全民健康保险医院医疗费用审查注意事项.docx

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1、全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項中央健康保險局84年9月19日健保審字第84016569號函中央健康保險局85年2月16日健保審字第85001960號函中央健康保險局86年1月4日健保審字第86000060號函中央健康保險局87年4月15日健保審字第87007495號函中央健康保險局89年6月9日健保審字第89015284號函中央健康保險局91年12月20日健保審字第0910023538號函公告中央健康保險局93年4月7日健保審字第0930068296號函公告修正中央健康保險局94年2月25日健保審字第0940068620號函公告修正中央健康保險局95年1月9日健保審字第094006909

2、8號函令修正中央健康保險局95年7月7日健保審字第0950068550號函令修正中央健康保險局96年3月12日健保審字第0960062072號函令修正中央健康保險局97年4月1日健保審字第0970012154號函令修正中央健康保險局97年4月16日健保審字第0970012203號函令修正中央健康保險局97年7月18日健保審字第0970012454號函令修正中央健康保險局98年2月12日健保審字第0980032057號函令修正中央健康保險局98年6月18日健保審字第0980095034號函令修正中央健康保險局98年12月14日健保審字第0980095828號函令修正中央健康保險局99年2月25日

3、健保審字第0990074102號函令修正目錄第一部壹、審查依據及一般原則2貳、各科審查注意事項12一、家庭醫學科審查注意事項12二、內科審查注意事項20三、外科審查注意事項41四、兒科審查注意事項54五、婦產科審查注意事項58六、骨科審查注意事項66七、泌尿科審查注意事項69八、耳鼻喉科審查注意事項73九、眼科審查注意事項77十、皮膚科審查注意事項86十一、神經內科審查注意事項91十二、神經外科審查注意事項96十三、精神科審查注意事項100十四、復健科審查注意事項104十五、放射線科審查注意事項107十六、病理科審查注意事項109十七、麻醉科審查注意事項110第二部全民健康保險住院診斷關聯群（

4、Tw-DRG）案件審查注意事項 113*本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日第一部壹、審查依據及一般原則：一、審查相關規定：(一)全民健康保險法及全民健康保險法施行細則。(二)全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法。(三)全民健康保險醫療費用支付標準。(四)全民健康保險藥品給付規定。(五)全民健康保險特殊材料事前審查規定。(97/5/1)(六)全民健康保險特定疾病住院基本要件。(七)行政院衛生署藥品許可證。(八)全民健康保險論病例計酬支付作業要點。(九)其他與審查有關之規定事項。二、一般原則：(一)醫療院所醫療費用之審查，分為程序審查與專業審查。(二)程序審查

5、事項如下（行政院衛生署九十一年三月二十二日衛署健保字第九一二一四一八號令發布修正全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十四條規定）：1.保險對象之資格。2.保險給付範圍之核對。3.保險支付標準及藥價基準正確性之核對。4.申報資料填載之完整性及正確性。5.檢附資料之齊全性。6.論病例計酬案件之基本診療項目之初審。7.事前審查案件之核對。8.其他醫療服務申報程序審查事項。9.保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，依前述1.至8.點審查發現有違反本保險相關法令規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。(三)審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、

6、醫療能力及服務行為進行之。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，必要時得提審查會議審查。(四)保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。(請用紅筆註明) （行政院衛生署九十一年三月二十二日衛署健保字第九一二一四一八號令發布修正全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十五條規定）：1.治療與病情診斷不符。2.因診療行為引發之非必要連續就診。3.治療材料之使用與病情不符。4.治療內容與保險支付標準規定不符。5.非必要之檢查或檢驗。6.

7、非必要之住院或住院日數不適當。7.病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。8.病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。9.用藥種類與病情不符或有重複。10.用藥份量與病情不符或有重複。11.未依臨床常規逕用非第一線藥物。12.用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。13.適應症不符，不應申報論病例計酬案件。14.論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。15.論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。16.論病例計酬案件不符出院條件。17.其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。(五)審查時應注意因病患年齡、性別不同而影響病情及疾病的分布。(六)審查時若發現醫療院所有申報異常，如疾病分布不正常、用

8、藥浮濫、住院日偏長等，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，並將訪查結果通知審查醫師，繼續追蹤管理。(七)使用藥品，應依病情變化、藥品核定適應症及藥事小組會議決議，若發現醫療院所有嚴重申報異常，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，另將訪查結果通知該院所，並請審查醫師加強審查。(八)同類同抗菌範疇之抗生素若未能都進行藥物敏感性試驗時，得以其中之一種藥物的敏感性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性之判定參考。1.第一代頭孢子素，包括cephalothin, cefazolin, cephradine, cephaloridine, cephapirin。2

9、.非cephamycin類之第二代孢子素，包括：cefamandole, cefonicid, cefuroxime, cefotiam等。3.Cephamycin類之第二代頭孢子素，包括cefoxitin, cefmetazole。4.不具抗Pseudomonas活性之第三代頭孢子素，包括：cefotaxime, ceftizoxime, ceftriazone, cefmenoxime等。5.Aminoglycoside類中之tobramycin與netilmicin。6.Fluoroquinolone類，包括norfloxacin, ofloxacin, enoxacin, ciprof

10、loxacin等。7.Glycopeptide類之vancomycin與teicoplanin。8.合併b-lactamase inhibitor類之Augmentin與Unasyn。(九)保險對象是否需要住院以及住院天數是否過長，原則上應尊重主治醫師之專業判斷，惟各醫院應於病歷上敘明住院之適當理由，以利審核。(十)對於急診採檢傷分類方式申報者，審查原則如下：1.檢傷分類各級數可參考檢傷分類概要分級表(附表一)2.審查醫師應就醫事機構所檢附之急診紀錄單等相關資料加以審核其級數之適當性。(十一)急診病人因緊急傷病必須立即檢查時，依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第節通則五規定，得申報急診

11、加成者，其申報規範如下：1.病人病情緊急需立即檢查，且立即得到檢查結果者，其檢查費用得按所訂點數加算20%；前述病情緊急需立即檢查以其病歷上所記載之開具檢驗、檢查醫囑時間至報告記載時間1小時以內為限，故若雖有緊急醫囑但未立即施行，或雖緊急臨時採集檢體或施行檢查但檢驗結果或檢查報告於 1小時後才提供（如13007B細菌培養鑑定檢查、13016B血液培養等項目），不得申報急診加成；若雖然緊急採檢體或施行檢查且報告及時得知，但臨床專業上認定該項檢查並無急迫施行意義者，亦不得申報急診加成。(98/3/1)2.前述檢驗檢查項目中，超音波、內視鏡、放射線診療特殊造影檢查之檢查醫囑時間至報告記載以2小時內為

12、限，若有特殊項目因本身檢查時間較長而超過2小時者，醫療院所申報費用時應詳細述明檢查起迄時間，由專業判斷之。3.有關檢驗檢查之時間規定部分，各醫療院所應於申報資料中詳載，以為審查所需，未依規定辦理者，不予給付急診加成費用。(十二)申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。(十三)凡送審之醫療費用案件，檢附病歷影本資料規定如下：1.病歷（得以中文或英文記載）書寫應清晰詳實完整。送審之病歷資料，若經兩位審查醫師會審，仍無法辨識者，則刪減相關醫療費用。2.病歷之製作，應符合下列規定：(1)病歷應有首頁及內容。首頁填寫病患基本資料(病人姓名、

13、出生年、月、日、性別、住址、聯絡方式）、初診日期(初診日期為該病患首次至該醫療院所首次看診之日期)或職業。內容填寫就診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷及處方等資料。(2)以電腦製作病歷時，應將電腦儲存之病歷資料逐日、逐筆列印剪貼於病歷紙頁上，並由診治醫師簽名或蓋章。病歷影本應為前述病歷之影本。(3)病歷、處方等若有塗改修正時，依醫療法第六十八條規定，請勿塗毀，而應以畫線刪除，再於其旁修正。修正後再於其旁由該診治醫師簽章。(4)其他各類醫事人員執行業務，應於病歷詳實記載。3.抽樣審查之個案，應檢送病歷首頁影本及該案當月之全部病歷影本。（當月不分科別）4.為審查需要，得請醫事服務機構提供相關文件

14、及資料，醫事服務機構不得拒絕，若未依規定檢附病歷影本或檢附資料不齊全時者，應予核刪相關醫療費用。(97/5/1)(十四)審查時應掌握時效，以維護醫療院所之權益。(十五)審查中有核減時，應註明核減理由。(十六)審查醫師、藥師等醫事人員對審查其本人或配偶所服務之醫療院所及其三親等內血親、姻親所設立之醫療院所醫療費用案件，應予迴避。(十七)審查有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務，應保守秘密，不得洩漏。審查醫師、藥師等醫事人員並不得將各類審查案件攜出審查場所。(十八)其他注意事項：1.電腦斷層及磁振造影檢查審查原則：(1)電腦斷層審查原則須附檢查申請書及報告，否則不予給付。檢查申請書或報告內容須包

15、括：A臨床診斷。B檢查目的。C相關病史。D理學(身體)檢查(若係神經系統檢查需附詳細神經學理學檢查)。E其他相關檢查結果。完整檢查結果應註明檢查日期，並由放射科專科醫師具名並標明証照號碼。除非必要不可同時施行同部位電腦斷層及磁振造影檢查，若同時實施，應詳加審查。(2)磁振造影檢查審查原則須附檢查申請書及報告，否則不予給付。檢查報告或申請書需包括：A臨床診斷。B檢查目的。C相關病史。D理學(身體)檢查(若係神經系統檢查需附詳細神經學理學檢查；若係骨及肌肉關節系統檢查須附詳細檢查部位理學檢查資料)。E其他相關檢查結果。磁振造影檢查之選擇應用，須在公認有明顯優於其他檢查(procedure of c

16、hoice)，或其他檢查無法提供足夠資料以輔助臨床治療時，方可申請。癌症患者檢查須有癌病史或確切病理診斷、有確切臨床需要且同時其他檢查無法輔助診斷時，或公認在選擇上為優於其他檢查(procedure of choice)，方得申請。骨及肌肉關節系統須有積極檢查目的，方可實施磁振造影檢查。除非必要，不可同時施行同部位電腦斷層及磁振造影檢查，若同時實施，應詳加審查。(十九)、非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件，未依規定以代辦案件申報者，整筆核刪不予本保險支付（例如：屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付）。(95/7/15)(二十)、醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用，

17、非與重大傷病相關之診療者，追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔。(98/3/1)(二十一)、應轉出加護病房之審查注意事項：(95/7/15)支付標準規定審查注意事項1.血液動力學值穩定者(生命徵象、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量)1.無休克現象。2.無惡性心率不整（malignant arrhythmia）。3.未使用升壓劑或血管擴張劑。2.脫離呼吸器1.脫離呼吸器病人。2.穩定使用呼吸器病人。3.病情穩定已不需使用特殊生理監測器者一、病情穩定之情況：1. 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器者。2.神智恢復或已穩定。3.無嚴重之新陳代謝異常。4.無異常出血。5.使用藥物不需特別持續監測。二、

18、病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者。4.合併症已穩定控制者一、病情穩定之情況：1. 有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器。2. 神智恢復或已穩定。3. 無嚴重之新陳代謝異常。4. 無異常出血。5. 使用藥物不需特別持續監測。二、病情穩定不需全天候使用特殊生理監測器者。5.已脫離急性期不需加護醫療照護者一、病患的疾病嚴重度評分指數低於入住指標，且24小時內穩定未改變。二、病情穩定改善：1.有穩定血壓及自發性呼吸或穩定使用呼吸器。2.神智恢復或已穩定。3.無嚴重之新陳代謝異常。4.無異常出血。5.使用藥物不需特別持續監測。三、加強醫療獲益不大：1.有多重器官衰竭現象，經積極治療後仍無改善者。

19、2.腦中樞神經病變，神智無法改善之病患。3.癌症末期之患者。4.慢性器官衰竭已達末期，經積極治療無法改善其預後者。6. 猝死經急救後仍有缺氧性腦病變者。6.家屬要求自動出院者病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽署自動出院或拒絕積極治療同意書。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。註：有違反兒童及少年福利法之虞者不在此限。其他建議1. 早產兒體重超過1500公克，且其合併症已獲得穩定之控制。2.病情進入膠著狀態，預期短期無突破性進展。3.病情需要，需轉往其他機構或單位治療者（例如飛沫、空氣傳染疾病需負壓隔離治療或法定傳染病者）。4.病人或

20、家屬拒絕接受氣切、穿刺或引流等治療。5.腦死不做器官捐贈者。(二十二) 簽署不予急救同意書(DNR)依病人情況不同而有所差異，如已簽署DNR之後執行介入性或積極治療時，應於病歷記載清楚其適應症，如未記載交代清楚將嚴加審查其醫療費用。(97/5/1)(二十三) 針對抽審案件中若有執行內視鏡檢查請檢附照片(內含病人ID或病歷號碼、院所名稱及檢驗日期)以利專業審查判定。待審查完畢會將原照片（或清晰之照片、幻灯片等）寄還院所。如有執行困難，請提供足資佐證之資料，以供審查。(97/5/1)(二十四)依行政院衛生署公告醫療機構電子病歷製作及管理辦法規定，經衛生主管機關認證實施電子病歷之醫療院所，得依其相關

21、規定檢送電子病歷。(99/1/1)貳、各科審查注意事項：一、家庭醫學科審查注意事項(一)門診部分審查原則：1.門診處方用藥之審查，依健保用藥之相關規定，進行詳細審查。除應注意用藥之適應症外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當。2.抗生素使用原則：（97/6/1）(1)對逕行使用第一線以外之抗生素、多種抗生素、或其他高價藥物，應嚴格審查。(2)抗生素使用原則上以同時不超過兩種為限，否則需附相關之微生物培養報告。(3)抗生素之預防性使用以三天為原則。如必要得延長之，每次以七天為限。超過七天以上者，需要證明其有使用的必要性。3.類固醇藥物之使用應確定為治療病症之所需。4.其他有關之審查原則：(1)

22、維生素及鐵劑之醣漿製劑，應只限定於治療性使用（如：早產兒、缺鐵性貧血等）。(2)應加強審查不正常過度使用高價藥品之院所，一般以非類固醇抗發炎藥物類、糖尿病之口服降血糖藥物、微循環促進劑、抗生素、制酸劑、抗巴金森氏症、口服抗黴菌及抗血小板等類藥物容易發生使用不合常理之情形，即此院所之多數病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物。(3)對使用維生素、止痛劑、類固醇之注射劑應載明使用理由。(4)注意功能相同之藥物重複使用。(5)注意慢性病處方中，是否有同時開立使用天數過長之非慢性病用藥。(6)必要時得調閱病歷影本參考。(7)病患因病情需要予以備血未使用時，備血之交叉試驗以不超過兩次為原則，

23、並應附檢驗報告，申報費用時須註明備用血。備用之輸血套以一副為原則。(8)傷口之處置、換藥，其傷口面積之計算，係將全身劃分為頭頸部、軀幹、四個肢體共六區，同一區域之傷口長度或面積應併計核算；申報創傷處置，應符合全民健康保險醫療費用支付標準創傷處置之規定，申報深部複雜創傷處置（48004C48006C）及臉部創傷處理（48022C48024C，48033C48035C），應檢附彩色照片，會陰部位擴創術除外。(9)為達手術最終目的過程中之各項切開、剝離、摘除、吻合、切片、縫合、灌洗等附帶之手術及處置，不另給付。(10)經同一刀口施行手術時，附加非治療必須之其他手術，不另給付。(11)手術過程用於灌洗

24、之藥品如Balance Salt Solution或Physiologic Irrigating Solution等，應包含於手術之一般材料費內不另給付。(12)一般瘢痕攣縮鬆弛術（64141C），臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術（64274C），手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術（64275C），限有顯著運動限制者實施。(13)支付標準表中急診定義及適用範圍第十二條之規定：生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。以適用本條規定，申報急診加成時，應註明病情緊急處理之原因、必要性。(14)靜脈曲張手術之審查原則：大隱靜脈系()：a.大隱靜脈、股靜脈瓣逆血單側以 69014B，雙側以 69015B給付。b.穿通

25、枝逆血單側以 69019B、雙側依支付標準第三部第七章規定辦理。c.單側以 69019B 1 + 69014B 1/2雙側依支付標準第三部第七章規定辦理。小隱靜脈系()：小隱靜脈、膝靜脈瓣逆血，單側以69014B，雙側以69015B給付。()()：單側以69016B給付，雙側以69017B給付。(二)門診部分審查注意事項：1.皮下肌肉、小量靜脈注射及IV Push 等注射技術費，包括於門診診察費內，不得另行申報，但材料費得另計。六歲以下嬰幼兒因病情需要施行小量靜脈注射，得以57111C申報。2.醫療費用支付標準第三部第一章第一節之第一項至第四項中的尿、糞、血液、生化檢查費用，累計項次數達規定次

26、數時，應折扣之規定，審查時須注意有無確實執行。3.19005B之其他超音波檢查是指如甲狀腺、乳房、肺部等超音波檢查。4.使用袪痰劑或誘痰劑，如同時處方兩種以上止咳劑，或不當使用高價藥品者應加強審核。5.支氣管擴張症或慢性支氣管炎，如長期使用第二線或第三線高價抗生素，應加強審核急性發作期可短期使用普通有效的抗生素。6.手術後預防性抗生素之使用及無併發症之骨盆腔發炎之抗生素使用，應依全民健康保險藥品給付規定之抗生素使用原則使用。7.注射藥品使用時機，應以經醫師診斷後，判斷病情需要且病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果，記明於病歷表者，方得為之。8.荷爾蒙之使用：停經後荷爾蒙之使用得依醫師診斷

27、使用於閉經、更年期症候群、骨質疏鬆症等疾病治療，但接受子宮切除後之病患不宜使用含黃體素之荷爾蒙製劑。(97/5/1)9.維他命之使用應注意其臨床適應症。10.止血劑及酵素消腫劑：應慎重選擇使用。正常凝血機能下之手術後及脅迫流產等，應不必使用止血劑。11.安胎藥之使用原則：tocolytics、包括b-mimetics等，應視產婦需要給藥，在妊娠滿三十七週前使用，且通常不應使用於十六週前及三十七週後。12.驗孕及產後檢查屬本保險給付範圍。13.兒科針劑費用之計算：(1)可長期重覆使用之瓶裝針劑(vial)，應按實際之使用量申報。(2)單劑量安碚裝針劑(ampoule)每次按支數計算申報。14.耳

28、鼻喉局部治療(54019C、54027C、54037C、54038C)應符合全民健康保險醫療費用支付標準規定之適應症，並須有相關之設備，方得列報該等處置項目，且須於病歷上詳細記錄備查。單純局部噴灑藥物，包含於基本診療費內，不另支付。(三)住院部分審查原則及注意事項：審查時應注意個案住院之必要性、住院日數之長短及病房種類(如加護病房等)之適當性。1.急性支氣管炎、肝炎、暈眩症等特定疾病住院，應符合特定疾病之住院基本要件。2.住院處方用藥之審查，應依照健保用藥之相關規定，進行詳細審查。除注意用藥之適應症外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當。(一些管理不善院所，易出現長期未進行醫令重整，致使用藥

29、物期間過長。)3.應注意病歷摘要之診斷、診療記錄及明細表是否相符。4.抗生素之使用，須符合全民健康保險藥品給付規定之抗微生物製劑規定。5.多數院所均有套裝生化檢查之設計，應注意同一住院期間，是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查，除非必要否則應以單項複選之方式，做為住院期間之追蹤。6.糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量，或是病況危急，對每日測三至四次血糖以上者，注意加強審查。7.細菌培養時未長出細菌，不可申報藥物敏感試驗。8.皮下肌肉、小量靜脈注射及IV Push等注射技術費包括於病房費中，不得另行申報，但材料費得另計。(四)急診部分審查原則及注意事項：1.急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用

30、支付標準附表一急診定義及適用範圍規定辦理。(五)其他注意事項：其他未規範事宜得參考相關科審查注意事項辦理。(六)1.骨質密度測量檢查之適應症：(1)內分泌失調可能加速骨質流失者(限副甲狀腺機能過高須接受治療者、腎上腺皮質醇過高者、腦下垂體機能不全影響鈣代謝者)。(2)非創傷性之骨折者。(3)五十歲以上婦女或停經後婦女正接受骨質疏鬆症追蹤治療者。2.前述保險對象因病情需要再次施行骨質密度測量檢查時，間隔時間應為一年以上，且是項檢查以三次為限。3.篩檢性檢查不列入本保險給付範圍。(七)全民健康保險居家照護審查注意事項1.審查原則(1)各分局得訂定指標，對收案及費用申報均合理之居家照護機構，得減量抽

31、樣審查。(2)對申報資源耗用群類別分布超常態之居家照護機構，得要求其申報費用時檢附護理計畫及訪視紀錄，逐案(包括申報訪視次數在規定次數以內之案件)審查。2.收案注意事項(1)收案對象是否符合下列各項條件：活動能力評估符合KARNOFSKY SCALE(詳附表二)第三級(含)以上，或BARTHELS SCORE(詳附表三)60分(含)以下。有明確之居家照護服務項目需要。病情穩定能在家中進行照護。檢附完整之申請資料：a.申請書中有客觀的護理評估資料及符合個案個別需要的具體護理計畫。b.醫囑單有完整之病史及醫囑記載。c.申請書及醫囑單所記載之診斷、病情、照護項目及照護計畫一致。(2)申請延長照護個案

32、除需符合前項收案條件外，護理評估項目中是否有說明照護期間個案病況進展情形。(3)下列對象不符收案條件，應不予同意：無明確之護理措施，只需部分日常生活協助者。病情不穩，需住院治療者。3.費用審查注意事項(1)有下列情形者，不予支付費用或核扣多報之費用：不符合收案或延長照護條件者。月申報訪視次數在三次(含)以上、新收個案收案當月在四次(含)以上而未依規定檢具相關資料，或經審查為非必要之超次訪視。申報資源耗用群分類與提供之居家照護項目不符者。非必要之靜脈點滴注射，每日申報家訪費用者。同一護理人員於同一時段申報兩不同住處病患之訪視費用者。(2)有下列情事者，應加強審查：同一病患同一天由不同科別醫師看診

33、者。照護紀錄內容僅見例行更換各式導管者。(八)安寧療護整合性照護納入全民健康保險給付試辦計畫審查標準（中央健康保險局九十年八月二十日健保審字第九二二五五號函）：1.安寧療護病患之住院應符合試辦計畫之適應症，並注意照護品質。2.住院處方用藥之審查，應參考健保用藥之相關規定及使用之劑量與期間長短是否恰當。如有特殊用藥考量，應於病歷上有所註記。3.應注意病歷摘要之診斷、診療記錄及明細表是否相符。4.各項檢驗應有其必要性及適切性，亦應盡量避免以套裝方式施行。5.放射治療應符合緩和病症之目的，並於病歷上詳載。6.短期內再入院者，應注意其再入院之適應症是否得宜。7.其他非上述所述者之醫療行為，應符合健保之

34、相關規定。8.全民健康保險安寧療護試辦計畫論日計酬案件專業審查表(附表四)。二、內科審查注意事項(一)門診部分審查原則：1.門診處方用藥之審查，依照健保用藥之相關規定，進行詳細審查。除了應注意用藥之適應症外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當。2.應加強審查不正常過度使用高價藥品之院所，一般以非類固醇抗發炎藥物類、糖尿病之口服降血糖藥物、微循環促進劑、抗生素、制酸劑、抗巴金森氏症、口服抗黴菌藥物及抗血小板藥物等類藥物容易發生使用不合常理之情形，即此院所之多數病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物。3.注意慢性病處方中，是否有同時開立使用天數過長之非慢性病用藥。4.須注意檢查或檢驗

35、之必要性，對於以研究、預防或健康檢查而做與診療無關之檢驗或檢查，應加強審查。5.對於超音波檢查及內視鏡檢查頻率過高之院所，應加強審查。例如高血壓無心臟血管併發症者，並無心臟超音波檢查之必要。6.特殊檢查，如MRI、CT等是否有附報告。7.必要時得調閱病歷影本參考。8.非類固醇抗炎藥使用兩種(含)以上者，應加強審查。9.糖尿病用藥，因藥物作用機轉相同：如sulfonylureas類型藥物(glimepiride等)不可與meglitinides類型藥物(如repaglinide、nateglinide)合併使用。10.高血壓之治療，應注意下列用藥禁忌：(1)高血壓懷孕婦女，禁用ACEI或ARB。

36、(2)高血壓合併高鉀血症病史之病患，不宜使用potassium-sparing diuretics或aldosterone antagonist。(3)高血壓合併氣喘、慢性阻塞性肺病或支氣管痙攣病史之病患，不宜使用-blocker。(4)高血壓合併二度或三度心臟傳導隔斷病史，且未裝置人工心律調整器（pacemaker）之病患，不宜使用-blocker。(5)高血壓合併痛風病史之病患，不宜使用thiazide diuretics。(6)高血壓合併血管水腫病史之病患，不宜使用ACEI。(7)高血壓合併低鈉血症病史之病患，使用thiazide diuretics，應監測血鈉濃度。 11.seroto

37、nin antagonist類止吐劑使用，應以標準劑量為原則，超過標準劑量者應檢附說明。12.TZD（thiazolidinedione）類藥物使用原則： (1) 葡萄糖失耐症(IGT)之病人不得作為預防性的治療。 (2)使用前應有病患用藥安全評估，如：心臟、肝臟、腎功能狀態之描述，或其相關功能評估之檢驗（查）報告。（3）宜遵守以低劑量為起始劑量之原則，再逐步考慮增加劑量 。（4）請檢附治療前後3至6個月HbA1c之報告（除對metformin不適或有禁忌症之患者外，未使用metformin則不得逕用TZD）。(97/5/1)13. 胃鏡診斷胃食道逆流疾病之比例超過同儕90分位之醫師需附原始胃

38、鏡圖片備查，並加強審查。(97/5/1)14. 使用胃管病患，如需施行胃減壓(47020C)，應於病歷記載其適應症。(97/5/1)(二)門診部分審查注意事項：1.處方由本院所調劑者，得另申報門診藥事服務費，處方交付調劑或未開處方者，不得申報藥事服務費。2.皮下肌肉、小量靜脈注射及IV Push等注射技術費，包括於門診診察費內，不得另行申報，但材料費得另計。3.醫療費用支付標準第二部第二章第一節之第一項至第四項中的尿液、糞便、血液學、生化學檢查費用，累計項次數達規定次數時，應折扣之規定，審查時須注意有無確實執行。4.使用袪痰劑或誘痰劑時，如同時處方兩種以上止咳劑，或不當使用高價藥品者應加強審核

39、。5.支氣管擴張症或慢性支氣管炎，如長期使用第二線或第三線高價抗生素，應加強審核。急性發作期可短期使用普通有效的抗生素。6.GOT、GPT異常，門診得檢驗HBSAG、Anti HCV。然檢驗Anti HBS應屬非必要檢驗。7.血液透析病患洗後CCr10 ml/min且每次UF2.0公斤應先減少透析次數為每週兩次，以觀察病患之CCr及腎功能變化，再決定日後之增減。(97/5/1)備註：肌酐酸廓清率（Ccr）指可由24小時尿液之Cr排泄量測定之（measured Ccr），或由下列任一公式計算之（estimated Ccr） CG-GFR（Cockcroft-Gault）=【（140-Age） B

40、wt】/ （72 Cr）【1.73/ BSA】 0.85（if female） MDRD-Simplify-GFR=186 Scr 1.154 Age 0.203 0.742 （if female）(97/5/1)(1)但排除下列三種情況(即每週可洗三次)： 糖尿病、弱小及婦人等洗前Cr6.0但CCr5ml/min（Ccr以24小時尿液、CG或MDRD的公式計算）(97/5/1)UF2.0公斤，但乾體重小於40公斤的患者則以乾體重的5為限。血液透析超過一年的病患。(2)透析案件應檢附下列資料：開始透析日期及過去透析時間序列。病患BMI data。殘留腎功能（residual renal fun

41、ction）及CCR。Albumin檢驗值。施行透析必要性之理由（如心、肺疾病、貧血等其他合併症）(三)住院部分審查原則及注意事項：審查時應注意個案住院之必要性、住院日數之長短及病房種類(如加護病房等)之適當性。1.急性支氣管炎、肝炎、暈眩症等特定疾病住院，應符合特定疾病之住院基本要件。2.住院處方用藥之審查，應依照健保用藥之相關規定，進行詳細審查。除注意用藥之適應症外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當。(一些管理不善院所，易出現長期未進行醫令重整，致使用藥物期間過長。)3.應注意病歷摘要之診斷、診療記錄及明細表是否相符。4.抗生素之使用，有些院所常以痰之培養結果做為使用高價抗生素之搪塞理

42、由，應注意是否恰當，嚴加審查。若需使用高價抗生素應會感染科或胸腔內科醫師評估其必要性、若無會感染科或胸腔內科醫師者，嚴加審查。5.多數院所均有套裝生化檢查之設計，應注意同一住院期間，是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查，除非必要否則應以單項複選之方式，做為住院期間之追蹤。6.糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量，或是病況危急，對每日測三至四次血糖以上者，注意加強審查。7.細菌培養時未長出細菌，不可申報藥物敏感試驗。8.皮下肌肉、小量靜脈注射及IV Push等注射技術費包括於病房費中，不得另行申報，但材料費得另計。(四)急診部分審查原則及注意事項：急診定義及適用範圍依全民健康保險醫療費用支付標準附表

43、一急診定義及適用範圍規定辦理。(五)其他注意事項：1.血液透析應注意開始洗腎之時機，透析次數，EPO之使用與用量。其尿毒症相關治療(包括簡單感冒藥)及檢查應包括於血液透析費用內。2.腹膜透析及血液透析同時併作原則：(1)血液透析之患者，若其透析量不足時，應增加其透析量，不應再併作輔助性之腹膜透析。血液透析量之增加，係指透析之時間每次至少四個半小時，在患者可承受之範圍內儘量增加其血液流速、使用之透析器體表面積大於或等於一八平方公尺；若如此，而Kt/V仍無法達到一二，可考慮增加血液透析次數，但每週總透析次數以不超過四次為限。另請院所加強對患者營養、水份之攝取、理想體重之控制等衛教。(2)原接受腹膜

44、透析之患者，因腹膜功能缺損，致使增加腹膜透析量或增長透析液留置時間，仍透析不足(如Kt/V每週無法達到二一，肌肝酸清除每週無法達到六十公升/一七三平方公尺以上體表面積)而脫水率仍可達到標準者，當月可酌予增加一至二次血液透析，但此類患者應改作血液透析為優先考量。3.呼吸治療相關檢查、處置項目審查原則如下：(98/3/1)項目編號項目名稱審查原則09041B血液氣體分析如病情確有需要者，於加護病房住院前十五天以內，以每天平均申報二次以內為原則。17002BPimax and Pemax最大吸(吐)氣壓申報費用時應附紀錄，若為準備脫離呼吸器期間之檢查，執行前應有Try weaning動作之紀錄。(9

45、7/5/1)17007B標準支氣管擴張劑試驗1. 定義：指先測定流速容積圖形檢查(flow volume curve)，吸入支氣管擴張劑十五分鐘後再重測flow volume curve。2. 限有氣道阻塞者方可申報。3. 申報17007B不得同時申報17003B、17004B。4. 做擴張試驗，宜先做一般肺量測定，如肺量測定正常，不宜再做擴張試驗。17017B全階呼吸量測定申報費用時應附紀錄，若為準備脫離呼吸器期間之檢查，執行前應有Try weaning動作之紀錄(97/5/1)47045C體位引流1.施行47045C體位引流應以(1)支氣管擴張症、(2)肺部塌陷、(3)嚴重的肺部感染有明顯

46、的局部痰液滯留等為適應症並需有醫師處方。2.執行者應詳細紀錄實施過程並簽名，且視病情需要一天最多申報二次，實施期間以二週為原則，但仍以病情確有需要者為限。3.一般例行翻身不得以本項申報。56022C氣管造廔口處理1.一天以申報一次為原則。2.如因病情需要申報一次以上者，應檢附相關資料，供審查醫師專業判斷。57007C濕氣吸入治療限人工氣道患者申報，使用呼吸器期間不得同時申報。57009B甦醒器使用(天)1.定義：暫指manual resuscitation-bag之使用。2.應依實際使用申報。57012B復原運動(次)1. 誘發性深呼吸運動(57011B)：(1) 係限胸腹手術後之病人申報，以一天一次，術後一週為原則。(2) 此為手術前之衛教項目與訓練，以防止術後肺葉痿縮，手術後病人狀況改善後應立即停止。2. 呼吸運動(57010B)：(1) 針對COPD及其他慢性呼吸運動異常之病人之處置，以一天一次七天為原則。(2) 此為一種病人衛教項目，訓練病人正常呼吸的方法。(3) 申報時附診斷與治療記錄。3. 復原運動(57012B)：(1) 此為一種病人衛教項目。(2) 復原運動為慢性呼吸困難病人以此項訓練使呼吸肌肉得以協調，從而減輕病人呼吸困難。(3) 限慢性呼吸困難病人申報，申報時附診斷與治療記錄