房颤的规范化抗凝治疗课件.ppt

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1、房颤的发生率,Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001,“一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究,Circulation.2004;110:1042-1046,40岁 50岁 60岁 70岁 80岁男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.7女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.6,“一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究,房颤的危害,临床症状 心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingh

2、am研究 年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,房颤的危害 临床症状,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者,Kaarisalo et al.Stroke.1997;28:311-315.,P0.001,1年死亡率（%）,卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisalo et,卒中致残率：有房颤者非房颤者,Lin et al.Stroke.1996;27:1760-1764.,卒中患者严重致残率（）,卒中致残率：有房

3、颤者非房颤者Lin et al.Stro,危险因素评价,危险因素评价,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华发林,AFI:卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,近期心衰史 CHF卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVA,JAMA 2003;290:1049-1056,脑卒中危险分层,Framin

4、gham Heart Study,JAMA 2003;290:1049-1056脑卒中危险,传统危险因素的局限性-“低危定义”的相对性,113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2）孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005,传统危险因素的局限性-“低危定义”的相对性113例房颤,房颤卒中的预防,抗栓治疗恢复并维持窦性心律（导管消融根治）左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎LAA,房颤卒中的预防 抗栓治疗,房颤的抗栓治疗,单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）单药抗血小

5、板华发林 双重抗血小板华发林（PCI术后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂 华发林,房颤的抗栓治疗 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,阿斯匹灵VS华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防),Hart et al.Ann Intern Med 199,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,阿斯匹灵VS华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例

6、患者平均随访1.7年,卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年,Hart et al.Ann Intern Med 199,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,阿斯匹灵VS华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:36%,Hart et al.Ann Intern Med 199,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,阿斯匹灵VS华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访

7、1.7年,结论 华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,Hart et al.Ann Intern Med 199,入选：n=1007地点：丹麦哥本哈根时间：1985-11至1988-6，平均随访2年分组：华法林组、阿司匹林组（75mg/d）及安慰剂组结果：（1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0，阿司匹林和安慰剂组为5.5。（2）严重出血并发症安慰剂组0.4，华法林组0.8。,AFASAK(Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Study),入选：n=1007AFASAK(A

8、trial Fibr,入选：n=1330地点：美国15个医学中心时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年分组：可接受抗凝治疗组：华法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）：n=206对照组：n=211 不可接受抗凝治疗组：阿斯匹林（325mg/d）：n=346对照组：n=357,SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study),入选：n=1330SPAF(Stroke Preventio,结果：（1）华法林使血栓栓塞事件降低67（2.3 vs 7.4，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低

9、42（3.6 vs 6.3，p=0.02）（3）主要出血并发症的发生率在各组间均1,SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study),结果：SPAF(Stroke Prevention in A,房颤的抗栓治疗,单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）单药抗血小板华发林 双重抗血小板华发林（PCI术后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂 华发林,房颤的抗栓治疗 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）,部分析因设计,推荐氯吡格雷 75 mg QD ASA 75100 mg QD,7554名患者,9018名患者,AC

10、TIVE试验的总体研究设计,确诊AF+1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIA，LVEF45，PAD，年龄5574+CAD或糖尿病,ACTIVE W氯吡格雷+ASA比口服抗凝药（OAC),ACTIVE A氯吡格雷+ASA比ASA,ACTIVE I没有排除标准,ACTIVE I厄贝沙坦比安慰剂,平均随访3.6年,6707名患者,“不适合口服抗凝药（OAC)治疗”,口服抗凝药（OAC)禁忌症或不愿意使用,The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2006;151:1187-93,AHA 2009 公布结果,ACC 2009 公布结果,部分析因设计推荐7

11、554名患者9018名患者ACTIVE试验,阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVEW),入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林氯吡格雷 VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年 两组大出血发生率相同2005年9月提前中止,AHA 2005，Dallas,阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVEW),房颤的抗栓治疗,单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）单药抗血小板华发林 双重抗血小板华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂 华发林,房颤的抗栓治疗

12、单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）,房颤的规范化抗凝治疗课件,房颤的规范化抗凝治疗课件,抗血小板药物华发林-增加出血并发症率,FFAACS(French Fluindione,Fibrillation Auriculaire,Aspirin et Contraste Spontane)有卒中史、65岁的房颤患者157例华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS.华法林阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie 2000;55:681-9,抗血小板药物华发林-增加出血并发症率FFAACS,房颤合并冠心病多

13、见华法林足以预防冠脉事件华法林阿司匹林IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症,房颤合并冠心病,房颤合并冠心病,房颤的抗栓治疗,单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）单药抗血小板华发林 双重抗血小板华发林（PCI术后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂 华发林,房颤的抗栓治疗单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）,PCI术后合并房颤双重抗血小板药物（ASA+Plavix）华发林,PCI术后合并房颤,房颤的抗栓治疗,单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）单药抗血小板华发林 双重抗血

14、小板华发林（PCI术后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂 华发林,房颤的抗栓治疗单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）,房颤的抗栓治疗,单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂 华发林,XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性,房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）XIMELEGA,影响因素多，药物及非药物治疗谱窄（INR在23之间）出血的风险频繁抽血检查INR，患者的依从性受影响目前已证明固定的小剂量华法林与监测下调整华法林剂量比较，脑卒中的风险

15、增加4倍（SPAFIII）,华法林抗凝治疗存在的问题,影响因素多，药物及非药物华法林抗凝治疗存在的问题,口服剂型可以预见其抗凝效果剂量固定无必要进行复杂监测用药起效快，停药失效迅速没有严重的药物食物相互作用至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样安全,假想的华法林替代方法预期特性,口服剂型假想的华法林替代方法预期特性,阿斯利康公司的Ximelagatran(Exanta)目前已进入第三期临床试验。与其它的抗凝血剂(如华法林)相比，Ximelagatran可在大约2个小时内起作用，服用更为方便。此外，它不受细胞色素P450或食物的影响，并且几乎全部由肾系统排泄出，同时不需要监测抗凝血剂的活性。,阿斯

16、利康公司的Ximelagatran(Exant,房颤的规范化抗凝治疗课件,SPORTIFII（187例ximelagatran 20mg、40mg、60mg与67例华法林）：ximelagatran优于华法林SPORTIF（3410例）：患有房颤或至少一个中风危险因素的患者被随机分配为华法林剂量变动治疗组（目标INR 值 2.0-3.0）或者Ximelagatran固定剂量治疗组（36mg一天2次）。（Ximelagatran 比华法林为2.3/年 vs 1.6/年。,临床试验的结果（Stroke Prevention using an Oral direct Thrombin Inhibit

17、or in atrial Fibrillation(SPORTIF),SPORTIFII（187例ximelagatran 20,新近结束的SPORTIF V试验在非瓣膜病的房颤患者随机双盲对比了口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran（Exanta）无需监测）和华法林（监控INR2.03.0），为非劣势设计。结果表明，脑卒中的每年发生率两组分别为1.6%和1.2%，无显著差别，而Ximelagatran组的总死亡率降低16%，总的出血事件显著减少。暂时性肝酶增高，两组分别为6%和1%，Ximelagatran组明显多于华法林组。,临床试验的结果（Stroke Prevention usi

18、ng an Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation(SPORTIF),新近结束的SPORTIF V试验在非瓣膜病的房颤患者随机双盲,口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的优点为无需监测、临床治疗范围广、出血并发症少、抗凝效果至少不差于华法林缺点：对肝功能影响，转氨酶增高比例高于华法林有望替代华法林预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的抗凝治疗，但目前下结论为时过早。,临床试验的结果（Stroke Prevention using an Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibr

19、illation(SPORTIF),口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的优点为无需监测,房颤的抗栓治疗,单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）单药抗血小板华发林 双重抗血小板华发林（PCI术后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂 华发林,房颤的抗栓治疗 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林）,为随机双盲安慰剂对照试验入选：n=378 地点：加拿大11个医学中心时间：1987-7至1990-4，平均随访15.2月分组：华法林及安慰剂组结果：华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4，安慰剂组为4.6注：此研究提前终止,CAFA(Canadian Atrial Fi

20、brillation Anticoagulation Study),为随机双盲安慰剂对照试验CAFA(Canadian Atr,入选：n=420时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2地点：美国波士顿地区32个医学中心参与分组：随机分为华法林和安慰剂组,BAATAF(Boston Area Anticoagulation Tria for Atrial Fibrillation Study),入选：n=420BAATAF(Boston Area A,BAATAF结果,华法林使脑卒中的发生率降低86（0.41 vs 2.98，p=0.0022）华法林组总死亡率低于对照组 阵发性房颤和持续

21、性房颤脑卒中的发生率无差别 房颤持续时间1年和1年的脑卒中发生率亦无差别 严重出血并发症两组无差别,BAATAF结果 华法林使脑卒中的发生率降低86,随机双盲安慰剂对照试验入选：n=571时间：1987，6-1993，5，平均随访1.7年地点：美国康涅狄格州16个医学中心 分组：华法林及安慰剂结果：华法林使脑梗塞的发生率降低79（0.9 vs 4.3，p0.001）严重出血的发生率，华法林组为每年，（1.3 vs 0.9，p0.05）,SPINAF(Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study),随机双盲安慰剂对照试验SP

22、INAF(Stoke Preve,抗凝治疗溶解血栓,31例合并左心房血栓患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在212个月，85.7%血栓消失的时间个月,马长生,刘旭,董建增,王乐丰,胡大一.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志,1996,24(4):285-287,抗凝治疗溶解血栓31例合并左心房血栓患者马长生,刘旭,董,抗凝治疗溶解血栓,123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9）华发林抗凝(INR2)治疗平均4周(

23、49周)后9例血栓消失（81.8）,CHEST 1999;115:140143,抗凝治疗溶解血栓123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（,174例左房血栓患者华法林抗凝治疗4818天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？,抗凝治疗使血栓溶解,Am Heart J 2000;140:150-6,174例左房血栓患者抗凝治疗使血栓溶解Am Heart J,房颤抗凝主要指南,7th ACCP:Oct.2004 Singer DE,Albers GW,Dalen JE,Go AS,Halperin JL,Manning WJ:Antithrombo

24、tic and thrombolytic therapy.Chest 2004;126;429-456ACC/AHA/ESC Sep.2001(undergoing revision)Fuster V,Rydn LE,Asinger RW,et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Tas

25、k Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences(Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophys

26、iology.J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266AF Guideline,Royal College of Physicians Oct.2005(draft),房颤抗凝主要指南7th ACCP:Oct.2004,房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7,年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法林,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林,Chest 2004;126;429-456,以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用,其余均用,房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄,房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版2006更新,华发林抗凝强度INR

27、2-3（房扑同房颤）华发林 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）阿斯匹林 325mg 或华发林 以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版2006更新,华发林应用,华发林应用,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,华法林发生“缺血性卒中”时的INR,1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0,PT比值 ISI 2.4,4.03.02.01.0,INR,指南推荐INR：2-3 不同研究INR的目标范围,AFASAK CAF

28、A SPAFI BAATAF SPINAF,华法林发生“缺血性卒中”时的INR1.8PT比值 4.0IN,华法林发生“出血性卒中”时的INR,1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0,PT比值 ISI 2.4,4.03.02.01.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐INR：2-3 不同研究INR的目标范围,华法林发生“出血性卒中”时的INR1.8PT比值 4.0IN,日本房颤卒中二级预防试验,Stroke 2000;31:817-21,严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血,日本房颤卒中二级预防试验Stro

29、ke 2000;31:817,3482次INR值分布,INR,0,1.0-1.4,1.0,1.5-1.9,2.0-2.4,2.5-2.9,3.0-3.4,3.5-3.9,4.0,70605040302010,%,2378（INR 23,68.3%）,Follow-up period:median 19m（224m）Mean dose of warfarin:3.190.69 mg（1.5-5mg）,3482次INR值分布INR01.0-1.41.01.5-,华发林组血栓栓塞事件,Combined Endpoint Occurrence(%),0,2.0,1.5,1.0,0.5,2.5,3.0,

30、INR,0,1.0-1.4,1.0,1.5-1.9,2.0-2.4,2.5-2.9,3.0,N=15,N=4,There were 19 cases of thromboembolic events,most of them occurred in INR 2.0.,INR 2.0,华发林组血栓栓塞事件Combined Endpoint Oc,华发林组出血事件,108642,%,INR,0,1.0-1.9,1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,5.0-5.9,Minor bleedingMajor bleeding,5例严重出血的INR 颅内3例 3.85,4.89,5.76

31、 消化道2例 4.75,4.89,5.24,华发林组出血事件10%INR01.0-1.91.02.0-,抗凝治疗现状,美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方)用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者年龄(岁)85华法林率 43%58.1%60.7%57.3%34.5%总应用率 55%中国部分地区回顾性调查（2003）:住院患者抗凝治疗率 6.6%胡大一等全国人群流调（2003）:房颤患者抗凝治疗率 2%,抗凝治疗现状美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万,门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录INR2.5者占13.875%的

32、患者INR在治疗目标内的时间40%,普通门诊华法林治疗,DU Xin,et al.Chin Med J 2005;118(14):1206-1209,门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录普通门诊华法林治疗,影响华法林应用的原因,116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查华法林的处方率48遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21，90180天减少40遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变,BMJ 2006；332：141,影响华法林应用的原因116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查,华法林的起始剂量,美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗我国

33、患者？53例NVAF患者，随机分为以5mg 和3mg 起始治疗 连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达目标范围,3mg组仅有44.0%的患者INR达标,华法林的起始剂量美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗,华法林INR变化规律,安贞医院房颤中心,华发林3mg QN 华发林5mg QN,天,华法林INR变化规律安贞医院房颤中心华发林3mg QN,华法林过量时的处理,INR 9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR20时，应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,华法林过量时的处理INR 5，无明显出血，减量或停服一次,华法林过量时INR的回落情况,INR 34，平均需要停药2天;INR4.0，需要停药45天,安贞医院房颤中心,华法林过量时INR的回落情况INR 34，平均需要停药2天,华法林应用注意事项,可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测忌易伤运动食物相对固定,忌中草药及茶大手术5-7天前停,拔牙提前3天停房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代厂家区别,华法林应用注意事项可空腹也可和食物混食,谢谢,谢谢,