护理学基础课件第19章医疗护理文件的书写和保管.ppt

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1、第19章 医疗护理文件的书写与保管,护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管,第一节 医疗护理文件的重要性,（一）提供病人的信息资料（二）提供教学及科研的重要资料（三）提供法律依据（四）提供评价依据,第一节 医疗护理文件的重要性,及时、准确、完整、简要、清晰的原则,二、医疗和护理文件的书写要求,二、医疗和护理文件的书写要求,观察病情,观察病情及时记录,三、医疗护理文件的保管要求,1.医疗护理文件按规定放置，记录和使用后须及时放回原处。2.医疗护理文件必须保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3.住院医疗护理文件放于医疗护理文件柜中保管，病人和家属不得随意翻阅，也不得擅自携

2、带出病区。因教学、科研需要查阅医疗护理文件的人员需经医疗机构主管部门同意，用后立即归还还不得泄露病人隐私。4.任何人不得涂改、伪造、窃取、隐匿、抢夺、销毁医疗护理文件。,三、医疗护理文件的保管要求 1.医疗护理文件按规定放置，,5.病人出院或死亡后的病案，医护人员应及时填好有关内容，由护士按规定顺序排列、整理好送病案室，按照卫生行政部门规定的保存期限保管。病区交班报告等由病区保存至少一年，医嘱本保存两年，以备查阅。6.病人和家属有权复印和复制病历资料，如体温单、医嘱单、护理记录单等，应持证明材料提出申请，医疗机构应当提供服务，指定专人在申请人在场的情况下进行复印或复制，并在复印和复制的病历资料

3、上加盖医疗机构证明印章。,三、医疗护理文件的保管要求,5.病人出院或死亡后的病案，医护人员应及时填好有关内容，由护,放置位置,病历夹,病历车,护士站,病案室,放置位置病历夹病历车 护士站病案室,四.病案的排列顺序,住院期间病历排列顺序 出院（转院、死亡）后病历排列顺序,四.病案的排列顺序 住院期间病历排列顺序 有固定的排列顺,（一）住院病历的排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.入院病历及入院记录 4.病史及体格检查单 5.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单）6.会诊记录 7.各项检验和检查报告单 8.护理病历 9.住院病历首页 10.门诊病历,四、病历的排列顺序,（一）住院病历的排列

4、顺序四、病历的排列顺序,四、病历的排列顺序,（二）出院病历的排列顺序 1.住院病历首页。2.住院证（死亡者和死亡报告单）3.出院记录或死亡记录。4.入院病历及入院记录 5.病史及体格检查单。6.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单）7.会诊记录。8.各项检验和检查报告单。9.护理病历。10.医嘱单。11.体温单（按时间先后顺序）。门诊病历交还病人或家属保管。,四、病历的排列顺序（二）出院病历的排列顺序,第2节 医疗与护理文件的记录,体温单 医嘱单 护理记录单 病室交班报告 护理病历,第2节 医疗与护理文件的记录内容：体温单,一、体 温 单,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压 及其它情

5、况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等。为便于查看，在住院期间放在病历最前面 是有效的法律文件 只能用蓝、红色笔书写,一、体 温 单 用于记录患者的体温、脉搏、呼,二、眉栏的内容与填写要求,眉栏项目：1.患者的基本情况：姓名、住院号、科别等 2.日期 3.住院日数：依天数填写 4.手术（分娩）后日数,二、眉栏的内容与填写要求眉栏项目：例如：日期2004-1,记录内容：,要 求：用红色笔书写 记录时间尽可能具体到分钟,入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。,4042 栏,如：患者9:30AM入院,记录内容：要 求：入院、手术、分娩、转科、出院、,体温符号：口温“”,腋温“”，肛温“”；

6、相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点 之间不连线）。,体温的绘制与要求,特殊情况：物理降温半小时后测得的体温？,体温过低时（T35）？,三、体温、脉搏、呼吸绘制,在物理降温前温度的同一纵格内，用“”表示，以红虚线,120/39,60/36,40/35,80/37,物理降温,体温中断,体温不升,100/38,体温的绘制与要求,v 120/3960/3640/358,脉搏的绘制要求,用红色笔绘，脉搏以“”表示；相邻脉搏用红线相连，出现中断时不连线；,特殊情况 体温和脉搏如在体温单的同一点上?,脉搏短绌患者？(需脉搏心率同测、同划),心率以“”表示，用红线相连，脉搏和心率两 曲线间用红直线填

7、满。,先划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈,三、体温、脉搏、呼吸绘制,脉搏的绘制要求 用红色笔绘，脉搏以“”表示；特,120/39,100/38,80/37,60/36,体温脉搏重合,脉搏的绘制要求,120/39100/38 v 80/376,呼吸曲线绘制（使用“”符号，使用黑线相连）每小格为2次,三、体温、脉搏、呼吸绘制,呼吸曲线绘制三、体温、脉搏、呼吸绘制,50/120/39,40/100/38,30/80/37,体温脉搏重合,呼吸的绘制要求,20,50/120/3940/100/38 v 3,四、底栏的内容与填写要求,大便次数、入量、出量、血压、体重、皮试、其它,一律用蓝笔记录相应数值，

8、不写计量单位。,内 容：,要 求：,四、底栏的内容与填写要求大便次数、入量、出量、血压、体重、皮,出入量记录单,入量是指 经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量等。出量是指 排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。,以毫升为单位记录 固体类食物应记录具体的量，再进行换算。,出入量记录单入量是指 以毫升为单位记,护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管,二、医 嘱 单,医嘱 是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐。也是护士执行、查对医嘱的依据。,二、医 嘱 单医嘱 是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐。也,长期医嘱,临时医嘱,医嘱的种类,

9、哌替啶 50mg im sos 未用,指：在12h内有效的备用医嘱，病情需要时执行，只执行一次。过时未执行即失效(未用)则在该医嘱上用红笔写“未用”。如：哌替啶 50mg im sos,如：长期医嘱 临时医嘱 长期执行医嘱 长期备用医嘱 立,医嘱的处理原则,先临时后长期 先急后缓(评价）先执行后转抄或转录 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间,医嘱的处理原则先临时后长期,医嘱的处理,医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 手术后、分娩后、转科后,长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上签全名与时间。临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，执行者需即签全名

10、和时间（临时医嘱单）。临时医嘱中如检查类、sos 以及一定时间内临时医嘱（*q2h3)，需转抄到相应的临时执行单上。,直接在长期医嘱前写“DC”，签上时间与全名（医生）注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单),医嘱的处理 医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 转,在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上“重整医嘱”再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。,重整医嘱（1）,重整医嘱 长期医嘱单 在最末一项医嘱下面划一红,重整医嘱（2）,在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。在其下继续书写新医嘱。,重整医

11、嘱（2）手术后医嘱 长期医嘱单,注意事项,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上写明。,医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行；,在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时补写医嘱。,医嘱应每日查对，查对后签日期、时间和全名。医嘱单不得涂改、贴盖！,注意事项 凡需要下一班执行的临,对患者住院期间护理过程的客观记录,护理记录单（一般患者）,要 求：一律用蓝笔书写(无论白、夜班)；主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间；对一般病情稳定、无特殊

12、治疗与护理的患者，至少 3天记录一次；从入院至出院指导全在护理记录单上记录；记录单上不写小结；,对患者住院期间护理过程的客观记录护理记录单（一般患者）要 求,护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管,护理记录单（危重患者）,对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h记录一次，或根据医嘱要求;记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间；日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录；出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结，并记在体温单上。,护理记录单（危重患者）对危重患者病情变化应随时记录，常规,护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和

13、保管,根据下列顺序再按床号顺序书写,书写的顺序,（2）进入病室的患者（新入院、转入）,（3）重点护理的患者(手术、分娩、危重、有异常情况),（1）离开病室的患者（出院、转出、死亡）,（4）拟手术患者（手术科室）,根据下列顺序再按床号顺序书写 书写的顺序（2,新入院、转入、手术、分娩、危重患者 在诊断下面用红色笔分别注明:“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“危”字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间 用红钢笔书写。,先写床号、姓名、诊断内容全面、真实、简明扼要、重点突出,交班报告书写要求,新入院、转入、手术、分娩、危重患者 先写床号、姓名、诊断交,护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管,护理记录的原则体温单的绘制与要求护理记录单的记录要求 医,