急诊科经验性治疗重症感染策略培训课件.ppt

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1、急诊科经验性治疗重症感染策略,急诊科经验性治疗重症感染策略,抗感染治疗原则,经验性治疗：根据最可能感染病原菌指 导下治疗确定性治疗：在有明确的感染病原菌指 导下治疗,急诊科经验性治疗重症感染策略,2,抗感染治疗原则经验性治疗：根据最可能感染病原菌指急诊科经验性,经验性抗感染治疗应遵循3R原则,Right patientRight timeRight antibiotic,急诊科经验性治疗重症感染策略,3,经验性抗感染治疗应遵循3R原则急诊科经验性治疗重症感染策略3,Right Patient,疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、

2、孕妇),急诊科经验性治疗重症感染策略,4,Right Patient急诊科经验性治疗重症感染策略4,Right Time,何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）何时或何种情况下调整治疗用药或方案何时结束抗菌治疗（疗程）,急诊科经验性治疗重症感染策略,5,Right Time何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）急诊科,Right Antibiotic,参考依据：可能的病原体（流行、临床、实验室）本地区的耐药情况药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）先前抗生素应用,急诊科经验性治疗重症感染策略,6,Right Antibiotic参考依据：急诊科经验性治疗重,常见的耐药菌,耐药青

3、霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBL）G-菌产-内酰胺酶（AMPC酶）G-菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌,急诊科经验性治疗重症感染策略,7,常见的耐药菌耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP）急诊科经验性治疗,ESBL G-,ESBL为质粒介导的-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类-内酰胺抗生素对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用,急诊科经验性治疗重症感染策略,8,ESBL G-ESBL为质粒介导的-内酰胺酶急诊科经验,对产

4、ESBL G-菌治疗,首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代头孢：头孢吡肟-马斯平,急诊科经验性治疗重症感染策略,9,对产ESBL G-菌治疗首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培,AmpC酶G-,阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌欧洲 1997-2000年：产AmpC酶细菌占12%国内1999-2001年 阴沟杆菌产AmpC占16%对青霉素类、1、2、3代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效,急诊科经验性治疗重症感

5、染策略,10,AmpC酶G-阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌,铜绿假单孢菌,居HAP、ICU肺感染首位通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类,急诊科经验性治疗重症感染策略,11,铜绿假单孢菌居HAP、ICU肺感染首位急诊科经验性治疗重症感,不动杆菌类,鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌主要条件致病菌：对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达89.8%选用碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦,急诊科经验性治疗重症感染策略,12,不动杆菌类鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不

6、动杆菌急诊科经,嗜麦芽窄食单胞菌,广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病菌耐药：泰能、头孢曲松100%阿米卡星 87.5%头孢他定、舒普深 50%环丙沙星、复方新诺明 37.5%替卡西林/棒酸 25%首选 替卡西林/棒酸+复方新诺明 有效率 80%,急诊科经验性治疗重症感染策略,13,嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病,细菌、抗生素、有机体的关系,机体,抗生素,病原微生物,吸收、分布、代谢、排泄,防御、免疫,急诊科经验性治疗重症感染策略,14,细菌、抗生素、有机体的关系机体抗生素病原微生物吸收、分布、代,细菌、抗生素、有机体的关系,急诊科经验性治疗重症感染策略,

7、15,细菌、抗生素、有机体的关系 机体非特异免疫特异性免疫,碳青霉烯类异同,亚胺培南 美罗培南 厄他培南共性：广谱抗菌 G-G+厌氧菌迅速杀菌减少内毒素释放对ESBL、AmpC的水解作用高度稳定,急诊科经验性治疗重症感染策略,16,碳青霉烯类异同亚胺培南 美罗培南 厄他培南急诊科,急诊科经验性治疗重症感染策略培训课件,差异：抗菌活性：厄他培南：没有发现假单胞菌活性，治疗社区获得性感染抗假单胞菌活性：治疗医院获得性感染：亚胺培南、美罗培南、多利培南有抗假单孢菌和MRSA活性，为治疗医院获得性感染 CS-023,急诊科经验性治疗重症感染策略,18,差异：急诊科经验性治疗重症感染策略18,药代动力学

8、/药效动力学和用药剂量,泰能 0.5 Q6H 美平 1g Q8H耐药和交叉耐药机制膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类外排泵：影响美罗培南和厄他培南厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性,急诊科经验性治疗重症感染策略,19,药代动力学/药效动力学和用药剂量泰能 0.5 Q6H,批准适应症,亚胺培南：腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、脓毒症、骨关节感染、皮肤软组织感染心内膜炎美罗培南：腹腔内感染、细菌性脑膜炎厄他培南：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织、生殖道感染,急诊科经验性治疗重症感染策略,20,批准适应症亚胺培南：急诊科经验性治疗重症感染策略20,适当抗生素治疗的定义,

9、2005年ATS/IDSA对HAP治疗指南适当抗生素治疗作出新的定义：选择病原菌敏感的抗生素最佳剂量给药途径正确、确保药物渗透感染部位必要时联合用药,急诊科经验性治疗重症感染策略,21,适当抗生素治疗的定义 2005年AT,选择抗生素的“安全性”考虑,抗生素的“附加损害”是指抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以发生多重耐药细菌的定殖或感染研究表明：肠杆菌属耐药与第三代头孢菌素的使用相关，氟喹诺酮类药物的使用量与铜绿假单孢菌的耐药发生情况成正比,急诊科经验性治疗重症感染策略,22,选择抗生素的“安全性”考虑抗生素的“附加损害”是指抗生素治疗,肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素“诱导”出来

10、的结果，而是选择出来的结果敏感菌群在缺乏药物选择情况下发生自发性突变 药物治疗药物治疗后敏感菌株被消灭，突变菌株被选择耐药克隆株在原来敏感的菌群内生长在治疗过程中，耐药性逐渐出现新临床表现,急诊科经验性治疗重症感染策略,23,肠杆菌属细菌的耐药不是抗生素“诱导”出来的结果，而是选,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌的耐药性，缩短住院天数,急诊科经验性治疗重症感染策略,24,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略急诊科经验性治疗重症感染策略2,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的发生，

11、并优化治疗成本效益比,急诊科经验性治疗重症感染策略,25,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略第二阶段注意降级换用相对窄谱抗,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始使用抗生素不当等。起始治疗方案应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料及抗生素敏感性，尤其是常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况,急诊科经验性治疗重症感染策略,26,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略初始抗生素治疗未能完全覆盖致病,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定,急诊科经验

12、性治疗重症感染策略,27,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略在降阶梯治疗时究竟应当使用一种,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间（7天）以及近期（15天）使用过抗生素，而导致VAP的主要是多 重耐药细菌包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感,急诊科经验性治疗重症感染策略,28,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略VAP由耐药细菌引发的两个危险,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用,急诊科经验性治疗重症感染策

13、略,29,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略急诊科经验性治疗重症感染策略2,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略,起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效，降低病死率的同时应在治疗前留取病原学标本，获取病原学诊断和药敏结果，24-72小时内对治疗方案进行调整，从广谱抗生素降级换用窄谱抗生素从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比,急诊科经验性治疗重症感染策略,30,降阶梯治疗-严重细菌感染新策略起始应用最广谱的抗生素以避免因,谢 谢!,急诊科经验性治疗重症感染策略,31,谢 谢!急诊科经验性治疗重症感染策略31,