低血容量休克复苏指南教材课件.ppt
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1、低血容量休克复苏指南,黄 庆,低血容量休克复苏指南黄 庆,一.简 介,定义:有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 损害:组织低灌注,无氧代谢增加、乳酸性酸中毒,再灌注损伤,以及内毒素移位,细胞损伤,最终导致MODS 主要死因:MODS,一.简 介 定义:有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢,二.病因与早期诊断,病因显性容量丢失:循环容量丢失至体外,失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失:非显性容量丢失
2、是指循环容量丢失到循环系统之外,主要为血管通透性增高,循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失。,二.病因与早期诊断病因,二.病因与早期诊断,早期诊断 传统诊断:主要依据病史、症状、体征精神状态改变,皮肤湿冷收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)脉压差减少(20mmHg)尿量0.5ml/hrkg心率100次/分中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg,二.病因与早期诊断早期诊断,二.病因与早期诊断,氧代谢与组织灌注指标确认有价值:血乳酸和碱缺失 有一定临床意义,尚需进一步循证医学证据支持:每搏量(SV)心排量(CO)氧输送(D
3、O2)氧消耗(VO2)胃粘膜CO2张力(gCO2)混合静脉血氧分压(SVO2),二.病因与早期诊断氧代谢与组织灌注指标,二.病因与早期诊断,可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失血可以定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。,二.病因与早期诊断可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失,三.病理生理,儿茶酚胺类激素释放增加:选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管。动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升血压;毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低,从而促进组织间液回流;静脉系统收缩使血液驱向中心循环,增加回心血量。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强,心率增快,心排血
4、量增加。,三.病理生理儿茶酚胺类激素释放增加:选择性地收缩皮肤、肌肉,低血容量兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使醛固酮分泌增加,同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素,从而加强肾小管对钠和水的重吸收,减少尿液,保存体液。,三.病理生理,低血容量兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使醛固酮分泌增加,组织细胞缺氧是休克的本质。休克时微循环严重障碍,组织低灌注和细胞缺氧,糖的有氧氧化受阻,无氧酵解增强,三磷酸腺苷(ATP)生成显著减少,乳酸生成显著增多并组织蓄积,导致乳酸性酸中毒,进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤,直至发生MODS。,三.病理生理,组织细胞缺氧是休克的本质。休克时
5、微循环严重障碍,组织低灌注和,四.组织氧输送与氧消耗,有效循环血容量下降,导致心输出量下降,DO2降低DO2下降程度不仅取决于心输出量,同时受血红蛋白下降程度影响DO2下降到一定阈值时,即使氧摄取明显增加,也不能满足组织氧耗出现器官功能损害前,尽早复苏可以减低死亡率,对病情更为严重的患者可能更有效,四.组织氧输送与氧消耗有效循环血容量下降,导致心输出量下降,,五.监测,1.一般临床监测 皮温与色泽心率血压尿量精神状态然而,这些指标在休克早期阶段往往难以准确反应休克低灌注状态,五.监测 1.一般临床监测,2.有创血流动力学监测低血容量休克时,NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力,而IBP测压较
6、为可靠,IBP还可提供动脉采血通道 CVP和PAWP监测:监测容量状态和指导补液;并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗,2.有创血流动力学监测,3.氧代谢监测 氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展氧代谢的监测发展改变了休克的评估方式传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定,3.氧代谢监测,动脉血气分析:BE与血乳酸结合判断休克组织灌注 动脉血乳酸监测:有重要意义 pHi和PgCO2的监测:有一定的价值 DO2、SVO2的监测:缺少有力的循证医学证据,低血容量休克复苏指南教材课件,6.1.病
7、因治疗,积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人,应尽快进行手术或介入止血应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法,检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人。,六.治疗,6.1.病因治疗 积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施,6.2.液体复苏,晶体溶液胶体溶液,6.2.液体复苏 晶体溶液,(1).晶体液,液体复苏治疗常用的晶体液为0.9%生理盐水和乳酸林格氏液 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布,约有25%存留在血管内,而其余75%则分布于血管外间隙 0.9%生理盐水优点是等渗,但含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒
8、乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理,为轻度低渗,同时含有少量的乳酸,(1).晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9%生理盐,高张盐溶液复苏,高渗盐右旋糖酐注射液(7.5%NaCl+6%dextran 70)高渗盐注射液(7.5%、5%或3.5氯化鈉)11.2乳酸钠,高张盐溶液复苏 高渗盐右旋糖酐注射液(7.5%NaCl+,高张盐溶液复苏,一般认为,高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 对颅脑损伤的患者,有多项研究表明:由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿,因此高张盐溶液可能有很好的前景。但是,目前尚缺乏大规模的循证医学证据高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症,甚至因
9、此而引起的脱髓鞘病变,但多项研究这样的并发症发生率很低,高张盐溶液复苏一般认为,高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩,(2).胶体液,血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉,(2).胶体液 血浆,白蛋白,白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人构成了血浆胶体渗透压的75%80%作为最常用的天然胶体,来源于人血,因此,应用时具有一些潜在的不利之处,包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险目前,有关白蛋白的研究常见为等渗的白蛋白,白蛋白白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人构成了血浆胶体渗,争论,上个世纪末,一些研究认为应用白蛋白增加死亡率这之后的两项荟萃分析认为:应用白蛋白对于低白蛋白血症的患者有益,可

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