电解质酸碱平衡失调的护理课件.ppt

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1、水、电解质及酸碱平衡失调护理,护理教研室,水、电解质及酸碱平衡失调护理护理教研室,组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液（占体重1%2%）无功能性细胞外液：结缔组织液和透细胞液（如脑脊液、关节液等）。,电解质酸碱平衡失调的护理课件,细胞内、外液的电解质浓度（mol/L）,血浆 组织间液 细胞内液阳离子Na+14214,K+Mg2+HPO42-Albumin白蛋白,Na+Cl-HCO3-,Na+Cl-HCO3-Albumin,ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid PV=plasma volume ECF=extracellular fl

2、uid,Body fluid,ICF,ISF,PV,ECF,Extracellular Osmolality=Intracellular Osmolality=290310mmol/L,4,电解质酸碱平衡失调的护理,K+Mg2+Na+Na+ICF=intra,体液平衡及渗透压的调节,体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经,ADH的作用机理,渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋 血容量-左房胸腔大V容量感受器兴奋 动脉压-颈A窦压力感受器兴奋,肾远曲小管,重吸收水分 尿 量 尿 比 重,ADH,ADH的作用机理 渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋肾远曲小,肾素-AT-醛固酮系统,循环血

3、量,入球小A感受器兴奋致密斑兴奋交感N兴奋,近球细胞,肾上腺皮质,保Na+排 K+血 容 量,肾素,肝脏 AT原AT,AT,AT,醛固酮,肾素-AT-醛固酮系统循环血量入球小A感受器兴奋近球细胞肾,第二节 水、电解质平衡紊乱,容量失调 浓度失调 成分失调,第二节 水、电解质平衡紊乱,一、水和钠的代谢紊乱,一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水 isotonic dehyd,（一）等渗性缺水,外科最容易发生的。水/钠=1：1；细胞外液渗透压正常。,细胞内液量基本不变,组织间液减少,血浆减少,如果体液持续丧失,细胞内缺水,醛固酮,远曲肾 小管重 吸收钠,细胞外液量,病理生理,（一）等渗性缺水细胞内液量基本

4、不变组织间液减少 血浆,等渗性缺水,常见的病因：,1、消化液的急剧丧失：肠外瘘 大量呕吐、腹泻等2、体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染 肠梗阻 烧伤早期等,等渗性缺水常见的病因：1、消化液的急剧丧失：,等渗性缺水,临床表现1、缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等2、缺钠：恶心、厌食、乏力，无明显口渴3、血容量下降：短时间大量丧失达体重5%以上可出现休 克症状4、可伴有酸碱平衡失调5、实验室检查：血浓缩、Na+、Cl无明显降低、尿比重,等渗性缺水,等渗性缺水,治疗原则：1、去除病因 2、补充平衡盐溶液或等渗盐水 乳酸钠林格注射液 碳酸氢钠等渗盐水 0.9生理盐水 含Na+、Cl-各1

5、54mmol/L需补液量（ml)Hct上升值Hct正常值体重(kg)250水2000ml和钠4.5g,含Na+154mmol/L含Cl-103mmol/L,等渗性缺水含Na+154mmol/L,（二）低渗性缺水,失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态,（二）低渗性缺水失钠多于失水,低渗性缺水,病因：,钠丢失过多或补充过少1.消化液持续性丢失2.大创面慢性渗液3.较长时间应用排钠利尿剂而未补钠4.禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少,低渗性缺水 病因：钠丢失过多或补充过少,病理生理：早期：ADH分泌减少-尿量增加 晚期：.组织间液入血-部分补偿血容量.血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠、氯、水-尿量少，尿

6、氯化钠降低。.血容量减少-ADH增加-尿少。.血容量明显下降-休克,低渗性缺水,病理生理：低渗性缺水,临床表现：,低渗性缺水,缺盐量（g/Kg体重）,0.5,0.5-0.75,0.75-1.25,临床表现：神志不清、腱反射减弱恶心、呕吐、视物模糊、症,低渗性缺水,诊断：,血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重：1.010尿钠、尿氯RBC、Hb 计数、HCT、BUN等,低渗性缺水诊断：血清钠检测：135mmol/L,低渗性缺水,治疗：原则积极处理原发病分次补充高渗盐水或含盐溶液随时检测、及时调整,低渗性缺水治疗：,（三）高渗性缺水,失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态,（三）高渗性缺水,高

7、渗性缺水,病因：1.水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多。2.水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,高渗性缺水病因：,病理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量继续缺水 血容量 醛固酮 易出现口渴，尿少，尿比重高症状。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,22,电解质酸碱平衡失调的护理,病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢,分 度 缺水量（占体重）轻 24%口 渴 中 46%烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、比重高 重 6%神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量 性休克,临床表现,血清钠,变化不大,增高,明显增高,临床表现

8、：,高渗性缺水,临床表现血清钠变化不大增高明显增高临床表现：高渗性缺水,诊断：,病史 临床表现 实验室检查：血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L,24,电解质酸碱平衡失调的护理,诊断：病史24电解质酸碱平,二、钾代谢失调 Potassium metabolism imbalance,正常血浆钾浓度：3.55.5mmol/L,二、钾代谢失调 Potassium metabolis,钾在人体的主要生理作用,(1)参与细胞内的正常代谢(2)维持细胞内容量、离子、渗透压及 酸碱平衡(3)维持神经肌肉细胞应激性 Na+K+HCO3-Ca2+Mg2+H+(4)维持心肌的正常功能 Na+Ca2+HCO

9、3-K+Mg2+H+,钾在人体的主要生理作用,（一）低钾血症 血钾浓度3.5mmol/L Hypokalemia,病因：摄入不足 丢失过多 经肾、肾外途径 分布异常 大量输注葡萄糖和胰岛素合用；碱中毒,（一）低钾血症 血钾浓度3.5mmol/L,低钾血症,临床表现：骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌)胃肠道平滑肌心肌 T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延 长，出现U波低钾性碱中毒 反常性酸性尿*ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显 补液后低钾加重,低钾血症临床表现：,低钾 碱中毒 反常性酸性尿高钾 酸中毒 反常性碱性尿,低钾 碱中毒 反常性酸性尿,治疗,积极治疗原发疾病 补钾 原则能口服者尽量口

10、服 临床常用10%氯化钾 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：不宜过浓(40ml）不宜过大（3-6g/d；8g/d分次补给）,30,电解质酸碱平衡失调的护理,治疗 积极治疗原发疾病,（二）高钾血症hyperkalemia,（5.5mmol/L）,31,电解质酸碱平衡失调的护理,（二）高钾血症hyperkalemia,（一）病因：,摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足 细胞内移出 如:酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤,32,电解质酸碱平衡失调的护理,（一）病因：摄入过多 32电解质酸碱平衡失调的,（二）临床表现 无特异性,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严

11、重者有微循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，-间期延长。,33,电解质酸碱平衡失调的护理,（二）临床表现,34,电解质酸碱平衡失调的护理,34电解质酸碱平衡失调的护理,（三）诊断：,1.有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾2.查血钾5.5mmol/L而确诊 3.心电图有辅助作用,35,电解质酸碱平衡失调的护理,（三）诊断：1.有引起高血钾的病因，出现无法用原发病,(四)治疗：,停止钾的进入 迅速降血钾：促进钾进入细胞内：5%NaHCO3 胰岛素5g糖/1U静脉滴注 肾功能不全者：10葡萄糖酸钙100ml11.2乳

12、钠50ml25GS400ml 20U胰岛素，24h静滴 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙,36,电解质酸碱平衡失调的护理,(四)治疗：停止钾的进,三、低钙血症,低钙血症：血清钙低于2mmol/L病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功 能衰竭、胰瘘或小肠、维生素D缺乏。临床表现：神经肌肉兴奋性增强手足抽搐、耳前叩击试验、Trousseau征治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙 静注，以缓解症状。,三、低钙血症低钙血症：血清钙低于2mmol/L,正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度正常值为0.71.1mmol/L。镁缺乏(Magnes

13、ium deficiency)原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。,四、低镁血症,四、低镁血症,诊断：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,低镁血症,诊断：低镁血症,低镁血症,治疗：按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为50%硫酸

14、镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。,低镁血症治疗：,第三节 酸碱平衡失调Disorder of acid-base balance,第三节 酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis,=20:1,HCO-3,H2CO3,是外科最常见的酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis=2,代酸的原因,43,电解质酸碱平衡失调的护理,酸性物质产生过多,=20:1,正常pH7.357.45,HCO-3,H2CO3,呼出CO2,HCO-3重吸收,肾小管上皮细胞中碳酸酐酶、谷氨酰酶活性,H2CO3,机体的代偿,44,电解质酸碱平衡失调的护理,=20:

15、1正常pH7.357.45HCO-3H2CO3,轻症者无明显表现 最明显是呼吸深快 R=40-50次/分呼出的气体带酮味 面色潮红 心脏代偿HR，BP，心律不齐 神经反应性 腱反射，嗜睡、神志不清,=20:1,HCO-3,H2CO3,代酸的临床表现,45,电解质酸碱平衡失调的护理,轻症者无明显表现=20:1HCO-3H2CO3代,诊断,病史 临床表现 血气分析确诊：PH，HCO3-，CO2CP,46,电解质酸碱平衡失调的护理,诊断 病史46电,治疗：,治疗原发病（首位）纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。轻度（HCO-3 1618mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。重度（HCO-

16、310mmol/L）立即输液，给碱性药：首选5%碳酸氢钠注射液 临床上常首次给5%NaHCO3（碳酸氢钠）100-250ml，2-4小时复查血气、电解质 注意避免高钠、预防低钙、低钾,47,电解质酸碱平衡失调的护理,概念:原发改变为血中HCO-3增多，PH值升高,二、代谢性碱中毒Metabolic alkalosis,48,电解质酸碱平衡失调的护理,概念:原发改变为血中HCO-3增多，PH值升高 二、,（一）代碱的原因,49,电解质酸碱平衡失调的护理,碱性物质摄入过多,=20:1,正常pH7.357.45,HCO-3,H2CO3,呼出CO2,HCO-3重吸收,肾小管上皮细胞中碳酸酐酶、谷氨酰酶

17、活性,H2CO3,（二）机体的代偿,50,电解质酸碱平衡失调的护理,=20:1正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼,=20:1,HCO-3,H2CO3,（三）代碱的临床表现,一般无明显表现 可表现为是呼吸浅慢使排出的CO2，使H2CO3 神经反应性 嗜睡、精神错乱、谵妄,51,电解质酸碱平衡失调的护理,=20:1HCO-3H2CO3（三）代碱的临床表现,(四)诊断,病史临床表现 血气分析确诊 PH、HCO-3,52,电解质酸碱平衡失调的护理,(四)诊断病史52电解质酸碱平衡失调的,(五)治疗：,治疗原发病 严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3（HCO-345-50mmol/L、PH7

18、.65）用0.1mmol/L的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。,53,电解质酸碱平衡失调的护理,(五)治疗：治疗原发病,三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis,PaCO2升高、PH值下降（一）病因：1、急性呼酸 呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制、呼 吸机麻痹、急性肺部疾病 2、慢性呼酸 COPD、矽肺、限制性通气障碍,三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis,血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成 NaHCO3和NaH2PO4，后者从尿排出，使H2CO3减少，HCO3-增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加。H+与Na+

19、交换，H+与NH3形成NH4，使H+排出增加，NaHCO3的再吸收增加。细胞外液H2CO3增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。,呼吸性酸中毒,（二）机体代偿,血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成呼吸性酸中毒,（三）临床表现和诊断呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆HCO3-正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆HCO3-有增加。,呼吸性酸中毒,（三）临床表现和诊断呼吸性酸中毒,（四）治 疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通

20、气功能。气管插管、气管切开术，使用呼吸机。单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,呼吸性酸中毒,（四）治 疗呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。病因：癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓塞、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,四、呼吸性碱中毒 Respiratory alkalosis,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排,机体代偿：PaCO2的降低，起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2排出减少，血液中H2C

21、O3代偿性增高。肾小管上皮细胞泌H+减少，以及NaHCO3的再吸收减少，排出增多，使血液中HCO3-降低，HCO3-H2CO3比值接近于正常，维持pH值在正常范围。,呼吸性碱中毒,机体代偿：呼吸性碱中毒,临床表现和诊断：眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。诊断：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和HCO3-下降。治疗：处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。,呼吸性碱中毒,临床表现和诊断：呼吸性碱中毒,第五节 体液失衡的临床护理,体液失衡的护

22、理评估体液失衡的护理诊断体液失衡的护理措施,体液失衡的护理评估,体液失衡的护理评估,一、仔细的询问病史二、仔细的身体状况评估体温、脉搏、呼吸、血压浅表静脉皮肤与黏膜神志体力、面容、行为、感觉、肌力及肌张力食欲与饮水欲尿的性质：浓度、成分、比重、酸碱度；尿量液体的入量与出量全面的化验检查：血尿常规、血生化、血气分析、心电图三、心理状况评估四、客观的分析评估 有无液体的丢失或摄入不足？有无失调？何种失调？程度如何？,体液失衡的护理评估一、仔细的询问病史,体液失衡的护理诊断,体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关体液量过多电解质紊乱皮肤完整性受损意识障碍低效性呼吸型态有受伤的危险潜在并发症：低钠性休

23、克、心跳骤停、脑水肿等知识缺乏焦虑,体液失衡的护理诊断体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有,体液失衡的护理措施,去除病因明确输液计划建立输液通道输液的原则补液疗效观察,体液失衡的护理措施去除病因,积极治疗原发病增加液体摄入减少体液排出和丢失,去除病因,去除病因,1.生理需要量：液体 20002500ml,GS100-150g,NaCl 5-9g，KCl 3.0g，2.已丧失量：液体失衡所应补充的量，先给 12。高渗性缺水：先5%GS，后等渗盐水，以2：1给；等渗性缺水：等渗盐、糖各半（1：1）；低渗性缺水：以等渗盐水为主，重者先少量高渗盐；已休克需大量补液者：宜先以平衡盐液扩容，输入3000ml晶体液后再予胶体液500ml（晶：胶=6：1）。3.额外丧失量：按治疗过程中实际丢失的液体成分补充，包括呕吐、腹泻、出汗、各种引流管的引流量等，丧失多少补充多少。生理需要量已丧失量昨日额外丧失量每日输液量,明确输液计划,1.生理需要量：液体 20002500ml,GS100-1,