特殊人群的胰岛素泵管理策略ppt课件.pptx

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1、特殊人群的胰岛素泵管理策略,承德市中心医院内分泌科 郝凤杰,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量:解决高血糖,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,增加基础率，防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南 2014年版.,CSII：模拟生理性胰岛素分泌模式,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南

2、2014年版.,胰岛素泵治疗的特点及收益,对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期,？,对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期,？,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.,糖尿病合并妊娠及妊娠期间发现的高血糖,The HAPO study cooperative research group.N Engl J Med.2008;358:1991-2002Landon MB et al.N Engl J Med.2009;361:1339-48Crowther CA et al.N Engl J Med.2005;35

3、2:2477-86,随着血糖的升高，增加胎儿不良结局HAPO 研究，NEJM 2008,高血糖带来37%的不良结局Landon MB et al，NEJM 2009,高血糖带来4%的严重不良结局Crowther CA et al，NEJM 2005,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍Clausen TD,et al.Diabetes Care 2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的风险

4、增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D.Diabetes Care 2007,Clausen TD,et al.Diabetes Care.2008;31(2):340-6Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea D.Diabetes Care.2007;30 Suppl 2:S169-74,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,随访时间（年）,T2DM累积发病率（%）,28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,Kim C,et al.Dia

5、betes Care.2002;25(10):1862-8.,GDM患者的长期不良预后,中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.,妊娠期间的血糖控制目标更为严格,容易发生低血糖负担胎儿代谢所需能量，母体的糖不断被胎儿移用肾血流量、肾小球滤过率增加，肾小管重吸收率降低，肾排糖增加妊娠剧吐，进食减少拮抗胰岛素激素增加，控糖需要的外源性胰岛素增加，容易胰岛素过量,母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版.,妊娠糖尿病的代谢特点,容易发生酮症酸中毒对胰岛素需求增加，原有胰岛素用量不足疼痛、情绪激动、感染等易诱发低血糖导致脂肪分解增多分娩期血

6、糖波动大，胰岛素剂量不易掌握产褥期胰岛素用量急剧减少或消失,母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版.,妊娠糖尿病的代谢特点,母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版,1,剂量调整方便，适合孕期的情况多变,持续输入小剂量胰岛素有助于抑制酮体的产生,基础量可分时段设置更好的配合孕期糖代谢的特点,餐前量机动灵活，与孕妇饮食次数多、不定时相适应,2,3,4,胰岛素泵治疗GDM的优点,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南 2014年版.,注：孕中期后，须选择其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂

7、外侧等,1型糖尿病妊娠期胰岛素泵治疗剂量设定方案,每日总量：0.6-0.8U/Kg随妊娠周数增加，胰岛素用量增加孕后期（约20周后）增加1/2甚至达3-4倍基础量占总量40-50%凌晨（0-5时或0-6时）时段剂量较小，占基础量10-15%白天占基础量60-70%17-24时占基础量20-25%餐前量占总量50-60%，均分三餐前，或按40%-30%-30%分配,母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版,GDM胰岛素泵治疗剂量设定,对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期,？,陈兰英,等.医学理论与实践.2013;26(5):599-600

8、.,1例儿童糖尿病患者动态血糖图谱,频繁的低血糖：低血糖时间比达12%,高血糖占据的时间多：血糖11.1 mmol/L的时间比达45%,血糖波动大：波动系数为5.2，平均血糖波动幅度为11.9 mmol/L，与其频繁的低血糖和高血糖相关,儿童糖尿病控制不佳可出现血糖波动、持续的高血糖和严重的低血糖,50%,半数患儿在病程12年左右出现各种并发症和合并症1,糖尿病儿童血糖控制不佳成年后视网膜病变发生风险增加2,吴薇,罗小平.中华儿科杂志.2011;49(11):872-874.Samuelsson U,et al.Pediatr Diabetes.2013 Sep 30.Epub ahead o

9、f print.,n=1543，1型糖尿病儿童,高血糖将导致儿童患者过早出现各种并发症,55.0,60.0,65.0,70.0,75.0,80.0,血糖水平(mmol/L),时间(秒),22.5,22.0,21.5,21.0,20.5,20.0,19.5,19.0,18.5,血糖水平(mmol/L),Gonder-Frederick LA,et al.Diabetes Care.2009;32:10016.,时间(秒),61例6-11岁1型糖尿病儿童，进行2项简单的认知功能测试(心算和选择反应)，随后检测血糖水平，利用计算机记录完成每项测试的时间和正确答案的数目，评估血糖对儿童认知能力的影响,

10、心算时间,反应时间,高血糖和低血糖均损害T1DM患儿的认知功能,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南 2014年版.,儿童T1DM治疗的血糖控制目标,降低高血糖,减少低血糖,选择平稳安全降糖的胰岛素治疗方案,1.1 推荐：有使用装置的意愿和能力，A1C 控制不达标的1型糖尿病患者，应以胰岛素泵替代基础-餐时每日多次注射。1.2 推荐：有使用装置的意愿和能力，A1C 控制达标、但曾发生严重低血糖或变异性较大的1型糖尿病患者，应以胰岛素泵替代基础-餐时每日多次注射。1.3 建议：希望提高胰岛素给药的灵活性，改善治疗满意度的1型糖尿病患者，可以使用胰岛

11、素泵治疗。,22,|Confidential,for Internal Use Only,1,1,2,1.胰岛素泵-1型糖尿病,一项随机、交叉、对照临床研究，纳入79名长期血糖控制不佳的1型糖尿病患者，分别接受CSII或每日多次注射。每组治疗持续16周。两组患者随后交叉更换治疗方式，并继续观察16周。比较两种治疗方式的血糖控制情况，及与治疗相关的生活质量改善情况。,23,|Confidential,for Internal Use Only,DeVries JH,et al.Diabetes Care 2002,25(11):2074-2080,研究设计,患者基线特征,长期血糖控制不佳的T1D

12、M患者,24,|Confidential,for Internal Use Only,胰岛素泵,胰岛素注射,两组HbA1c改善情况(%),*P=0.002,胰岛素泵,胰岛素注射,两组低血糖事件发生率(%),*P=0.028,两组全天血糖波动,胰岛素泵治疗显著改善1型糖尿病患者血糖控制,25,|Confidential,for Internal Use Only,DeVries JH,et al.Diabetes Care 2002,25(11):2074-2080,胰岛素泵,胰岛素注射,胰岛素泵,胰岛素注射,一般健康,精神健康,*P=0.048,*P=0.050,SF-36问卷评分自基线的变化

13、,胰岛素泵治疗显著改善1型糖尿病患者生活质量,HbA1c(%),P=0.001,Szypowska A et al.Pediatr Diabetes.2016 Oct;17 Suppl 23:38-45.Johnson SR et al.Diabetologia.2013 Nov;56(11):2392-400.,严重低血糖发生率（例/100患者-年）,P0.05,P=0.001,P=0.001,病例对照研究，其中345例儿童患者接受胰岛素泵治疗,研究数据源于SWEET（前瞻性、多中心、标准化糖尿病患者注册研究），共16570例T1DM 儿童患者，其中44.4%患者接受胰岛素泵治疗,胰岛素泵治

14、疗儿童糖尿病，降低HbA1c，减少低血糖,0-6岁,6-12岁,12-18岁,每日胰岛素用量(U/kg/d),P=0.0001,P=0.0001,一项前瞻性研究，共纳入16570名T1DM儿童患者，随机分为进行胰岛素泵治疗和每日多次注射治疗,Szypowska A et al.Pediatr Diabetes.2016 Oct;17 Suppl 23:38-45.,T1DM患者采用胰岛素泵可显著减少胰岛素用量,母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版,T1DM：全天总量(U)=体重(Kg)(0.4-0.5)T2DM：全天总量(U)=体重(Kg)(0.5-0.8)

15、,基础输注量和基础输注率的设定原则同成人但由于婴幼儿生理胰岛素基础分泌不同于成人，基础输注率与时间段应根据患儿血糖波动情况及生活状况设定,儿童糖尿病应用胰岛素泵的剂量设定,对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期,？,20%的非糖尿病患者围手术期出现高血糖2 禁食(导致机体分解代谢旺盛)、麻醉和手术创伤可造成围手术期血 糖急剧升高，大型手术带来的代谢应激可能导致应激性高血糖1,约25%糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术 随糖尿病患病率的增加，需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加1,1.中华医学会内分泌学会.中华内分泌代谢杂志 2013.29(3):189

16、-195.2.Mahid SS,et al.Ann Surg.2008;247:380-388.,接受手术的住院患者高血糖发生比例高,血糖每升高1 mmol/L，围手术期患者病死率增加19%3,术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控糖，其术后死亡率较正常人群高18倍2，术前已确诊糖尿病者其术后死亡率较正常人群高2.7倍2,李强,等.中国实用内科杂志.2010;30:782-784.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.Noordzij PG,et al.Eur J Endocrinol.2007;156;137-

17、142.,高血糖直接影响围手术期患者预后,中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.,外科手术和重症监护住院患者血糖控制目标,住院患者血糖控制目标分层,严格控制,一般控制,宽松控制,中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.,住院患者血糖控制目标分层管理,母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版,控制高血糖更迅速、平稳且安全,缩短待手术期、减少住院日、减轻经济负担,急诊手术：迅速扭转代谢紊乱，促进创面愈合,术中血糖波

18、动小、术后血糖稳定、低血糖发生概率小,手术风险减少,不易出现伤口感染、不愈合等,胰岛素泵控制围手术期血糖的优势,牛学琴等.中华糖尿病杂志 2004.12:267-8.,需手术治疗的住院T2DM患者，多次注射组 n=58，胰岛素泵组 n=60,P0.01,P0.01,胰岛素泵治疗围手术期患者，血糖达标时间更短，胰岛素用量更少,牛学琴等.中华糖尿病杂志 2004.12:267-8.,需手术治疗的住院T2DM患者，多次注射组 n=58，胰岛素泵组 n=60,P0.05,胰岛素泵治疗围手术期患者，低血糖更少，术后并发症更少,陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128,血糖下降幅度（mmo

19、l/L）,治疗3天时血糖下降幅度的比较,P0.05,n=43N=46,糖尿病围手术期应用胰岛素泵CSII组与MSII组比较，更好的控制血糖,MSII,P0.05,P0.05,陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-8.,治疗3天后空腹血糖,血糖（mmol/L）,2,4,6,10,8,7.405,10.475,0,CSII,12,14,术前准备时间,时间（天）,2,4,6,10,8,4.6,11.6,0,12,14,P0.05,住院日（天）,时间（天）,5,10,15,25,20,19.6,26.2,0,30,与MSII组相比，CSII组血糖达标、术前准备时间及住院日均减少,0,血糖达

20、标率（%）,术前血糖达标率的比较,P0.05,陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-8.,与MSII组相比，CSII组术前血糖达标率更高,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南 2014年版.,择期手术，术前3-5天开始装泵,总剂量50%为基础量，分6个时段：0-3点，3-9点，9-12点，12-16点，16-20点，20-24点其余50%为餐前大剂量，平均分配三餐前,围手术期胰岛素泵的剂量设定,门冬胰岛素说明书,门冬胰岛素：广泛的适用人群验证其卓越的安全性及有效性,输注失败：输注装置堵塞和漏液胰岛素沉淀和结晶输注部位的感染和炎症胰岛素

21、泵故障,胰岛素沉淀和结晶被认为是堵塞和感染导致的输注失败的促成因素,最常见的机械问题,Guilhem I,et al.Diabetes Metab.2006;32(3):279-84.Grunberger G,et al.Endocr Pract.2010;16(5):746-62,应用胰岛素泵存在的机械问题,血糖增高甚至有出现DKA风险,低血糖，若因为导管扭转或受压导致堵管，在堵管解除后可能有大量堵管时未输注的胰岛素突然输注，引起低血糖,Klonoff DC,et al.J Diabetes Sci Technol.2017 May;11(3):451-454.马建华等,.中国糖尿病杂志,2

22、007,15(6):380-381.,胰岛素泵堵管的主要风险,Poulsen C et al.DIab Technol Ther 2005;7:142-150.Poulsen C et al.Diabetes Technol Ther.2007;9:26-35.,门冬胰岛素等电点低稳定性良好，不易形成沉淀,Bode BW,et al.Diabetes Care.2001;24:6972,平均结晶程度评分,P0.05,P0.05,结晶程度评分：由2名受过培训的观察者在每周随访时经由显微镜对透明度、颜色变化、颗粒或晶体形成等进行评价，评分0=没有，评分1=少量，评分2=中等/很多,门冬胰岛素VS 短效人胰岛素：更少结晶堵管,发生率：例/患者/月不能解释的高血糖：血糖16.7mmol/L，没有明确的治疗、饮食和胰岛素泵的原因P0.025为有统计学差异,van Bon AC,et al.Diabetes Technol Ther.2011;13(6):607-14.,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,P=0.02,P=0.07,门冬胰岛素：更少发生不能解释的高血糖和/或堵管,总 结,胰岛素泵更为生理，能够更好的满足妊娠、儿童、围手术期等糖尿病患者的治疗需求胰岛素泵亦适合在非内分泌科糖尿病患者中使用门冬胰岛素具有广泛的适用人群，配合胰岛素泵提供更好的治疗选择,