围手术期液体治疗新进展课件.ppt
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1、,围手术期液体治疗新进展,围手术期液体治疗新进展,1,围手术期液体治疗新进展围手术期液体治疗新进展1,术前禁食禁水麻醉引起的液体分布改变术中失血手术创伤应激引起的相对血容量不足微循环障碍与缺血再灌注休克与复苏严重感染,手术患者出现的容量相关问题,围手术期液体治疗新进展,2,术前禁食禁水手术患者出现的容量相关问题围手术期液体治疗新进展,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程:交感神经系统兴奋,收缩血管,保证重要脏器血供;血容量感受器兴奋,RAAS系统激活,水钠潴留;毛细血管静水压降低,组织间液向血管内转移;毛细血管通透性增加;氧供降低,细胞代谢水平随之降低;灌注不足,细胞进行无氧酵解,酸
2、性代谢产物增加。,围手术期液体治疗新进展,3,低血容量的病理生理表现低血容量的发展变化过程:围手术期液体治,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程(续):小动脉酸中毒;血液淤积在毛细血管中,流动性降低;血管内弥散性凝血(DIC);凝血因子大量消耗,血液处于低凝状态;内出血,多脏器衰竭;死亡。,围手术期液体治疗新进展,4,低血容量的病理生理表现低血容量的发展变化过程(续):围手术期,低血容量,微循环功能失常,氧供和氧耗失衡,低血容量的病理生理,细胞水肿/损伤,围手术期液体治疗新进展,5,血压,心输出量 全身/局部氧供减少低血容量细胞功能受,容量治疗的目标,容量治疗的目标是“尽快增加血容量
3、,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”,目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标,防止脏器功能衰竭”机体对容量的常规代偿时间,需要至少6个小时或更长时间,显然23小时的扩容时间不能满足临床实际需要。,围手术期液体治疗新进展,6,容量治疗的目标容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以,诊断哪部分的液体丢失-很重要特定的液体丢失采用合适的液体 代替,合理液体治疗?,围手术期液体治疗新进展,7,诊断哪部分的液体丢失-很重要合理液体治疗?围手术期液,各种液体的作用 Haljame H.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.,提供生理需求量(crystalloid
4、)补偿组织间液向细胞内转移量(crystalloid)利尿(crystalloid)维持正常血液动力学和血液流变学稳定(colloid)增加微循环血流(colloid)维持足够的胶体渗透压(colloid)预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid)预防缺血再灌注造成的细胞损伤(colloid)保持足够的组织细胞的氧供(colloid+RBC),围手术期液体治疗新进展,8,各种液体的作用 Haljame H.Int J Int,晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液,人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉706代血浆;贺斯;
5、万汶,晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,容量治疗常用的溶液,围手术期液体治疗新进展,9,晶体溶液天然胶体人工胶体晶体溶液容量治疗常用的溶液围手术期液,晶体液不能保证足够的容量效应,细胞内液30升,输入晶体液1升,组织间隙液10升,血管内液3升,0.2L,0.8L,围手术期液体治疗新进展,10,晶体液不能保证足够的容量效应细胞内液输入晶体液组织间隙液血管,正常肺组织,肺泡腔内空虚(),晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿,肺泡腔内充满粉染的水肿液(),From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,围手术期液体治疗新
6、进展,11,正常肺组织,肺泡腔内空虚()晶体液大,常规晶体补液:增加手术并发症,择期腹部手术患者(n152),常规补液方案(n=75)(12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77)(4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,限制性补液 VS 开放性补液限制晶体还是胶体?,围手术期液体治疗新进展,12,常规晶体补液:增加手术并发
7、症常规补液方案(n=75)限制性补,*与限制组相比,P0.05,常规晶体补液:增加手术并发症,Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32,围手术期液体治疗新进展,13,*与限制组相比,P0.05并发症常规组限制组感染心血管62,胶体液是有效的扩容选择,扩容效果好,增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 增加营养性血流量有效改善微循环,减少组织水肿 HES可以有效防堵毛细血管渗漏可以有效减少手术并发症,围手术期液体治疗新进展,14,胶体液是有效的扩容选择扩容效果好,增加血容量 围手术期液,微循环代表呼吸和循环系统的终末部分,有些情况下(如休克、缺血和心肺
8、转流),微循环血流会发生显著变化而且经常是不足的。低灌注区的氧张力降低,不足以促进伤口愈合,当然最后会导致(多)器官衰竭,围手术期液体治疗新进展,15,微循环代表呼吸和循环系统的终末部分,有些情况下(如休克、缺血,对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果红细胞的稀释将使其携氧能力下降。大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍。凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转,血压的升高将导致出血增加。积极的液体补充的结果往往是短暂地升高血压,紧接着会增加出血量,再一次造成低血压,接下来会需要补充更多的液体。,围手术期液体治疗新进展,16,围手术期液体治疗新进展16,液体治疗的基本策略(1),Moore(
9、1959),外科创伤,应激反应,应激激素,水钠潴留,围手术期应当限制液体输入,围手术期液体治疗新进展,17,液体治疗的基本策略(1)Moore(1959)外科创伤应激反,Shires(1961),液体治疗的基本策略(2),大手术,液体转移,第三间隙,细胞外液减少,用晶体液补充第三间隙液体的丢失,?,围手术期液体治疗新进展,18,Shires(1961)液体治疗的基本策略(2)大手术液体转,液体治疗的基本策略(3),术前丧失液体,生理需要液体,第三间隙丢失,术中失血总量,是麻醉科医生输液的准则,但合理吗?,围手术期液体治疗新进展,19,液体治疗的基本策略(3)术前丧失液体生理需要液体第三间隙丢失
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