房颤现代治疗策略讲义培训课件.ppt

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1、房颤现代治疗策略讲义,房颤现代治疗策略讲义,中国和其他国家房颤的流行情况,2,房颤现代治疗策略讲义,中国和其他国家房颤的流行情况2房颤现代治疗策略讲义,房颤发生率,房颤发生率Framingham Study（USA，90s）0.3-0.4%ATRIA Study(USA,2001）0.9%最多见的住院病人心律失常我国房颤发病率0.8%，估计共有房颤病人700-800万房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化房颤的预防不够：控制血压、特殊的降压药物血栓栓塞预防不够,3,房颤现代治疗策略讲义,房颤发生率房颤发生率3房颤现代治疗策略讲义,房颤的危害,房颤对病人的危害血液动力学障碍死亡率增加治疗

2、困难,医疗费用高生活质量(QOL)下降:生理、心理、社会心动过速性心肌病血栓并发症,4,房颤现代治疗策略讲义,房颤的危害房颤对病人的危害4房颤现代治疗策略讲义,Percent of subject died in follow-up,years,Benjamin EJ,Circulation 1998;946,10%,30%,50%,0,70%,Women,No AF,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,Odds Ratio for Death,1.2-1.8,1.5-2.2,房颤的危害死亡率增加,5,房颤现代治疗策略讲义,Percent of subjectyearsBenj

3、ami,Natale Circulation.2005:1214,Cleveland 心脏中心46984 CABG术后患者,房颤的危害死亡率增加,6,房颤现代治疗策略讲义,Natale Circulation.2005:1214C,分 类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名,（一）孤立性AF(Lone AF)1 年龄60岁者，没有明确的器质性心脏病 2 左房可因长期AF，心室率快，心脏已发生重构，超声 结构上已 有扩大，但无病因可查 3 可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞,7,房颤现代治疗策略讲义,分 类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命,分 类,（三）阵

4、发性AF(Paroxysm AF)1 指自限性复发性AF 2 通常在24h内自动转复 3 一般不超过7天，可自动转复 4 1次发作/1月，称为频发AF（四）持续性AF(Persistent AF)1 AF持续1年以内 2 用药物或电可转成窦性（五）5.持久性AF(Permanent AF)1 一年以上的 AF 2 已没有复律指征 3 患者终生维持AF,8,房颤现代治疗策略讲义,分 类（三）阵发性AF(Paroxysm AF)8房颤现,分 类,（六）非瓣膜病AF 限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF（七）AF复发 1 指AF至少维持30秒 2 与病因无关(不论原因是否可逆)（八）瓣膜病AF

5、 限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的AF,9,房颤现代治疗策略讲义,分 类9房颤现代治疗策略讲义,AF 治疗-2006,抗心律失常药物治疗抗凝治疗一级预防导管消融外科消融,10,房颤现代治疗策略讲义,AF 治疗-2006抗心律失常药物治疗10房颤现代治疗,房颤的药物治疗,目的：缓解症状 改善生活质量 预防血栓栓塞 避免发生心动过速性心肌病和心衰 方法：转复窦性节律 控制心室率 抗凝,11,房颤现代治疗策略讲义,房颤的药物治疗 11房颤现代治疗策略讲义,转复窦律的优点、缺点,优点消除症状改善血流动力学及心功能提高运动耐量减少血栓栓塞的发生防止电重构、心动过速性心脏病,缺点药物的副

6、作用 致心律失常作用 负性肌力作用 心外脏器毒副作用维持窦律疗效差复发率30-60%,12,房颤现代治疗策略讲义,转复窦律的优点、缺点 优点,控制心室率的优、缺点,优点安全消除急性血流动力学障碍能显著减轻症状较易达到治疗目的无抗心律失常药物的副作用,缺点心室率不规则，症状仍存在房颤仍存在,达不到窦性心律的血流动力学效果栓塞风险仍存在,仍需抗凝治疗有时可致严重心动过缓,13,房颤现代治疗策略讲义,控制心室率的优、缺点 优点缺点13房颤现代治疗策略讲,AF、AFL药物复律随机研究,药物 心律、时程 效果 副作用地高辛/安慰剂 AF7d 16h内AFSR 51%(D)、46%(P)小 无差异，HR

7、105bpm对117bpm艾司洛尔/维拉帕米 AF/AFL(80%48h)AF/AFLSR 30min内 50%(艾)低血压 12%(维)，二者HR 30%奎尼丁/索他洛尔 AF7 d AF SR 60%(奎)、20%(索)奎尼丁促 心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL6moAF SR 1h内90%(F)、55%(prop)氟尼卡+(多数 24h)AFL SR 30%心律平+,14,房颤现代治疗策略讲义,AF、AFL药物复律随机研究 药物,AF、AFL药物复律随机研究,药物 心律、时程 效果 副作用 心律平iv/安慰剂(口服)AF48h AFSR 1mon内48%(A)、0%(P)

8、胺碘酮 胺碘酮/心律平/安慰剂 AF21d AFSR 1mon内47%(A)、41%(prpo)小、0%(P)依布利特iv/索他洛尔 AF/AFL45d AFSR 1h内44%(ib 2mg)、20%ib PMVT3%(ib 1mg)、11%(索他洛尔)Sot.轻副作用多非利特/安慰剂 AF/AFL 2wk-AFSR 6h内31%(Dof.大剂量)Dof.PMVT3%6mo 13%(Dof.小剂量)、!%(P)AFL比AF好,15,房颤现代治疗策略讲义,AF、AFL药物复律随机研究 药物,推荐用于AF复律有效药物和剂量,孤立性AF维持窦律 首选BB 氟卡尼、心律平、施太可也很有效 胺碘酮、多非

9、利特作为替代药物 奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点，仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例,16,房颤现代治疗策略讲义,推荐用于AF复律有效药物和剂量孤立性AF维持窦律16房颤现代,推荐用于AF复律有效药物和剂量,不同心脏病中窦律维持 HF病人，AA容易发生促室律异常 胺碘酮、多非利特可分别应用 CAD BB首选 胺碘酮、Sotalol也适合 氟卡尼、心律平不推荐,17,房颤现代治疗策略讲义,推荐用于AF复律有效药物和剂量不同心脏病中窦律维持17房颤现,推荐用于AF复律有效药物和剂量,高心病 LVH增加了发生Tdp的危险性 选用不延长QT的药物，但胺碘酮为首选 不合并CAD或显著LVH者选用IC类

10、 胺碘酮、索他洛尔无效者，改用奎尼丁、普酰胺 WPW综合征 消融旁道，可预防AF复发,18,房颤现代治疗策略讲义,推荐用于AF复律有效药物和剂量高心病18房颤现代治疗策略讲义,推荐用于AF复律有效药物和剂量,与自主N有关的AF病人、维持窦律 迷走神经介导的AF 不适用心律平(它有弱的内源性BB活性)不适用BBs 肾上腺素能介导的AF BB为首选药物 其次为Sotalol、amiodarone,19,房颤现代治疗策略讲义,推荐用于AF复律有效药物和剂量与自主N有关的AF病人、维持窦,控制心室率方法,药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄 心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体力活动控制在90-110之

11、间非药物AVJ Ablation+PM,20,房颤现代治疗策略讲义,控制心室率方法药物20房颤现代治疗策略讲义,AF控制心室率静脉给药方法,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF 美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min 低血压、AVB、SB、HF 普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min 低血压、AVB、SB、HF 异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min

12、 低血压、AVB、SB、HF 地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB*可给到3剂,21,房颤现代治疗策略讲义,AF控制心室率静脉给药方法 药物,AF控制心室率口服用药,药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB 硫氮卓酮 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB 美托洛尔 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB 普萘洛尔 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB 异搏定 1-2h 1

13、20-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 400mg/d7天,22,房颤现代治疗策略讲义,AF控制心室率口服用药22房颤现代治疗策略讲义,1、PAIF:The Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationLancet 2000,比较症状/生活质量心室率控制组 125例硫氮卓酮节律控制组127例胺碘酮随访一年 结果 症状或生活质量-NS运动耐量在节律控制组好于心室率控制组而节律控制组却有更多的住院次数,23,房颤现代治疗策略讲义,1、PAIF:比较症状

14、/生活质量23房颤现代治疗策略讲义,2、RACE试验:The Rate Control vs Electrical CardioversionACC 2002,心室率控制 vs 电复律疗效的研究共入选522例,平均随访2.3年。结果:主要终点事件 NS(死亡及严重心血管事件)心室率控制组17.2%，节律控制组22.6%,24,房颤现代治疗策略讲义,2、RACE试验:The Rate Control vs,3、STAF试验The Strategies of Treatment of Atrial FibrillationACC 2001,每组200例平均随访19个月。复合终点事件：（任何原因的死

15、亡，脑血管事件，心肺复苏，体循环栓塞）节律控制组-9，心室率控制组-10节律控制组有更长住院时间：晕厥、出血、心衰加重、生活质量P=NS,25,房颤现代治疗策略讲义,3、STAF试验The Strategies of Tre,共入选137例房颤患者，Abl+PM后随机分成两组：心室率控制组 69例(不用药)节律控制组 68例(用药)随访12-24.(平均164)个月。结果:生活质量、心功能等指标均无差别节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。,4、PAF II试验Paroxsmal Atrial FibrillationEuropean Heart Journal,2002,26,房颤现代治疗策

16、略讲义,共入选137例房颤患者，4、PAF II试验Paroxsm,节律控制 vs 心室率控制,“节律控制”和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化两种治疗没用显著的差别 药物治疗很不理想，期望开发“有效而无毒性”的维持窦律药物。抗凝治疗方案更重要和有效 有效消除房颤的其它方法Ablation,27,房颤现代治疗策略讲义,节律控制 vs 心室率控制27房颤现代治疗策略讲义,房颤现代治疗策略讲义培训课件,急性房颤(24-48 hr)慢性房颤 12 月从未转复过心房大小 4.5 cm非风湿性房颤持续性房颤伴有快速心室率合并显性预激综合征的患者血流动力学不稳定或伴有明显心

17、悸、气促等症状时,首选节律控制,29,房颤现代治疗策略讲义,首选节律控制29房颤现代治疗策略讲义,房颤的抗凝治疗,血栓栓塞风险房颤持续48小时，可发生栓塞危险无症状房颤 仍有栓塞的风险房颤转复窦律后，存在心房顿抑（4周）,30,房颤现代治疗策略讲义,房颤的抗凝治疗血栓栓塞风险30房颤现代治疗策略讲义,血栓栓塞风险脑卒中25-30%是由房颤引起欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝国内三甲大医院、房颤患者7%接受抗凝全国整体医院调查，房颤患者2%接受抗凝非 风心病+房颤 血栓危险增加6倍，约占脑血管意外的1520%风心病+房颤：血栓危险增加18倍栓塞的总发生率5%,房颤的抗凝治疗,31,房颤现代

18、治疗策略讲义,血栓栓塞风险房颤的抗凝治疗31房颤现代治疗策略讲义,房颤并发脑卒中的机制,血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞,左心耳的栓子可引发栓塞，导致脑卒中,32,房颤现代治疗策略讲义,房颤并发脑卒中的机制血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等,房颤的抗凝治疗,抗凝治疗指征 有附壁血栓（食管超声敏感性60%，排除率 90%）；房颤持续时间2天；高龄；合并高血压；高血糖；脑中风史；合并冠心病、心衰者。,33,房颤现代治疗策略讲义,房颤的抗凝治疗抗凝治疗指征33房颤现代治疗策略讲义,单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验,AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d

19、）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义（300mg/d）。SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42（325mg/d，3.6 vs 6.3，p=0.02）SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。,34,房颤现代治疗策略讲义,单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验AFASAK：阿司匹林与安慰,荟萃分析结果,（Walraven等对AFASAK 1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3临床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）华法林明显降低脑卒中的发生率（2.4 vs 4.5%，风险比为0.55）明显降低了心血管

20、病事件发生率（5.5 vs 7.8%，风险比为0.71）明显增加严重出血的发生率（2.2 vs 1.3，风险比为1.71）,35,房颤现代治疗策略讲义,荟萃分析结果（Walraven等对AFASAK 1.2、PA,亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险年龄75岁的患者从华法林中获益更大华法林治疗，女性患者较男性患者更有效,荟萃分析结果,36,房颤现代治疗策略讲义,亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较荟萃分析结果36房颤现代治,SPAFIII试验：1044例患者随机分组华法林标准抗凝组和阿司匹林低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）联合治疗组与华法林

21、标准抗凝组比较缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9 vs 1.9（p0.001）致残性脑卒中发生率5.6 vs 1.7（p0.0007）主要终点事件和心血管病死亡 11.8 vs 6.4（p0.0007）结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发生脑卒中。,阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用,37,房颤现代治疗策略讲义,SPAFIII试验：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用,抗凝治疗范围,.(1)平均年龄70岁者谨慎应用抗凝剂(2)INR在2.0-3.0之间(3)颅内出血与INR关系,38,房颤现代治疗策略讲义,抗凝治疗范围.38房颤现代治疗策

22、略讲义,抗凝治疗的监测和随访,华法林始用剂量2.5mg3mg/日24天起效，57天达治疗高峰开始，每日或隔日查INR，直到连续两次在目标范围，然后每周监测2次，1-2周后每月复查2次INR维持在2.03.0(1.82.5)华法林每次增减幅度一般在0.625mg/日,39,房颤现代治疗策略讲义,抗凝治疗的监测和随访华法林始用剂量2.5mg3mg/日39,房颤脑卒中预防的建议,年龄（岁）,不合并危险因素,合并危险因素,65,Aspirin(325mg/d)或不治疗,Aspirin(325mg/d),6575,Aspirin(325mg/d),口服抗凝药物(INR:2.03.0),75,口服抗凝药物

23、(INR:2.03.0),口服抗凝药物(INR:2.03.0或更高),40,房颤现代治疗策略讲义,房颤脑卒中预防的建议年龄（岁）不合并危险因素合并危险因素As,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR 1.62.5,41,房颤现代治疗策略讲义,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物,认识不足，包括医生和病人用药剂量太小出血的风险，老年人对华法令敏感，出血发生率高1.53倍抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响治疗谱窄（INR在23之间）为Vit K活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。,华法林抗凝治疗存在的问题,42,房颤现代治疗策略讲义,华法林抗凝治疗存在的问题42房颤现代治疗策略讲义,请打开继续收看,43,房颤现代治疗策略讲义,请打开继续收看43,