克拉玛依医疗量化分级评分标准1.docx

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1、克拉玛依市医疗机构卫生监督量化分级管理评分标准（试行）被检查单位：检查人员： 检查时间：检查得分：检查单位：克拉玛依市卫生监督所 目 录 一、综合部分（180分） 1二、传染病管理（195分） 5三、麻醉药品和精神药品管理（80分） 17四、医疗文书（100分） 20五、放射诊疗（80分） 26六、医疗广告（20分） 37七、医疗美容（20分） 38八、母婴保健（110分） 39（一）综合（12分） 39（二）遗传病诊断产前诊断（20分） 40（三）产前筛查与助产技术（40分） 40（四）结扎手术和终止妊娠手术、胎儿性别鉴定（38分） 42九、心血管疾病介入诊疗技术（30分） 45十、人类辅助

2、生殖技术（30分）十一、抗菌药物临床应用管理（30分） 49十二、临床用血（50分） 55十三、血液透析技术（30分） 61十四、医疗机构公共场所卫生监督检查（45分） 63（一）综合及候诊室（20分） 63（二）集中空调通风系统（20分） 66（三）医疗机构禁烟（5分） 7080一、综合部分（200分）项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任机构医疗机构执业许可 证 的使用和管 理医疗机构管理条例第十五条、第二十四条、四川省医疗机构管理条例第二十八条医疗机构执业，必须进行登记，领取医疗机构执业许可证并合法有效。查看医疗机构执业许可证正、副本原件取得

3、医疗机构执业许可证并合法有效的得20分20分医疗机构管理条例第四十四条、医疗机构管理条例实施细则第七十七条，四川省医疗机构管理条例第五十三条医疗机构管理条例第二十六条医疗机构必须将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。现场查看及询问相关负责人1、悬挂在医疗门诊大厅或大门口得10分；2、悬挂在其他场所得5分；3、未悬挂不得分。10分医疗机构条例实施细则第八十三条医疗机构管理条例第二十二条管理条例实施细则第三十五条（第二款）四川省医疗机构管理条例第二十六条床位在100张以上的综合医院，中医医院、中西医结合医院，民族医院以及专科医院，疗养院，康复医院，妇幼保健院，急救中心、

4、临床检验中心，专科防治机构的校验期为三年；其他医疗机构校验期为1年。需提前三个月提出申请。1、现场核对执业许可证2、如到校验期，查看校验申请表1、按期校验，得10分；2、未按期提出校验申请的扣5分；3、拒不校验又未停止诊疗活动的，该部分不得分，并按相关法律法规处罚。10分医疗机构管理条例第四十五条、医疗机构管理条例实施细则第三十五条、第七十八条，四川省医疗机构管理条例第五十四条医疗机构管理条例第二十条，管理条例实施细则第三十条医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记现场核对登记项目与实际情况一致。任一项未及时变更扣1分。10分擅自变更场所、诊疗科目分别依

5、据医疗机构管理条例第四十四条、第四十七条卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复（卫政法发2004224号）医疗机构执业许可证不得买卖、转让、租借、伪造、变造；医疗机构不得将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动现场抽查相关重点科室并核对其人、财、物是否独立。有出租、承包行为扣10分，并按相关法律法规处理10分按照医疗机构管理条例第四十四条、第四十六条处理项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任机构执业范围医疗机构管理条例第二十七条，四川省医疗机构管理条例第三十条（第二

6、款）医疗机构实际开展科目与医疗机构执业许可证登记项目一致。现场查看科室设置情况和实际执业情况并与医疗机构执业许可证正副本核对（实际设置科室名称可能与登记科目不同）1、按照核准科目开设科目的得10分。2、超出诊疗科目全扣。3、核准科目未开全的扣5分。10分医疗机构管理条例第四十七条、四川省医疗机构管理条例第五十六条、医疗机构管理条例实施细则第八十条出具医学证明文书管理医疗机构管理条例第三十二条，四川省医疗机构管理条例第三十三条1、未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证书明或者死亡证明书等证明文件；2、未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告

7、书。抽查医疗机构医疗管理部门登记记录，随机提取其中5份医学证明相关诊疗记录1、未建立医学证明文书登记记录扣5分。2、一份提供不出相关诊疗记录的扣5分，并按相关法律法规处理。10分医疗机构管理条例第四十九条、四川省医疗机构管理条例第五十八条、医疗机构管理条例实施细则第八十二条机构名称使用医疗机构管理条例实施细则第四十四条、第五十一条医疗机构管理条例第二十三条1、医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及医疗文件中使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同；使用两个以上名称的，应当与第一名称相同。1、现场查看医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾、以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同；1、医疗

8、机构名称、印章、牌匾、医疗文书的名称一项不符合要求扣1分。5分医疗机构管理条例实施细则第八十三条2、以中心作为医疗机构通用名称的医疗机构名称，由省级以上卫生行政部门核准；在识别名称中含有中心字样的医疗机构名称的核准，由省、自治区、直辖市卫生行政部门规定。含有中心字样的医疗机构名称必须同时含有行政区划名称或者地名。2、内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等字样）。2、未经批准私自内设中心扣5分。5分医疗机构管理条例实施细则第八十三条机构人员使用医疗机构管理条例第三十条四川省医疗机构管理条例第三十一条（第二款）医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。随机抽查在架

9、病历20份、档案病例10份及卫生技术人员，核对医师执业证书和相关资质证书。发现医疗机构使用非卫生技术人员全扣，并按相关法律法规处理。10分医疗机构管理条例第四十八条、医疗机构管理条例实施细则第八十一条医疗机构管理条例第三十条医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。查看现场执业人员佩带标牌的情况。执业人员未佩戴标牌的发现一人扣1分扣完为止。并按照医疗机构不良执业行为记分记1分5分医疗机构管理条例实施细则第八十三条项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任护士条例第二十八条1、违反本条例规定，护士的配备数量低于国务院卫生主管部门

10、规定的护士配备标准的；2、允许未取得护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的。1、现场抽查3-5个科室护士配备与开放床位数，是否达到医疗机构基本标准的要求；2、抽查护理记录，核对其护理人员资质是否符合要求。1、护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准的扣5分。2、一人不符合扣10分。10分护士条例第二十八条人员医师执业行为执业医师法第十四条、第二十一条（第一款）1、未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动；2、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，

11、选择合理的医疗、预防、保健方案。3、未变更执业地点异地执业的。1、现场随机抽查门诊医生5人，查看其资质即医师执业证书。2、抽取相关医学文书，查看执业活动的医师资质是否符合要求。一人不符合扣10分，并按相关法律法规处理。10分执业医师法第三十九条卫生部文件（卫政法发【2006】483号）、（卫政法发【2004】223号）医师执业行为执业医师法第三十条3、执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。现场随机抽查医生10人，核对医师执业证书和其签署的医

12、疗文书。一人不符合全扣并按相关法律法规处理。5分医疗机构管理条例实施细则第八十三条医师外出会诊管理医师外出会诊管理暂行规定第十八条医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。查档案，并抽查5名医师进行询问、核对。对会诊医师请出示对方医院同意派遣凭据。1、机构未建档加10分。2、机构管理不规范，扣5分。15分医师外出会诊管理暂行规定第十九条、第二十条护士执业行为15分护士条例第七条、第八条1、护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书；2、护士执业注册有效期为5年。现场抽查护理记录，调取相关人员护士执业证书。一人不符合扣2分，扣完为止。10分护士条例第二十八条护士条例第九条护

13、士执业必须在注册执业地点。现场抽查护理记录，调取相关人员护士执业证书。一人不符合扣1分，扣完为止。5分护士条例第二十八条项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任其它义诊管理卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知（卫医发2011365号）1、必须是依法获取医疗机构执业许可证的医疗机构或批准设置的预防、保健机构；2、义诊人员必须是经卫生行政部门执业注册的医务人员；3、义诊的时间、地点、内容必须向县级以上卫生行政部门备案；4、必须按备案内容实施相应的义诊活动。现场查看备案文件、人员资质、相关标识及实际义诊形式、内容。未备案不得分，按照相关法律处理开展活动

14、与备案内容不一致扣3分5分依照执业医师法、医疗机构管理条例等有关法律法规追究责任延伸点管理卫生部（卫医发201197号）1、在原执业地点以外设置门诊部、诊所，如实行行政、财政统一管理的，应向原登记注册机关办理变更手续；如与原登记注册的医疗机构实行行政、财务分开，独立管理的，应向其设置所在地的卫生行政部门申请办理医疗机构执业许可证。2、如果该医疗延伸点（站）未依法登记注册，则该医疗延伸点（站）属于医疗机构管理条例实施细则第八十三条行医。查看医疗机构执业许可证办理或变更情况依法登记的得5分未登记的不得分10分医疗机构管理条例第四十四条、医疗机构管理条例实施细则第七十七条外国（含境外）医生来华管理外

15、国医师来华短期行医暂行管理办法第三条、第十二条1、外国医师来华短期行医必须经过注册，取得外国医师短期行医许可证。2、外国医师来华短期行医注册的有效期不超过一年。查看相关证件持有情况一人不符合扣5分5分外国医师来华短期行医暂行管理办法第十五条新技术应用医疗技术临床应用管理办法国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。看是否经相关部门审核登记未审核登记的一项扣1020未经医疗机构诊疗科目项下医疗技术登记擅自在临床应用医疗技术的，由卫生行政部门按照医疗机构管理条例第四十七条的规定给予处罚。二、传染病管理（215分）项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细

16、 则分值得分法 律 责 任医院感染管理组织机构和职责消毒管理的机构、制度消毒管理办法第四条建立消毒管理组织；制定有消毒管理制度；查看消毒管理制度文件，是否明确了消毒管理组织及其职责，消毒管理制度是否完善。未明确消毒管理组织扣1分；无消毒管理制度扣2分。2分消毒管理办法第四十五条对医疗用品、环境消毒灭菌，及效果检测传染病防治法第五十一条第三款消毒管理办法第四条、第六条、第八条医院感染管理办法第十二条对消毒、灭菌效果定期进行监测；使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求；各种注射、穿刺、采血器一人一用一灭菌；凡接触到皮肤、粘膜的器械和用品达到消毒要求；环境、物品符合国家有关规范、标准

17、和规定。抽查近两月的消毒灭菌效果检测记录未按规定进行消毒灭菌效果检测扣5分监测无记录或记录不规范扣1分4分消毒管理办法第四十五条、传染病防治法第六十九条（第五款）污水、污物管理医疗废物管理条例第二十条消毒管理办法第八条医疗机构水污染物排放标准排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理；运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具应当随时进行消毒处理。现场查看污水站运转和消毒药品使用记录；查看余氯监测记录；运送车辆、工具消毒记录污水站未正常运转扣5分；余氯监测不达标扣3分；无余氯监测记录扣5分。5分医疗废物管理条例第四十七条（第五款）、消毒管理办法第四十五条消毒产品管理消毒管理办法（第四条

18、、第六条、第七条）医院消毒卫生标准购进消毒产品是否建立并执行进货检查验收制度消毒产品符合规范、标准现场抽查临床科室消毒药品、器械进行核查（有无企业卫生许可证和产品批件，是否在有效期内使用）、监测消毒剂浓度、细菌污染情况消毒药品、器械不符合要求每种扣2分，扣完为止4分消毒管理办法第四十五条、医院感染管理办法第三十三条（第五款）项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任实验室生物安全资质传染病防治法第二十二条、病原微生物实验室生物安全管理条例第二十条、第二十五条四川省可感染人类病原微生物二级生物安全实验室备案管理规定（试行）生物安全实验室证书（三、四级）、

19、生物安全实验室备案登记书（二级）及有效期（五年）查看资料无有效证书或凭证扣6分6分病原微生物实验室生物安全管理条例第五十六条，第六十条（第四款）安全防护基本设施设备病原微生物实验室生物安全管理条例第五条；医疗机构临床实验室管理办法第三十六、三十七、三十八条检验科和（或）微生物实验室布局合理，分区明显，有单独的清洗消毒间明显位置有生物危险标识和生物安全实验室级别标志；实验室的门应带锁，可自动关闭，门上有可视窗、有生物安全柜、洗眼设施、高压灭菌设施、个人防护用品现场查看布局是否合理；有医疗机构管理条例实施细则第八十三条生物危险标识；是否有单独的清洗、消毒间；是否有洗手池、生物安全柜、洗眼装置、高压

20、锅及个人防护用品。布局不合理扣2分；无标识扣1分；设施设备每缺一项扣1分。3分病原微生物实验室生物安全管理条例第六十条第一项、医院感染管理办法第三十三条（第六项）安全管理和感染控制病原微生物实验室生物安全管理条例第三十一条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十七条、第四十条；四川省可感染人类病原微生物二级生物安全实验室备案管理规定（试行）第七条、第八成立生物安全委员会，设置安全管理部门，配备专廉职人员，定期开展生物安全检查实验室负责人为生物安全第一责任人，指定实验室安全员协助安全管理建立安全保卫制度查看单位文件、会议记录或者和检查记录。未成立生物安全委员会扣1分。未设置安全管理部门，落实

21、专兼职管理人员扣1分，无定期检查记录扣0.5分，实验室负责人未担任生物安全第一责任人职责扣0.5分，未指定实验室安全员扣0.5分未建立安全保卫制度扣0.5分3分病原微生物实验室生物安全管理条例第六十一条项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任条、第九条、医疗机构临床实验室管理办法第三十三条、第三十四条、第三十五条、第三十九条；医疗废物管理条例第十九条（第二款）医疗卫生机构医疗废物管理办法第十一条（第七项）艾滋病防治条例第三十六条建立生物安全管理制度文件，包括生物安全手册，程序文件、实验室生物安全技术规范和操作规程等；查看制度文件和现场无管理制度扣1分

22、，制度不全扣0.5分人员未遵守相关工作制度和规范扣1分2分病原微生物实验室生物安全管理条例第六十条（第六项）开展岗闪培训，定期对工作人员进行培训考核建立工作人员健康监护档案查看培训考核记录查看健康检查档案无培训考核记录扣1分，无健康检查档案扣1分2分病原微生物实验室生物安全管理条例第六十条（第五项）建立实验档案记录实验活动情况和生物安全检查情况；抽检实验室的实验记录无实验记录扣1分，无生物安全检查记录扣1分2分病原微生物实验室生物安全管理条例第六十条（第七项）制定有实验室感染应急处置预案；查看制度文件无预案扣1分；1分同上第六十条（第八项）有样本采集、运输、储存、使用、销毁记录，菌、毒种专柜双

23、人双锁管理；有领取、使用、销毁记录现场查看菌、毒种保藏情况、查看标本和菌毒种的采集、运输、使用、销毁记录；菌毒种未实行专柜双人双锁管理扣1分；无记录扣0.5分2分病原微生物实验室生物安全管理条例第六十三条（第一项）医疗废物按规定处理，其中实验室病原体培养基、标本和菌毒种保存液等高危废物在产生地进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理后按照感染性废物收集处理抽查消毒灭菌记录查看使用的消毒产品是否合法有效查看医疗废物交接登记记录高危废物未就地灭菌或者消毒扣0.5分；无医疗废物交接记录扣0.5分消毒产品不符合要求扣0.5分2分详见医疗废物管理表医疗废物管理管理机构、制度医疗废物管理条例第七条、第八条医疗卫生

24、机构医疗废物管理办法第五条、第六条建立医疗废物管理制度、工作流程；设有监控部门或人员；制定意外事故应急方案。查看制度文件无管理制度、流程扣1.5分；无监控部门或人员扣1.5分；无应急预案扣1分4分医疗废物管理条例第四十五条第一项、医疗卫生机构医疗废物管理办法第三十九条（第一款）高危险废物的管理医疗废物管理条例第十九条、第二十条医疗卫生机构医疗废物管理办法第十一条对传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照医疗废物进行管理和处置；对传染病病人或疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，达标后排入污水处理系统。查看检验科、感染管理科传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾未按照医疗废物进行管理和处置

25、的扣2分；传染病病人或疑似传染病病人的排泄物，未进行严格消毒，直接排入污水处理系统的扣2分；4分医疗废物管理条例第四十七条第四、五、六项；医疗卫生机构医疗废物管理办法第四十一条（第三、四项）项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任收集、运送医疗废物管理条例第十四条、第十六条、第十八条医疗卫生机构医疗废物管理办法第十一条、第十二条、第十三条、第十五条、第十六条、第十九条、第二十六条禁止混入生活垃圾；医疗废物产生地有分类收集方法的示意图或文字说明；将医疗废物按类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器中；使用专用包装物、容器有明显警示标识和警示

26、说明；转运中医疗废物的包装物和容器应严密封口并贴中文标签（产生地、时间、类别等）；运送工具应能防渗、防遗撒、易清洁；按规定时间、路线运送；运送工具使用后及时清洁消毒；抽查2个临床科室和检验室；检查转运工具；询问转运人员2人；检查使用的消毒剂混入生活垃圾扣1分；产生地无示意图或者文字说明扣0.5分；未分类收集扣1分；包装物、容器标识、不符合要求扣0.5分；包装捆扎与标签不合格扣0.5分；运送工具不符合要求扣0.5分；运送时间路线不符合要求扣0.5分；运送工具使用后未及时清洁消毒扣0.5分4分医疗废物管理条例第四十五条（第四、五、六项）、第四十七条（第一项）暂存和处置医疗废物管理条例第十七条、第十

27、九条、第二十一条医疗卫生机构医疗废物管理办法第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十七条医疗废物暂时贮存设施：应远离医疗区、食品加工区和人员活动区及生活垃圾场所；能严密封闭，有防渗、防雨、防鼠、防蟑螂、防蚊蝇，防盗、防儿童接触等措施，易清洗消毒；有医疗废物专用警示标识和禁止吸烟、饮食的警示标识；医疗废物暂存不超过2天；交有资质的集中处置单位处置（不具备集中处置条件的，消毒毁型后焚烧或填埋）；移交后暂存点应及时清洁消毒处理；现场查看；检查暂存情况；查合同、交接或处置记录；询问暂存管理人员；抽查消毒产品选址不合格扣0.5分；安全防护措施不合格扣0.5分；不便于清洗消毒扣0.5分；警示标

28、识不合格扣0.5分；医疗废物暂存超过2天扣1分；处置不当扣2分；暂存点未按规定清洗消毒扣1分4分医疗废物管理条例第四十六条（第一、二、三项）、四十七条（第一项）交接登记医疗废物管理条例第十二条、医疗卫生机构医疗废物管理办法第二十四条登记医疗废物的来源、种类、重量（数量）、交接时间、去向、经办人签字登记资料至少保存3年现场查看暂存点和各产生地的登记记录；医疗废物无登记扣2分登记不全扣1分保存时间不符合要求扣1分2分医疗废物管理条例第四十五条（第四项）、第四十七条（第二项）项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任人员培训和职业安全防护医疗废物管理条例第九

29、条、十条；医疗卫生机构医疗废物管理办法第二十九条、第三十条、第三十一条、第三十二条对相关工作人员进行培训，配备必要的防护用品，定期进行健康检查查看培训记录；现场考核工作人员相关知识；查看防护用品和使用情况；查看体检记录；无培训记录扣1分；人员考核不合格扣1分；未进行健康检查扣1分；防护用品配备或使用不正确扣1分4分医疗废物管理条例第四十五条（第二、三项）消毒供应室布局流程传染病防治法第五十一条第一款；消毒管理办法第四条、第五条、第六条、第七条、第八条医院感染管理办法第十一条、第十二条、第十三条、第十五条；医院消毒供应中心管理规范WS310.1_2009_310.3_2009医院消毒供应室验收标

30、准（试行）四川省医疗机构消毒供应室质量管理检查考核标准消毒技术规范采取集中管理的方式；消毒供应中心划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区之间有实际屏障、人流、物流分开，不得交叉，去污区和检查、包装及灭菌区分别设人员缓冲间（带），物流由污到洁，不得逆行。现场查看布局流程是否三区划分明确及有实际屏障，人流、物流是否分开，物流有无逆行图纸未经审核扣1分布局流程不合理扣2分3分传染病防治法第六十九条、消毒管理办法第四十五条、医院感染管理办法第三十三条人员管理上岗前接受业务培训；检查人员上岗培训证明材料，询问相关业务知识无培训证明材料每人扣0.5分；相关知识未掌握每人扣0.5分，扣完为止。2

31、分设施设备配备必要的设施设备和防护用品现场查看有医疗机构管理条例实施细则第八十三条物品回收、消毒洗涤、干燥、包装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和设施；全院做到集中处置；下收下送车辆可密闭，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放；有防水围裙、防水鞋、隔离衣、护目镜、洗眼器、手套等防护用品；抽查使用中的消毒剂每一环节设施设备不能满足需要扣0.5分；未做到集中处置扣1分；下收下送车辆不符合要求扣1分；防护用品配备不足或使用不规范扣1分；消毒剂不符合要求扣1分；5分项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任质量保证同上制定管理制度和岗位职责、有可重复使用医疗器械

32、清洗、消毒、灭菌技术操作规范；严格执行操作规范，彻底清洗，打包及标识规范；消毒灭菌方法正确；按规定进行清洗消毒及灭菌效果监测，建立质量控制过程记录，做到可追溯要求。灭菌合格的物品专室专柜存放，在有效期内使用。查看是否有管理制度和岗位职责；工作人员操作是否规范；抽查器械是否清洗干净；抽查无菌包看包布、打包及标识是否规范、指示卡和指示胶带变色情况；查看质量过程控制记录和监测记录以及发放记录，是否可追溯。无制度扣3分；操作不规范扣1分；无监测记录扣1分；无空气消毒记录扣1分；无菌包不合格扣2分。5分手术室布局流程传染病防治法第五十一条（第一款）医院感染管理办法第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、

33、第十五条消毒管理办法第六条、第八条医院消毒卫生标准内镜清洗消毒技术操作规范手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。现场查看布局流程布局流程不合理扣2分2分传染病防治法第六十九条、消毒管理办法第四十五条、医院感染管理办法第三十三条项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任物品、器械、环境感控管理传染病防治法第五十一条（第一款）医院感染管理办法第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十五

34、条消毒管理办法第六条、第八条医院消毒卫生标准内镜清洗消毒技术操作规范建立并落实相关规章制度和工作规范，设置工作流程。手术器械和物品必须一用一灭菌；麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品做到一用一消毒，麻醉机管路一人一灭菌；使用非手触式的水龙头，洗手刷一用一灭菌；使用的外科手消毒剂应符合国家相关规定；手术室空气实施动态消毒；污染物品不得通过清洁通道运送；接送病人的平车定期消毒，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒；内窥镜洗涤灭菌有专门区域，灭菌方法正确。工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。现场查看是否有感染预防与控制

35、相关规章制度和工作规范，工作人员是否严格执行。通过追溯查看手术器械、物品是否达到相应的消毒灭菌要求，重点查看外来器械。现场查看或者通过核对数量检查有关物品器械的使用是否做到一用一消毒或灭菌。查看院感部门的监测报告检查手术室环境卫生学是否符合要求。无管理制度扣4分；手术器械和物品、麻醉机管路未到达一用一灭菌要求的扣4分；洗手刷、接送病人的平车未到达相应清洗消毒灭菌要求的各扣1分；使用手动水龙头扣1分；污染物品经清洁通道运送扣1分；未严格执行连台手术管理制度扣1分；内锐清洗消毒无专区扣1分；无消毒记录扣1分；手术室卫生学监测不达标扣1分。12分传染病防治法第六十九条消毒管理办法第四十五条医院感染管

36、理办法第三十三条消毒产品消毒产品的管理消毒管理办法采购消毒产品时，应当索取下列有效证件： （一）生产企业卫生许可证复印件； （二）产品备案凭证或者卫生许可批件复印件。 有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。 查看相关资料未经审查或缺一项资料扣5分20新生儿病室布局传染病防治法第五十一条医院感染管理办法第十一条、第十二条、第十三条、第十四条消毒管理办法第五条、第六条、第八条医院消毒卫生标准新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等；每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米；NICU每张床占地面积不少于一般新生

37、儿床位的2倍。现场查看病房未相对独立扣1分；布局不合理扣1分；床位占地面积不够扣1分3分传染病防治法第六十九条、消毒管理办法第四十五条、医院感染管理办法第三十三条感控制度和措施传染病防治法第五十一条医院感染管理办法第十一条、第十二条、第十三条、第十四条有消毒隔离有关制度；有探视管理制度并严格执行；病房（室）入口处应设置流动水洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣；严格执行手卫生规范，新生儿用品一人一用一灭菌或消查看制度文件；查看体检记录；查看消毒记录；查看监测记录；检查洗手消毒更衣设施和用品、现场查看工无消毒隔离制度扣3分；未严格执行探视制度扣1分；工作人员未定期体验扣1分；洗

38、手更衣设施不符合要求扣1分；工作人员未严格洗手更衣扣1分；9分项目检查内容检查依据检 查 要 点检 查 方 法评 分 细 则分值得分法 律 责 任消毒管理办法第五条、第六条、第八条医院消毒卫生标准毒；定期进行空气监测作人员是否严格洗手消毒、更衣，新生儿用品是否一人一秀一消毒或灭菌。新生儿用品未做到一人一用一灭菌或消毒扣2分。内镜室传染病防治法第五十一条医院感染管理办法第十一条、第十二条、第十三条、第十五条消毒管理办法第五条、第六条内镜清洗消毒技术操作规范诊疗室和清洗消毒室分开；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开；不同部位的内镜的诊疗工作分室进行，上、下消化道内锐的诊疗不能分开的应分时间段

39、进行；专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、超声清洗机、高压水枪、气枪、计时器等现场查看场所、设施设备诊疗和清洗消毒未分开扣2分不同部位的诊疗未分室扣2分设施设备不符合要求需要扣2分6分传染病防治庋第六十九条、消毒管理办法第四十五条、医院感染管理办法条三十三条制定清洗消毒工作制度；内锐一人一用一消毒灭菌；按规定进行清洗消毒，消毒灭菌时间符合要求；有专用储存洁净柜或者镜房，每周清洁消毒；清洗消毒时人员防护：工作服、防渗透围裙、口罩、手套等；做好内镜清洗消毒的登记，内容包括病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等；消毒剂浓度必须每日定位监测并做好记录；消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录，灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好记录查看工作制度；查看内镜数量与接诊人数是否相适应；现场查看工作人员操作是否规范、防护是否到位；查看清洗消毒记录；查看监测记录无清洗消毒工作制度扣3分；未做到一人一用一消毒灭菌扣4分；无专用存储设备扣1分；个人防护不到位扣1