神经痛普瑞巴林在神经病理性疼痛中的应用ppt课件.pptx

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1、普瑞巴林,循证治疗神经病理性疼痛（Nep）,疼 痛,1 International Association for the Study of Pain.IASP Pain Terminology.2 Raja SN,et al.in Wall PD,Melzack R(Eds).Textbook of pain.4th Ed.1999.;11-57,国际疼痛学会（IASP）2016提出疼痛新定义，疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。疼痛按照病理生理学分类，可分为神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛和混合性疼痛三类。,1994年国际疼痛学会（IASP）定义,N

2、ational Institute for Health and Care Excellence.The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings.November 2013,guidance.nice.org.uk/cg173.,交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理 性疼痛来治疗。,神经病理性疼痛定义,由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛,由躯

3、体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛,2011年国际疼痛学会（IASP）更新了定义1,英国,德国,西班牙,3.0,2.5,4.0,2.1,(百万人),神经病理性疼痛患病率高1,法国,神经病理性疼痛可引发一系列功能改变2,1 Raymond L.Rosales,et al.School of neurpathic pain:a practical guide for clinicians in the management of neuropathic pain.2008:122 Meyer-Rosberg et al.Eur J Pain.2001;5:379-389,一般人群患病率%,神经病理性

4、疼痛患病率高，引发一系列功能改变,神经内科常见的神经病理性疼痛,1 Klit H,et al.Lancet Neurol.2009 Sep;8(9):857-682带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识J.中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.3 Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-734 Greene DA,Sima AFF,Albers JW,Pfeifer MA.New York,Elsevier.Diabetes Mellitus Theory and Practice,4

5、th ed,1990:710-55.5 Pfeifer MA,Ross DR,Schrage JP,et al.1993;16(8):1103-15.6 Davies M,Brophy S,Williams R,et al.Diabetes Care,2006,29(7):1518-1522.7 贾建平.神经病学 M.6版.北京:人民卫生出版社,2011:334-335.,神经病理性疼痛的常见临床症状,警惕神经病理性疼痛的常用言语描述：,Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,非痛感觉麻木感瘙 痒蚁爬感感觉迟钝,疼痛、睡眠、焦虑/抑郁之间的

6、联系,Nicholson and Verma.Pain Med.2004;5(suppl.1):S9-S27,神经病理性疼痛患者常常伴有生活质量的下降及各种功能障碍,功能障碍,疼痛,睡眠障碍,焦虑/抑郁障碍,中枢敏化重要发病机制,中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛 觉相关神经元兴奋性异常升高或 突触传递增强，从而放大疼痛信号传递7,神经元自发性放电活动增多 感受域扩大 对外界刺激阈值降低 对阈上刺激的反应增强,外周敏化是指伤害性感受神经 元对传入信号的敏感性增加 去甲肾上腺素 缓激肽 组胺 前列腺素K+细胞因子5-HT 神经肽,多种离子通道的异常参与了神经 病理性疼痛的发生,Ca2+通道：神经损伤后

7、，脊髓后角 Ca2+通道上的2亚基高表达，通道 异常开放，Ca2+内流增加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，从 而产生痛觉过敏和痛觉超敏8-9Na+通道Cl-通道 K+通道,1Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009,10(9).2Chun-Ying Li,et al.J Neurosci.2004,24(39):8494-8499.3David J.Dooley,et al.TRENDS in Pharmacological Sciences.2006,(28)2:75-82.,发病机制,外周敏化,离子通道异常,中枢敏化(脊髓及

8、脊髓以上),感觉皮层,神经元Ca2+通道,外周神经,脊髓背角,NMDA-R、AMPA-R、mGlu-R、NK1、TrkB等,两条上行通路,一条下行通路,边缘皮层,NMDA-R：N-甲基-M-天冬氨酸受体；AMPA-R：AMPA受体；mGlu-R：代谢型谷氨酸盐受体；NK1：神经激肽1；TrkB：酪氨酸激酶受体B,中枢敏化电压门控钙离子通道的改变,1Chun-Ying Li,et al.J Neurosci.2004 September 29;24(39):84948499.2David J.Dooley,et al.TRENDS in Pharmacological Sciences.2006

9、(28)2:75-82.3Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009:9(19)4Joachim Scholz and Clifford J.Woolf.nature neuroscience supplement。2002(5):10621068,1 Florian T.Nickel,et al.Mechanisms of neuropathic pain.european neuropsychopharmacology.20112 Alban Latremoliere,et al.Central Sensitization:A Gen

10、erator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity.The Journal of Pain.2009:(10)93 黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学4 Han-Wei Huang，et al.Power Spectral Analyses of Index Finger Skin Blood Perfusion in Carpal Tunnel Syndrome and Diabetic Polyneuropathy.Experimental Diabetes Research.2011,5 Baxter CG,et al.Pe

11、ripheral neuropathy in patients on long-term triazole antifungal therapy.J Antimicrob Chemother.2011 Sep;66(9):2136-9.Epub 2011 Jun 176 Chen W,et al.Chinese herbal medicine for diabetic peripheral neuropathy.Cochrane Database Syst Rev.2011 Jun 15;(6):CD0077967 A.Hartemann,et al.Painful diabetic neur

12、opathy:Diagnosis and management.Diabetes 51(3):198-205,麻木感觉减退感觉缺失,阳性症状2,3,阴性症状1,腕管综合征4外周神经病变5糖尿病周围神经病变(DPN)6痛性糖尿病周围神经病变(PDN)7三叉神经病变8术后神经病变9舌咽神经压迫10尺神经炎11神经损伤12,神经病理性疼痛(NeP)3如PHN、DPN、卒中后神经痛、脊髓损伤后神经痛等,常见的疾病类型,痛觉过敏痛觉超敏自发性疼痛,中枢敏化,各种类型的NeP共通的发生机制中枢敏化,可逆自身敏化和上扬(wind-up),发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变,重复刺激后发生

13、慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化,调节(modulation),改变(modification),Woolf and Salter,Science 288:1765-1768,2000 2007 IASP guideline,神经病理性疼痛的治疗目的在于控制神经可塑性发生改变,持续疼痛,神经可塑性变化的三种状态,激活(activation),治疗方法和治疗原则,1早期干预，积极对 因治疗,2有效缓解疼痛及伴 随症状，促进神经 修复,4恢复机体功能，降低复发率，提高生 活质量,3酌情配合康复、心 理、物理等综合治 疗,治 疗 原 则,一般首选药物治疗，适时进行微创治疗或神

14、经调控治疗,神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-709.,药物治疗,治疗神经病理性疼痛的一线药物为：,治疗神经病理性疼痛的二线药物为：曲马多、阿片类（吗啡）。,神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-709.,Finnerup et al,2010,辣椒素,大麻类,局部用利多卡因肉毒杆菌(毒素),SNRIs,三环类抗抑郁药,普瑞巴林,曲马多阿片类,治疗方案应兼顾疗效与安全性,普瑞巴林基本信息,Silverman RB,et al.J Med Chem 1991;3

15、4(7):2295-2298,普瑞巴林独特的理化性质,具有氨基的酸类化合物 与天然神经递质类似的人工合成物 兼聚水溶性、脂溶性分子 容易通过血脑屏障 无类似GABA的生物活性,普瑞巴林 S-(+)-3-异丁基GABA,H3N,O,(S),O,Arikkath J,Campbell KP.Curr Opin Neurobiol 2003(13)3:298-307,普瑞巴林新型钙离子通道调节剂,Dooley DJ,et al.Trends Pharmacol Sci.2007(28)2:75-82,作用机制：调控钙离子通道，抑制中枢敏化,1 Michael Tuchman,et al.Centra

16、l Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pain Syndromes:Pathologic Processes and Pharmacologic Effect.The Journal of Pain,Vol 11,No 12(December),2010:pp 1241-12492 David J.Dooley,et al.Ca2+channel 2 ligands:novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2:75-82

17、 21 MARK STILLMAN,et al.Clinical approach to patients with neuropathic pain.ClevelandClinic Journal Of Medicine.2006;73(8):726-7393 Mitsuo Tanabe,et al.Pain Relief by Gabapentin and Pregabalin Via Supraspinal Mechanisms After Peripheral Nerve Injury.Journal of Neuroscience Research 86.2008;3258-3264

18、,作用机制：“双通道途径”阻止中枢敏化,2007加拿大疼痛学会,卡马西平仅用于治疗三叉神经痛，不被推荐治疗其他神经病理性疼痛,“Duloxetine：Licensed for painful diabetic neuropathy”,度洛西汀被批准用于治疗糖尿病周围神经痛,2010年英国NICE指南,1 Moulin De l,et al.Pain Res Manag.2007(12)1:13-2.2 NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2010,“Carbamazepine re

19、mains the drug of first choice for tic douloureux(idiopathic trigeminal neuralgia)but otherwise is not recommended for the management of Nep”,“Pregabalin：Licensed for central and peripheral neuropathic pain”,普瑞巴林被批准用于治疗中枢和外周神经病理性疼痛,2010年英国NICE指南,普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周Nep的药物,普瑞巴林在神经病理性疼痛的使用证据,普瑞巴林全球适应症,1

20、Moulin DE,Clark AJ,et al.Pharmacological management of chronic neuropathic pain:Revised consensus statement from the Canadian Pain Society.Pain Res Manag.2014,19(6):328-335.2 National Institute for Health and Care Excellence.The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-special

21、ist settings.November 2013,guidance.nice.org.uk/cg173.3 Bril V,England J,et al.Evidence-based guideline:Treatment of painful diabetic neuropathy:report of the American Academy of Neurology,the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine,and the American Academy of Physical M

22、edicine and Rehabilitation.PM R.2011,3(4):345-52,352.e1-21.4 Dworkin RH,OConnor AB,et al.Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain:an overview and literature update.Mayo Clin Proc.2010,85(3 Suppl):S3-14.5 Attal N,Cruccu G,Baron R,et al.EFNS guidelines on the pharmacologi

23、cal treatment of neuropathic pain:2010 revision.Eur J Neurol,2010,17(9):1113-e88.,国际权威指南推荐普瑞巴林,普瑞巴林是A级证据最多的Nep一线用药,1老年慢性非癌痛诊疗共识编写专家组.老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识J.中国疼痛医学杂志,2016,22(5):321-325.2 于生元,万有,万琪,等.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识J.中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.3 神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-709.4

24、中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组,中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.痛性周围神经病的诊断和治疗共识.中华神经科杂志,2012,45(11):824-827.,国内专家共识推荐普瑞巴林,普瑞巴林是A级证据最多的Nep一线用药,2013年神经病理性疼痛诊疗专家共识,神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识J.中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-710.,普瑞巴林用于Nep的主要临床研究总结,普瑞巴林使用方法,普瑞巴林服药方便利于调整,150-600mg/d（2-8粒），每日2次，空腹或餐后服用均可晚上开始、逐渐加量（1粒2粒3粒4粒，通常1周可到4粒/

25、d）疗程：常规治疗4-8周，根据患者需要可以3月至长期若需停药，1周缓慢递减至最低量,普瑞巴林起效快，无药物相互作用,根据肾功能调整普瑞巴林的剂量,*日剂量（mg/天）应按照给药次数多次使用。补充剂量为单次增加剂量,不良反应,需要提醒患者注意：服用普瑞巴林后，不应立即从事下列活动：,避免高空作业,避免驾车,避免操作复杂机器,常见不良反应,其他可能出现的,避免从事其他危险活动,普瑞巴林安全性好，大部分不良反应都比较轻微，在使用过程中也会自行逐渐好转，注意对症处理即可，其常见的不良反应如下：,总 结神经病理性疼痛的常见类型,带状疱疹后神经痛；糖尿病周围神经病变；三叉神经痛；手术后慢性疼痛；癌性神经痛；神经根病变；嵌压综合症；创伤后神经痛 等,脑卒中后神经病理性疼痛；脊髓损伤相关疼痛；多发性硬化相关疼痛,周围神经病理性疼痛,中枢神经病理性疼痛,帕金森病性疼痛,幻肢痛 等,总 结,普瑞巴林是新型钙离子通道调节剂,普瑞巴林能循证治疗神经病理性疼痛（Nep）,普瑞巴林是指南中Nep治疗A证据最多的一线用药减少疼痛、改善睡眠、缓解焦虑,普瑞巴林起效快、无药物相互作用、不良反应轻微,感谢您的聆听！,莱瑞克中国第一个上市国产普瑞巴林,