动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座课件.ppt
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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的围手术期处理,河北医科大学第二医院神经外科胡福广,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,1,动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Aneurysmal Subarac,一、对aSAH的认识二、aSAH的术前处理三、aSAH的术中脑保护四、aSAH的术后处理,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,2,一、对aSAH的认识二、aSAH的术前处理三、aSA,一、对aSAH的认识,年龄:4060岁为发病高峰,发病率随年龄增长而升高,女性发病率为男性1.6倍。诱因:弯腰、负重、劳累、激动等,多数 患者无明
2、显诱因。CT检查:明确诊断SAH。病因高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常为本病高危因素,高血压、吸烟、酗酒为独立危险因素。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,3,一、对aSAH的认识年龄:4060岁为发病高峰,发病率随年,世界卫生组织SAH发病率报告,经年龄校正,中国20/10万/年,芬兰22.5/10万/年,不同国家相差近10倍。美国黑种人发病率高于白人。发病与国别,性别,人种均有关系。SAH发病率在20世纪70-80年代有所下降,现在下降趋势还在持续。Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhag
3、e:Stroke.2009;40:9941025.Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality?Stroke.1989;20:718724.,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,4,世界卫生组织SAH发病率报告,经年龄校正中国20/10万/年,二、aSAH的术前处理,控制血压:血压升高是再出血的危险因素,适当应用降压药,使收缩压150mmHg。镇痛、镇静、润肠药物,安静卧床。预防再出血:抗纤维蛋白溶解疗法的应用。预防癫痫发作:常规应用抗癫痫药预防血管痉挛。及早转送Mortality rates after su
4、barachnoid hemorrhage:variationsaccording to hospital case volume in 18 states.J Neurosurg.2003;99:810817.,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,5,二、aSAH的术前处理控制血压:血压升高是再出血的危险因素,,aSAH再出血问题,为患者预后差的最主要原因,死亡率70%未经治疗患者,发病24h内再出血风险3-4%,多在2-12h此后第一个月,每天1-2%3月后,3%/年。Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding
5、before neurosurgical or neurological management.Stroke.2001;32:1176 1180.,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,6,aSAH再出血问题为患者预后差的最主要原因,死亡率70,抗纤溶,目的:推迟动脉瘤破口处血块溶解,使破口获得时间修复,防止早期再出血。机制:凝血系统,纤维蛋白原纤维蛋白,形成血块。纤溶系统,纤溶酶原纤溶酶,溶解纤维蛋白。,凝血酶,纤溶酶原活化素,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,7,抗纤溶目的:推迟动脉瘤破口处血块溶解,使破口获得时间修复,防,抗纤溶治疗,方法:6-氨基己酸,抑制纤溶酶原活化素,同
6、时对纤溶酶有轻度抑制作用。用量6-12g/d,持续到术日。氨甲环酸,机制同前,抗纤溶强度较前者大8-20倍,用量可达6g/d。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,8,抗纤溶治疗方法:动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座8,抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗死等。,248例aSAH统计分析 再出血 p抗纤溶治疗 73 2.7%非抗纤溶治疗 175 11.4%0.019其他 治疗组除深静脉血栓增加外,其余并发症无区别。stroke 2008;39:2617-2621,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,9,抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗死等。2
7、4,抗痉挛,预防脑血管痉挛:在aSAH后4-12d,发生率为30-70%,其中20-30%患者出现脑缺血症状.用药原则:早期、足量、全程。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,10,抗痉挛预防脑血管痉挛:在aSAH后4-12d,发生率为30,药物选择,尼莫地平注射液(尼莫同、尼立苏)钙离子拮抗剂 出血后使用,术后7d。口服14d。2-3滴/分钟;或5ml/h.-推荐疗程21d 盐酸法舒地尔 30mg/次,3/日。Rho激酶抑制剂,术后使用。-推荐疗程14d,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,11,药物选择尼莫地平注射液(尼莫同、尼立苏)动脉瘤性蛛网膜下腔出,抗癫痫,尚无证据支持预
8、防性应用抗癫痫药物的益处目前,人们的主流观点支持应用方法:丙戊酸钠 0.4g/次,3/日 或苯妥因纳0.2g/次,3/日 中华医学杂志 2006;5(12)1189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,12,抗癫痫尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处动脉瘤性蛛网膜下,aSAH与癫痫,20%以上患者伴有癫痫,常发生于24h内。多见于合并脑出血、高血压及MCA、AComA处动脉瘤患者。Seizures associated with spontaneous subarachnoid hemorrhage.Can J Neurol
9、 Sci.1986;13:229 231.Hypertension as a risk factor for epilepsyafteraneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery.Neurosurgery.1990;27:578581.,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,13,aSAH与癫痫20%以上患者伴有癫痫,常发生于24h内。动脉,降血压:一般收缩压150mmHg 平均动脉压100-110mmHg,降颅压:适当应用甘露醇、速尿等,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座,14,降血压:一般收缩压150mmHg,术中脑保护应用脑保护
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