神经外科手术入路设计ppt课件.ppt
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1、神经外科手术入路设计,山东省立医院神经外科 曲元明教授,头皮、颅骨解剖知识,一、颅脑重要骨性标志,1、鼻额点 为鼻根中央的凹陷处,相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。2、眉间 位于鼻额点上方约2cm处,在两眉之间。3、额结节 位于眉弓上方约5cm的最突出部,其深面正对额中回。,4、冠矢点 又称额顶点,为冠状缝矢状缝相交点,位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处,距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点,位于枕外粗隆上方约6cm,是新生儿的后囱所在处。,6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线,称为矢状线,相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线 将大脑分为
2、左、右两 半球。,7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部,其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。8、星点 asterion:位于颅后部两侧,是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm,外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。,9、翼点pterion:位颧弓中点上方约3.8 cm处,为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处,多数呈H型,少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过,此处遭受暴力打击时,骨折碎片可伤及此动脉,形成硬膜外血肿。,10、枕外隆凸external occipital protuberance:位于枕骨外面中部的隆
3、起,其内面为窦汇。枕外隆凸的 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时,注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇,以免导致大出血。11、上项线superior nuchal line:是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰,其深面为横窦。,颅缝和脑沟、回的定位关系,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,二、颅内重要结构的体表投影,主要标志线:下横线:自眶下缘至外耳门上缘的连线。上横线:自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。矢状线:眉间至枕外隆凸的连线。前垂直线:经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。中垂直线:经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。后垂直线:经乳突根部
4、后缘作一与前、中垂直线平行的线。,颅内重要结构的体表投影:,大脑纵裂:相当于矢状线位置。中央沟:在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上,相当于后垂直线与中垂直线之间的一段,此段的下端在颞下颌关节的上方55.5 cm处。,顶枕沟:从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25 cm的线,此线即为顶枕沟的体表投影。中央前回:位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢,其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。,中央后回:位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。大脑下缘:自鼻根上方约1.25 cm处开始向外,沿眶上缘向后,经颧弓上缘、外
5、耳门上缘至枕外隆凸的连线上。,脑膜中动脉:脑膜中动脉主干的投影,从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm处,分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线 的交点即翼点,然后再向上后走向 颅顶;后支经过上横线与中垂直线的交点,斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 的分支有时有变异。探查前支,钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各4.5 cm的两线相交处;探查后 支,则在外耳门上方2.5 进行。上矢状窦:相当于矢状线位置。窦汇:位于枕外隆凸深面。横窦:相当于上项线深面。,外侧沟:相当于中央沟投影线 与上横线交角的等分线。临床 手术中,确定大脑外侧沟和中 央沟的体表投影线最为简单实 用的方法
6、:定眉间至枕外隆凸 为矢状线,在颧弓中点上方4 cm 处(约2横指)即为翼点,从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线,从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。,三、颅顶部的血管耳前组动脉,滑车上动、静脉supratrochlear a.&v.:距正中线约2cm。滑车上动脉是眼动脉的终支之一,与滑车上神经伴行,绕额切迹至额部。眶上动、静脉supraorbital a.&v.:距正中线约2.5 cm。眶上动脉系眼动脉的分支,和眶上神经伴行,在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行,至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部。上述两组动脉和神经的伴行情况,常是
7、滑车上动脉在滑车上神经的内侧,眶上动脉在眶上神经的外侧。,三、颅顶部的血管耳前组动脉,颞浅动、静脉superficial temporal a.&v.:与耳颞神经伴行,穿出腮腺上缘,跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一,起自下颌颈后方,在腮腺深面、耳颞神经前方上行,该动脉的搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约23 cm处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗,外径约1.8 mm,通常与垂直线呈15900前倾角向前上方斜行,至眶外上角或额结节附近向上至颅顶,行程中向后上方发出25条额顶支,分布于颅顶,分布的面积约99 cm2,这些分支中有一支以上的管径超过1.0 mm(82%)。顶支的外径约
8、1.7 mm,与垂直线约呈300后倾角,向后上方至顶结节,分支分布于颅顶,分布面积约53 cm2。颞浅动脉位置恒定,管径粗大,且具有较大的扩张性,是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。,三、颅顶部的血管耳后组动脉,耳后动、静脉posterior auricular a.&v.:耳后动脉细小,在腮腺深面起自颈外动脉,沿二腹肌后腹上缘行向后上方,经耳廓后面上行,分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。由于该动脉口径细,不适合作颅内、外吻合术的供血动脉,但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多,是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管,也是全额瓣的补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。,三、
9、颅顶部的血管耳后组动脉,枕动、静脉occipital a.&v.:枕动脉粗大,起自颈外动脉,沿二腹肌后腹下缘向后行,经颞骨乳突的枕动脉沟至项部,最后于上项线处,在枕大神经的外侧穿出斜方肌和深筋膜,分布于枕部皮肤。枕动脉的外径1.1 mm,体表投影在枕外隆凸下方2cm,距中线34 cm处。由于枕动脉的位置恒定,主干及分支的管径均较粗大,在椎-基底动脉缺血时,常选用枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。,三、颅顶部的血管耳后组动脉,枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉的吻合丰富,吻合点的外径有60%以上为0.30.6 mm,故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧
10、,两者并有一定的距离。,三、颅顶部的血管,颅顶的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行,所以开颅手术在此作皮瓣时,皮瓣的蒂应在下方,瓣蒂应是血管和神经干所在部位,以保证皮瓣的营养。而作一般头皮切口则应呈放射状,以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合,不但左右两侧互相吻合,而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系,所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理,头皮因损伤而出血时,应作环形压迫止血。,三、颅顶部的血管静脉,颅顶部的静脉与同名动脉伴行,在皮下形成静脉网。此外,头部还存有导静脉构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。导静脉有:顶导静脉parietal emissary v.穿过颅顶中点后
11、方矢状线两侧的顶骨孔,连接颞浅静脉与上矢状窦;乳突导静脉mastoid emissary v.穿过乳突孔,连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦;髁导静脉condylar emissary v.穿过髁管,连接枕下静脉丛与窦汇;有时还由单一的枕导静脉穿过枕外隆凸,连接枕静脉与窦汇。,三、颅顶部的血管导静脉,导静脉无瓣膜,静脉血流方向一般是流向颅外,但在一定的情况下也可逆流入颅内,故颅内、外的感染可直接相互蔓延;头皮微小的损伤,如不及时处理或处理不当,有时可引起严重的颅内感染,例如静脉窦血栓和脑膜炎。,四、颅顶部的神经,颅顶部的神经有十对,耳前有五对,耳后有五对,其中有一对运动神经和四对感觉神经。,四、颅顶
12、部的神经耳前组,滑车上神经supratrochlear n.为三叉神经第一支眼神经所发出的额神经的一条终支,在距中线2.0 mm处经眶上缘上行,分布于近中线处的皮肤。眶上神经 supraorbital n.为额神经的另一终支,经眶上切迹到达前额和颅顶,直至人字缝处的皮肤,还发出小支支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神经的分支,所以三叉神经痛患者在眶上缘的内、中1/3处有压痛。,颧颞神经 zygomaticotemporal branch:细小,在眶内发自上颌神经的颧支,穿过颧骨额突后方的颞筋膜,分布于颞区前部的皮肤。面神经颞支temporal branches of facial n.:经腮腺
13、的前上方走出,发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部,并有吻合支与三叉神经的颧颞神经相连。耳颞神经auriculotemporal n.:是三叉神经第三支下颌神经的分支,与颞下窝发出后,在腮腺上端穿出,紧靠耳廓前方上行,分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部的皮肤,可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。,四、颅顶部的神经耳后组,枕大神经 greater occipital n.:粗大,为第二颈神经后支的皮支,在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜,分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处,向外侧约2.5 cm处进行。第三枕神经 third occipita
14、l n.:细小,是第三颈神经后支的皮支,穿斜方肌,分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。颅顶的神经走行于浅筋膜内,彼此间相吻合,分布区互相重叠,故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果,需要再多处注射麻醉药,将神经阻滞的范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内,由于皮下组织内有粗大的纤维束,所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。,五、颅盖骨的结构特点及临床意义,颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨,出生时尚未完全骨化,因此,在某些部位仍保留膜性结构,如前囟和后囟等处。颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨,后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼;后方大部分为颞骨
15、鳞部。发生颅内压增高时,在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯齿形的颅缝相接合,将颅骨牢固联结成一个整体,随着年龄增长,骨缝逐渐由内向外形成骨性愈合,因此,骨缝的愈合程度可以作为判断年龄的一种指标。颅盖骨的厚度因性别、年龄、个体及部位而不同。成人平均厚度约为5 mm,最厚的部位(枕外隆凸)可达10 mm,最薄处(颞区)仅为12 mm。由于颅盖骨各部的厚度不一,故开颅钻孔时应予注意。可术前通过X线或CT测量,了解其厚度。,颅顶骨呈圆顶状,并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一点,成人骨折线多以受力点为中心向四周放射。而小儿颅顶骨薄而柔软,弹性较大,故外伤后常发生凹陷性骨折。颅盖骨分为外板、板障
16、和内板三层。外板较厚,平均厚度为12 mm,对张力的耐受性较大,弧度较内板小。内板较薄,平均厚度约0.5 mm,质地亦较脆弱,故称玻璃样板。因此,外伤时外板可保持完整,而内板却发生骨折。或外板线性骨折,内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内的血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引起严重的并发症。板障是内、外板之间的骨松质,含有骨髓,并有板障静脉位于板障管内。板障管在X线片上呈裂纹状,有时可被误认为骨折线,应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内,手术时不能结扎,常用骨蜡止血。,板障静脉通常可归纳为四组:额板障静脉 frontal diploic v.位于额部,于上矢状窦相通,向外与眼上静脉相通;颞前板障静脉an
17、terior temporal diploic v.与蝶窦相通,向外与颞肌的静脉相通;颞后板障静脉posterior temporal diploic v.在板障内由顶部向下至乳突部,与横窦相通;枕板障静脉occipital diploic v.位于枕部,与横窦相通,向外与枕静脉相通。板障静脉除与颅内静脉窦相通外,还与该部颅顶软组织的静脉相联系,所以也是颅外感染向颅内蔓延的途径。,六、颅顶部的层次结构特点,颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区,并包括其深面的颅顶诸骨。,(一)额顶枕区,境界:前为眶上缘后为枕外隆凸和上项线两侧借上颞线与颞区分界。,层次:覆盖于此区的软组织,
18、由浅入深分为五层,依次为:皮肤浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌)腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜 其中,浅部三层紧密连接,难以将其各自分开,因此,常将此三层合称头皮。深部两层连接疏松,较易分离。,皮肤skin:此区皮肤厚而致密,并有两个显著特点,一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺,为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位;二是具有丰富的血管,外伤时出血多,但伤口愈合较快。发根斜行穿过真皮到达浅筋膜,附于毛囊,手术切口应与毛发的方向一致,以减少对毛囊的破坏。皮厚、腺多、血运丰富,浅筋膜superficial fascia:由致密的结缔组织和脂肪组织构成,并有许多粗大而垂直的纤维束,使皮肤和帽状腱膜紧密相连,并将此层分隔
19、成许多小格,其中充满脂肪,内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散,所以肿胀局限,早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外,小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定,当血管损伤时不易自行收缩闭合,故出血较多,常需压迫或缝合止血。炎症不易扩散,肿胀疼痛剧烈,血管吻合多,止血应呈环状,局麻范围要广,切口呈放射状,皮瓣蒂在下方,帽状腱膜epicranial aponeurosis:为一厚而坚韧的腱膜,前连枕额肌的额腹,后连枕腹,在正中部向后突出附着于枕骨隆凸,在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点,并逐渐变薄,续于颞浅筋膜,附着于颧弓,犹如一顶紧扣在头顶的帽子。额腹前方止于额下皮肤,部分纤维与眼轮匝肌混合;后方在冠状
20、缝稍前方与膜状腱膜相连,收缩时额部产生横纹。枕腹起自上项线的外侧部,行向前上方,止于帽状腱膜的后缘,收缩时牵引头皮向后。帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连,临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时,如未伤及帽状腱膜,则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤,由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开,尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好,才能减少皮肤的张力,有利于伤口的愈合和止血。坚韧致密,前连额肌,后连枕肌,1、2、3层合称头皮,腱膜下疏松结缔组织(腱膜下隙 subaproneurotic space):是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广,前至眶上缘,后达
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