对血运重建的临床益处课件.pptx

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1、曲美他嗪）对中国PCI患者临床益处,哈医大一院心内科 刘广忠,曲美他嗪）对中国PCI患者临床益处哈医大一院心内科 刘广忠,PCI术后TIMI-3级血流患者仍有,31%,存在微循环障碍,即使使用PCI并联合最佳药物治疗仍有,34%,的稳定性冠心病患者发生心绞痛,74%,患者PCI术后出现心肌损伤,PCI未臻完美,1.J Am Coll Cardiol.1998;31:338-432.N Engl J Med.2008;359:677-6873.J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8,1,2,3,1：连续入选62例首次急性心肌梗死患者，随机接受静脉注射组织型纤溶酶原激活物（

2、t-PA）或血管成形术治疗。2：COURAGE研究。2287例具有明显心肌缺血和冠心病的患者，随机分为PCI联合最佳药物与最佳药物两组治疗3：TOPSTAR研究。109例稳定性心绞痛患者，双盲随机试验。,PCI术后TIMI-3级血流患者仍有31%存在微循环障碍即使,PCI术后多种心血管事件发生情况,%,Colombo et al;Circulation 2004;109:1244-9,分叉病变患者应用西罗莫司涂层支架,N=85术后6个月,PCI术后多种心血管事件发生情况%Colombo et al,急性心肌梗死患者PCI后严重心血管事件发生情况,%,Keeley EC,Boura JA,Gri

3、nes CL.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infraction:a quantitative review of 23 randomized trials.Lancet 2003;361:13-20,急性心肌梗死患者PCI后严重心血管事件发生情况%Keele,PCI术中缺血心肌损伤机制,自由基生成增多心肌细胞膜过氧化,缺血心肌损伤,ATP合成减少,酸中毒和钙过载,顾迎春，于晓玲等，中国心血管病研究杂志，2007,5(5):385-387唐朝枢，北京医科大学出版社

4、，病理生理学，2002年8月，167-174,PCI术中缺血心肌损伤机制 自由基生成增多 缺血 ATP合成,缺血再灌注损伤,定义：缺血灌注缺血性损伤机制：1.自由基的作用 缺血-再灌注时氧自由基生成增多的机制,黄嘌呤氧化酶形成增多,中性粒细胞的呼吸爆发,线粒体功能受损,儿茶酚胺自身氧化增加,缺血再灌注损伤 定义：缺血灌注缺血性损伤黄嘌呤氧化酶,1 对膜磷脂的损伤作用 2 对蛋白质的损伤作用3 对核酸的破坏作用 4 对细胞外基质的破坏,自由基的损伤,1 对膜磷脂的损伤作用 自由基的损伤,2.钙超载的作用 3.白细胞的作用4.高能磷酸化合物缺乏 实验观察发现，再灌注时心肌的高能磷酸化合物明显缺乏。

5、说明缺血及再灌注损伤的心肌有氧代谢障碍，高能磷酸化合物缺乏。影响了心功能的恢复。5.内皮素的作用 6.血管紧张素（angiotension）的作用,2.钙超载的作用,长链3-酮酰辅酶A硫解酶,线粒体,Kantor Pf.Lucien A.Kozak R.Lopaschuk G.D.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ket

6、oacyl coenzyme A thiolase.Circ Res.(2000)86:580-588Lopaschuk G.D.Optimizing cardiac energy metabolism:how can fatty acid and carbohydrate metabolism be manipulated?Coron Artery Dis(2001)12(suppl 1)s8-s11,抑制率20-40%,万爽力(曲美他嗪)减少缺血心肌损伤，保护心肌,长链-3酮酰辅酶A-硫解酶（3KAT),长链3-酮酰辅酶A硫解酶线粒体Kantor Pf.Luci,作用机制,心肌缺血主要是一

7、种代谢病。正常心肌的能量(ATP)供给60%70%来自游离脂肪酸氧化，20%25%为葡萄糖氧化，5%10%为糖酵解。游离脂肪酸氧化产生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。,靶点,作用机制心肌缺血主要是一种代谢病。正常心肌的能量(AT,作用机制,心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血中游离脂肪酸水平升高;心肌能源供给中游离脂肪酸氧化增加至80%90%;葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，使心肌工作效率降低，同时耗能增加。,作用机制心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水

8、平升高，继而导致血,保护心肌细胞膜,增加ATP合成,减少酸中毒和钙过载,抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限氧产生更多ATP,减少缺血再灌注时细胞内离子改变,增加细胞膜磷脂的合成,万爽力(曲美他嗪)减少缺血心肌损伤，保护心肌,缺血心肌损伤,保护心肌细胞膜 增加ATP合成 减少酸中毒和钙过载抑制耗氧,药代动力学,曲美他嗪为哌嗪类衍生物，口服后吸收迅速，经胃肠道吸收，生物利用度高，可达88.7%，蛋白结合率约为16%。曲美他嗪主要经泌尿系统排泄，80%药物从肾脏排泄(其中62%为原形)，清除半衰期约6小时，总清除率为37.45升/小时。曲美他嗪不影响肝酶活性，对地高辛、茶碱类等药物

9、的药物动力学无明显影响。,药代动力学 曲美他嗪为哌嗪类衍生物，口服后吸收迅速，经胃,临 床 应 用,心绞痛缺血性心肌病 各种心衰（伴室性心律失常）陈旧性心梗糖尿病并发冠心病X综合征 急性心梗？,临 床 应 用心绞痛,急性口服负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤,背景：,与单纯心肌缺血相比，缺血再灌注会进一步加重心肌损伤程度；肌钙蛋白水平的升高与不可逆转的心肌损伤直接相关。,研究目的：,研究设计：,评价PCI术前口服负荷剂量万爽力减少PCI术中缺血心肌损害的作用。,266名需接受PCI治疗的单支血管病变的稳定性心绞痛患者被随机分成两组，其中一组在术前30分钟口服负荷剂量万爽力 60mg，另

10、一组则不用。分别测量术前及术后第6、12、18和24小时患者的肌钙蛋白水平。,Heart 2007;93:703707.doi:10.1136/hrt.2006.107524,急性口服负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤背景：,结果：,PCI术前两组肌钙蛋白水平（cTnl）无明显差异，术后与对照组相比，万爽力组：-在各测量时段均能显著降低患者肌钙蛋白水平（P 0.001）-PCI术后cTnl释放总量显著低于对照组（P 0.05）,Heart 2007;93:703707.doi:10.1136/hrt.2006.107524,万爽力组 n=136,对照组 n=130,对照组 n=130,

11、急性口服负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤,结果：PCI术前两组肌钙蛋白水平（cTnl）无明显差异，术,结论:,PCI术前口服负荷剂量万爽力60mg能够显著降低肌钙蛋白水平，减少术中缺血心肌损伤，提供心脏保护口服负荷剂量万爽力 60mg 耐受性良好,Heart 2007;93:703707.doi:10.1136/hrt.2006.107524,急性口服负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤,结论:PCI术前口服负荷剂量万爽力60mg能够显著降低肌,Curr Med Res Opin.2004,1447-1454,n=94，血运重建患者，在接受-受体阻滞制治疗的基础上给予万爽力或安

12、慰剂治疗12周,万爽力有效预防血运重建后心绞痛再发,TRIMPOL II研究,P 0.01,平均每周心绞痛发作次数,4,3,2,1,0,美托洛尔+万爽力,美托洛尔+安慰剂,45%,Curr Med Res Opin.2004,1447-,随机、开放、平行对照临床试验评价万爽力（曲美他嗪）对PCI患者的心脏保护作用,主要研究者(PI)：陈韵岱教授研究起止时间：2007.12 2008.12,随机、开放、平行对照临床试验评价万爽力（曲美他嗪）对P,研究中心及负责人,研究中心及负责人 中国最新研究研究中心负责人首都医科大学附属,研究方案,稳定或不稳定性心绞痛患者，具有以下条件之一：有陈旧性心肌梗塞病

13、史 存在客观的心肌缺血证据，如：心电图（静息、动态或负荷实验）出现典型性ST段改变，核素或超声心动图检查示灌注缺损及（或）室壁运动异常等。术中心绞痛发生情况PCI术后12小时及24小时cTnI浓度 PCI术后6小时，12小时及24小时CK-MB PCI术中心电图ST段、T波的改变PCI术后1个月行超声心动图测量LVEF PCI术后半年行二维超声心肌应变,入组患者:,评价指标:,研究方案 入组患者:评价指标:中国最新研究,PCI,4 week,1 week,20mg tid一周,术前30min60mg负荷剂量,20mg tid 4周,对照组,万爽力组：术前一周口服万爽力20mg tid，手术当天

14、术前30分钟60mg负荷剂量，术后服用万爽力20mg tid 4周；同时手术常规用药对照组：手术常规用药,实验设计,万爽力,(N=54),(N=47),心绞痛发作心电图改变,cTnICK-MB,ECHO,检查指标：,术后24h,注：术后6个月行二维超声心肌应变,PCI4 week 1 week 20mg tid术前30m,基线资料两组无显著性差异,27.7 NS,38.9,高血压(%),19.2 NS,22.2,糖尿病(%),29.8 NS,22.2,稳定性心绞痛(%),8.5 NS,13.0,既往MI病史(%),74.7 NS,71.8,心率,135.1 NS,135.7,SBP(mmHg)

15、,57.6 NS,42.6,病程 3 years(%),对照组 P(n=47),万爽力(n=54),76.6 NS,75.9,男性(%),68.1 NS,70.4,加拿大心绞痛分级II(%),63 NS,63,年龄,基线资料两组无显著性差异27.7,两组常规用药无显著性差异,两组常规用药无显著性差异n(%)万爽力对照组,冠脉狭窄部位分布,狭窄部位及支数两组无显著性差异,冠脉狭窄支数,左冠状动脉主干狭窄未计算在内,冠脉狭窄部位分布狭窄位置,n(%)万爽力对照组,万爽力显著改善术中心绞痛症状,万爽力显著改善术中心绞痛症状中国最新研究,P=0.0025,cTnI 浓度-时间曲线,P=0.012,万爽

16、力显著减少PCI术中的缺血心肌损伤,（时间）,P=0.87,备注：cTnI（肌钙蛋白I）是心肌损伤的标志物，对心肌损伤程度高度敏感。,P=0.0025cTnI 浓度-时间曲线P=0.012万爽力,P0.05,CK-MB 浓度-时间曲线,万爽力改善PCI术中的缺血心肌损伤,h,h,h,h,*,*,*,*,*,P0.05CK-MB 浓度-时间曲线万爽力改善PCI术中,万爽力显著改善术中心肌缺血,ST段压低(mv),P=0.0002,术中ST段压低,万爽力显著改善术中心肌缺血ST段压低(mv)P=0.0,术后服用万爽力显著改善左心功能,万爽力组与对照组在不同时间点测得LVEF值,基线 术后 4w万爽

17、力组,基线 术后4w对照组,LVEF(%),P0.0001,P=0.18,术后服用万爽力显著改善左心功能万爽力组与对照组在不同时间,万爽力改善心脏收缩功能,备注：下壁应变值和下壁应变率评估室壁收缩幅度和速度，负值越大表明收缩功能越强,P=0.021,P=0.019,N=20,N=20,对照组,万爽力,下壁应变值（%）,下壁应变率（%）,万爽力改善心脏收缩功能备注：下壁应变值和下壁应变率评估室壁,万爽力改善心脏收缩功能,万爽力组具有改善室壁运动异常的趋势,万爽力改善心脏收缩功能万爽力组具有改善室壁运动异常的趋势,PCI患者术前1周开始口服万爽力(20mg,tid)、术前30min负荷剂量60mg

18、、术后服用万爽力 1个月(20mg,tid)显著减少PCI术中的缺血心肌损伤显著改善左心功能,结论,PCI患者术前1周开始口服万爽力(20mg,tid)、术,对血运重建的临床益处课件,联合万爽力：使冠心病/PCI患者获益最大化,PCI患者,常规药物抗血小板药物他汀,万爽力,术前服用显著减少术中心肌损伤,术后长期服用显著降低心绞痛再发显著改善心功能,万爽力,PCI患者获益最大化,联合万爽力：使冠心病/PCI患者获益最大化PCI患者常规,结 论,盐酸曲美他嗪是是一种抗心肌缺血的新药。应用于心绞痛、缺血心肌病、心衰、PCI术患者，急性心梗有待于研究证实。能量代谢治疗可能将是心肌缺血治疗新的方向。代谢

19、治疗通过增加ATP合成、减少酸中毒和钙过载，增加细胞膜磷脂合成，从而减少PCI术中缺血心肌损伤。万爽力（盐酸曲美他嗪）减少PCI术中的缺血心肌损伤,促进心功能恢复，是PCI患者心脏保护剂。国内外临床研究均证实：PCI术前1周口服万爽力(20mg,tid)，手术当日术前30min口服负荷剂量60mg，术后长期口服万爽力(20mg,tid)能优化PCI治疗。,结 论,37,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits,37写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师：XXXXXX XX年XX月XX日,谢谢大家讲师：XXXXXX,