2小时输液10002000ml；3）血糖降至13.9mmol/L后，改用5GNS液，同时加入胰岛素。,75,代谢性昏迷低血糖昏迷：纠正低血糖(高渗葡萄糖静注)；胰高血糖,胰岛素治疗小剂量速效胰岛素0.1ukg/h加入生理

35、盐水持续静滴；2小时后血糖无下降，胰岛素量加倍；血糖降至13.9mmol/L后，改用5葡萄糖液，按糖胰比例34克：1U加入胰岛素，维持血糖6.011.1mmol/L，并视血糖波动情况改变糖胰比例；血酮3次转阴、病人可规律进食后，改为皮下注射胰岛素；恢复平时的治疗。补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾；,76,胰岛素治疗76,补碱：血PH7.1或CO2CP10mmol/L者予小剂量补碱；消除诱因，防治并发症：（1）常规予抗菌素防治感染；（2）防治脑水肿、心衰、肾衰。糖尿病非酮症高渗性昏迷抢救策略：补液：按体重12估计 24小时约610L 开始2小时输12升，第26小时输约12升

36、；胰岛素：NS普通INS 开始0.1U/kg/h（约28U/h）；纠正电解质酸碱失衡：补钾 610g 氯化钾/d，见尿补钾（尿量 30ml/h）血钾6.0mmol/L暂不补；纠正高钠：血钠155mmol/L 血渗350mOsm/L 可输0.45NaCl；鼻饲温水,77,补碱：血PH7.1或CO2CP10mmol/L者予小剂量,低钠血症昏迷：分级：重度低钠120mmol/L），中度低钠130mmol/L，轻度低钠135mmol/L 病因：低渗性脱水：体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失；细胞外液量基本正常，但由于内分泌疾病而致电解质异常丢失。如抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）或甲状腺、肾上腺

37、皮质功能紊乱时；细胞外液容量过多，如输入过多低渗液，肾功能排水障碍，表现为细胞外液钠被稀释，又称稀释性低钠血症,78,低钠血症昏迷：78,补钠常用计算式与原则：男性可选用下列公式：应补钠总量（mmol）=142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)0.6 应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na（mmol/L）体重(kg)0.035 应补生理盐水（ml）=142-病人血Na（mmol/L）体重(kg)3.888 女性可选用下列公式：应补钠总量(mmol)=142-病人血Na（mmol/L）体重(kg)0.5应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na（mmol/L）体重(kg)0.03应补生理盐

38、水(ml)=142-病人血Na（mmol/L）体重(kg)3.311 按公式求得的结果，一般可先总量的1/21/3，然后再根据 临床情况及检验结果调整下一步治疗方案；补氯化钠的浓度：一般不超过15；补氯化钠的速度：不超过100mmol/h，或5浓度12ml/min（1530gtt/min）,79,补钠常用计算式与原则：79,严重低钠血症纠正过快时，可引起脑桥脱髓鞘病变；症状在低钠血症快速纠正后26 d出现，表现为行为异常、意识障碍、共济失调、假性球麻痹、发音困难与失语等，此症状常为不可逆，严重时可死亡。症状性低钠昏迷发生时间不明确者，不宜超过8 mmol/（Ld）；伴抽搐者可先用抗痉挛药物，无

39、效者在开始23 h内可提高血钠浓度56 mmol/L，一般可纠正到120125 mmol/L，或虽未达此值但症状改善。为此在治疗过程中应密切随访血清钠，判断容量状态，以评估治疗反应，防止副作用发生,80,严重低钠血症纠正过快时，可引起脑桥脱髓鞘病变；80,甲减危象抢救策略：通气支持：低通气或呼吸衰竭是甲减危象死亡的主要原因；低体温：保温(添加被子即可，而不能用电热毯、热水袋等加热的方法)。低血压：补充静脉内容量用5%10%葡萄糖和半张或等张盐水低钠血症：见上述低血糖：糖皮质激素治疗：氢可50100mg，IV，q68h数天，然后缓慢减量。短期糖皮质激素治疗是安全的，当病人好转后可以减量直至停药甲

40、状腺激素治疗：左旋甲状腺素100-200ug IV，后每天50ug，待神志清改甲状腺片口服,81,甲减危象抢救策略：81,脑病 昏迷,病史体征辅助检查-肝性脑病？-肺性脑病？病因治疗,82,脑病 昏迷病史82,中毒 昏迷,镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒、阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒、氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒理化损伤：热射病、淹溺,83,中毒 昏迷镇静类药物：苯二氮类、巴比妥类、抗精神病药83,中毒 抢救策略,清除毒物特殊解毒剂保护各器官功能,84,中毒 抢救策略清除毒物84,癔症 昏迷,闭眼抵抗眼球逃避,85,癔

41、症 昏迷闭眼抵抗85,昏迷患者的快速评价与稳定,GCS评分瞳孔生命体征简要询问病史查体血常规 尿常规 血气分析 肝肾功能、电解质 检查呕吐物性状,判定昏迷,气道通畅？有效通气？,是,大动脉搏动,不存在,立即CPR,存在,呛咳反射,气管插管,建立静脉通路抬高头部，偏向一侧保护颈椎控制体温心电监护休克者行容量复苏有颅高压迹象的脱水静脉注射50%葡萄糖液40ml1,86,昏迷患者的快速评价与稳定GCS评分判定昏迷气道通畅？有效通气,病例分析,女性，38岁，以“被发现人事不省1小时”代诉急诊。既往有“糖尿病”、长期“失眠”服降血糖药与安眠药。查体：BP：110/70mmHg，P：86次/分，R：16次

42、/分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约1mm，对光反应迟钝，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L，头颅CT未见异常。问题：1、需要哪些鉴别诊断？2、注意考虑何些诊断？药物中毒可能 3、需要做何检查？呕吐物、洗胃液和尿的毒物分析 4、需要做何紧急处理？洗胃、氟马西尼治疗性诊断、对症,87,病例分析 女性，38岁，以“被发现人事不省1小时”代诉急,昏迷 小结,血压、体温、呼吸、瞳孔、神经系统病理征血糖病史采集，特别是服药治疗史头颅CT依据各种病因制定抢救策略,88,昏迷 小结血压、体温、呼吸、瞳孔、神经系统病理征88,发 热,89,发 热89,病例分析,女性，2

43、8岁，以“发热伴咳嗽3天”主诉急诊。妊娠26周。查体：T：39，P：110次/分，R：16次/分，BP：110/60mmHg，神清，咽红，双肺未闻与干湿性啰音。问题：1、初步考虑何种疾病？2、如何退热？3、是否选用抗生素？应该做哪些检查？,90,病例分析 女性，28岁，以“发热伴咳嗽3天”主诉急诊。妊娠,发热 病因,发热,感染性发热,非感染性发热,病毒细菌支原体衣原体立克次体螺旋体真菌寄生虫,机械性、物理性或化学损害：大手术后、大面积烧伤无菌性坏死物质的吸收 内脏梗死或肢体坏死：如脑梗、肺梗死、心肌梗死 组织坏死与细胞坏死：如 癌、白血病、淋巴瘤抗原-抗体反应：风湿热、血清病、结缔组织病内分泌

44、与代谢障碍：甲亢、重度失水皮肢散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病体温调节中枢功能异常：中暑、重度安眠药中毒、脑出血自主神经功能紊乱：功能性,91,发热 病因发热感染性发热非感染性发热病毒,分 类,按发热程度分：低热：37.4-38 中度发热：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41 按病程分：急性发热：2-3周长期发热：4周以上,92,分 类按发热程度分：92,发热的诊断步骤与思路,急性发热：除非病史、查体、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病，病毒、细菌是主要病原体长期发热：感染性40 常见病因 结缔组织-血管性20 肿瘤性20 其他20 6岁以下：感染性发病率最高，

45、尤上感、全身感染年龄 614岁：结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病常见 14岁以上：感染性疾病占首位，但肿瘤性疾病明显增高,93,发热的诊断步骤与思路急性发热：除非病史、查体、初步实验室检,急性发热患者处理思路,94,急性发热患者处理思路94,急性发热处理原则,不要过于积极退热：但39，以与心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热应采取紧急降温措施；注意避免滥用糖皮质激素：只有当诊断已明确为药物热、结缔组织病和炎症性血管性疾病时使用；“切忌”无目的使用抗菌药物：引起病原体培养阳性率下降、二重感染。“首选”物理降温“慎重”应用退热剂：注意防止患者因大汗而虚脱必要时予以诊断性治疗：如高度怀疑疟疾、结核病

46、加强营养支持：高蛋白食物、多种维生素、保持水、电解质平衡,95,急性发热处理原则不要过于积极退热：但39，以与心脏病患者,超高热的处理,物理降温：乙醇、温水擦浴 冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟等部位降温 降低室温 冰盐水灌肠药物降温：水杨酸盐或非甾体抗炎药：如乙酰氨基酚、布洛芬 冬眠疗法：氯丙嗪+异丙嗪+度冷丁 肾上腺皮质激素,96,超高热的处理物理降温：96,病例分析,女性，28岁，以“发热伴咳嗽3天”主诉急诊。妊娠26周。查体：T：39，P：110次/分，R：16次/分，BP：110/60mmHg，神清，咽红，双肺未闻与干湿性啰音。问题：1、初步考虑何种疾病？急性上呼吸道感染 2、如何退热？物理+药物(柴胡、扑热息痛)3、是否选用抗生素？应该做哪些检查？查血常规、C反应蛋白、降钙素原,97,病例分析 女性，28岁，以“发热伴咳嗽3天”主诉急诊。妊娠,谢 谢,98,谢98,谢谢！,99,谢谢！99,谢谢观赏,谢谢观赏,