卢儿童脑外伤保守处理原则课件.ppt

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1、卢儿童脑外伤保守处理原那么,卢儿童脑外伤保守处理原那么卢儿童脑外伤保守处理原那么脑外伤的常见原因颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率约占全身各部位损伤的1520，仅次于四肢损伤，但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因，早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤死亡率和致残率的重要因素。颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首和钢钎等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存在。,卢儿童脑外伤保守处理原那么卢儿童脑外伤保守处理

2、原那么卢儿童脑,脑外伤的常见原因,颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率约占全身各部位损伤的1520，仅次于四肢损伤，但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因，早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤死亡率和致残率的重要因素。颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首和钢钎等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存在。,脑外伤的常见原因颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发,颅脑损伤的分类,(一)按损伤组织层次分头皮损伤

3、；颅骨损伤；脑损伤。受伤者可以仅有一种，也可以同时发生两种或全部损伤。(二)按颅腔是否与外界沟通分1开放性颅脑损伤 指头皮、颅骨和硬脑膜三层均已破损，颅腔与外界相沟通2闭合性颅脑损伤 指硬脑膜仍完整，颅腔和外界没有直接相通。(三)按脑组织损伤的类型分1原发性颅脑损伤 暴力作用头产时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发生性脑干损伤。2继发性颅脑损伤 受伤一定时问后出现的脑受损病变，如脑水肿和颅内血肿。,颅脑损伤的分类(一)按损伤组织层次分,颅脑损伤的分类,1、按损伤方式 分为闭合性损伤和开放性损伤。2、按损伤部位 分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤 3、按损伤性质 分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤

4、合称脑挫裂伤、和颅内血肿。4、按其伤情表现格拉斯哥昏迷分级计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反响、言语反响和运动反响三项指标，确定这三项反响的计分后，再累计得分，作为判断 伤情轻重的依据。,颅脑损伤的分类 1、按损伤方式 分为闭合性损伤和开放性,颅脑损伤伤情分级,Glasgow(Glasgow Coma Scale GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法,1315分者定为轻型；912分者定为中型；38分者定为重型颅脑伤,颅脑损伤伤情分级Glasgow(Glasgow Coma S,颅脑损伤伤情分级中国分类,轻型级：GCS 1315分单纯脑震荡，没有颅骨骨折意识丧失不超过

5、30分钟者有轻度头痛、头晕等自觉病症神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变中型级：GCS 912分轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压，昏迷在6小时以内有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变重型级：GCS 38分广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变,颅脑损伤伤情分级中国分类轻型级：GCS 1315,颅脑损伤的临床表现意识障碍,(一)、意识障碍 根据意识障碍的程度，可以由轻到重分为4级：嗜睡：表现为对周围刺激的反响性减退，但患者可被唤醒，能根本正确地答复

6、简单问题，停顿刺激后很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常。昏睡：对周围刺激的反响性进一步减退，虽能被较响的言语唤醒，但不能正确答复以下问题，语无伦次，旋即又进入昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。浅昏迷：失去对语言刺激的反响能力，但疼痛刺激下可有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失，生命体征轻度改变。深昏迷：对外界的一切刺激失去反响能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。,颅脑损伤的临床表现意识障碍(一)、意识障碍 根据意,颅脑损伤的临床表现头痛和呕吐,(二)、头痛和呕吐头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤

7、患者，可以由头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。头痛可为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反响造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定的关系，患者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，CT未见明显异常，通常是由于颅外组织创伤所致。除对症止痛治疗外，无须特殊处理。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕吐，应高度警觉颅内血肿的发生。伤后早期呕吐可以由迷走或前庭构造受损伤引起，但颅内压升高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。,颅脑损伤的临床表现头痛和呕吐(二)

8、、头痛和呕吐头痛一,颅脑损伤的临床表现瞳孔改变,(三)、瞳孔改变瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配。伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反响消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤。假设伤后双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔缩小，光反响灵敏，同时伴有同侧面部潮红无汗，眼裂变小(Horner综合征)，在排除颈部交感神经受损的可能后，应考虑是否存在脑干的局灶性损伤。如双侧瞳孔缩小，光反响消失，伴有双侧锥体束征和中枢性高热等生命体征紊乱病症，表示脑干受损范围较广，病情危重。如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，伴有一侧瞳孔逐渐散大，光反响迟钝或消失，应考虑颅内血肿和小脑幕

9、切迹疝的存在。假设双侧瞳孔散大，光反响消失，那么已属于脑疝晚期。一般来说，患者清醒状态下，双侧瞳孔均等地扩大和缩小，而光反响正常，并无病理意义,颅脑损伤的临床表现瞳孔改变(三)、瞳孔改变瞳孔由动眼,颅脑损伤的临床表现眼底改变,四、眼底改变颅脑损伤后早期眼底改变不常见，如存在明显脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时，颅内压显著增高，可以见到双侧视盘水肿，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不清，动静脉直径比例23。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿是颅内高压的三大特征。,颅脑损伤的临床表现眼底改变四、眼底改变颅脑损伤后,颅脑损伤的临床表现锥体束征,

10、(五)、锥体束征 锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征(+)。位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征(+)；如脑干广泛受损伤，那么患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征(+)。颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反响消失，伴有对侧锥体束征阳性，对病情判断具有重要的提示作用，此时及时手术去除血肿，有可能使病情逆转，待双侧瞳孔散大、病理征(+)、伴有发作性去大脑强直时，病变已属晚期。,颅脑损伤的临床表现锥体束征(五)、锥体束征 锥,颅脑损伤的

11、临床表现脑疝,(六)、脑 疝脑疝(brain herniation)是指颅内压升高后，颅内各腔室间出现压力差，推压局部脑组织向靠近的解剖间隙移位，引起危及病人生命的综合征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,颅脑损伤的临床表现脑疝(六)、脑 疝脑疝(brain,颅脑损伤的临床表现全身性改变,(七)、全身性改变 1、生命体征的改变脑外伤发生后，病人可暂时出现面色苍白、心悸、出汗和四肢无力等病症，此时监测生命体征，可以发现呼吸浅快、心动过速、节律异常、脉搏微弱、血压下降，如损伤程度不重，伤后半小时内上述病症体征都可以恢复正常。一般来讲，单纯颅脑损伤很少在伤后早期出现休克，否那么应疑心伴有其他脏器损

12、伤如气胸、内脏大出血等情况。伤后早期生命体征紊乱，已经恢复正常，但随即出现血压升高、脉压差加大、脉搏和呼吸变缓，说明存在颅内压进展性增高，应高度疑心继发颅内血肿。脑干损伤后，呼吸、血压和脉搏等生命体征紊乱程度较重，持续时间较长，应予密切监护和治疗。脑的血供与脑血流量(CBF)有关，而脑血流量CBF又与脑灌注压(CPP)成正比，与脑血管阻力(CVR)成反比。脑血流灌注与动脉血压关系密切。当颅脑损伤发生后，颅内压通常增高，此时如患者血压持续较低或伴有休克，将显著降低脑血流灌注，加重继发性颅脑损伤。,颅脑损伤的临床表现全身性改变(七)、全身性改变,颅脑损伤的临床表现-全身性改变,2、水、电解质代谢紊

13、乱颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤患者出现水、电解质代谢紊乱者并不少见。严格地说，由于创伤后的应激反响，垂体前叶ACTH(促肾上腺皮质激素)分泌量增加，对水盐排泄均会造成一定程度的影响，但一般表现为亚临床过程，只有对患者进展尿钠排泄检查时才会发现。少数情况下，尤其对于重型颅脑损伤患者，可以出现明显的水盐代谢紊乱，进一步加重继发性颅脑损伤，甚至危及生命。最常见的水盐代谢异常包括以下两种。低钠血症 高钠血症、脑性肺水肿、应激性溃疡、凝血机制障碍,颅脑损伤的临床表现-全身性改变 2、水、电解质代谢紊乱,颅脑损伤现场急救原那么,1.在场人员应注意受伤病人的意识状态、有无开放伤口出血情况、肢体是否能活动、有无

14、呕吐和抽搐等现象。2.如头部有开放伤口且有活动性出血时，应立即用现有物品衣服、布料等采取加压包扎止血，如无包扎物用手暂时压迫伤口也可止血。,颅脑损伤现场急救原那么 1.在场人员应注意受伤病人的意识状态,颅脑损伤现场急救原那么,3.保持呼吸道通畅，防止窒息。重型颅脑损伤病人因意识障碍，频繁呕吐，口腔、呼吸道积存大量食物残渣、分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息。当发生这种情况时，首先用手指去除病人口腔内异物；或用手挤压病人气管，诱发病人咳嗽，可使气管内异物咯出。如病人出现呼吸困难，可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，暂时使呼吸道通畅；或将病人侧卧位或仰卧头侧位，可以防止食物和呕吐

15、物吸入呼吸道。,颅脑损伤现场急救原那么3.保持呼吸道通畅，防止窒息。重型颅脑,颅脑损伤现场急救原那么,4.重型颅脑损伤病人如出现呼吸功能障碍，在现场可采用最简单而有效的方法，即口对口人工呼吸和胸外按压。一般情况下，无论是急性颅脑损伤，还是脊柱、脊髓损伤均应迅速送离现场，及时送入专科医院做进一步治疗。在转运过程中，应选择路面平坦质量好的公路，病人宜采取侧卧位或仰卧头侧位，始终保持呼吸道通畅。转运过程中要密切注意观察病情变化，包括意识状态、脉搏、呼吸等体征变化。,颅脑损伤现场急救原那么4.重型颅脑损伤病人如出现呼吸功能障碍,颅脑损伤现场急救原那么,病人被转运到急诊室后，要求医生在短时间内重点、简明

16、扼要地询问受伤时间、原因，暴力大小及受力部位、伤后表现、转运经过和处理等病史。对于休克、活动性出血、脑疝及生命体征紊乱者，应边询问病史边进展积极抢救。,颅脑损伤现场急救原那么病人被转运到急诊室后，要求医生在短时间,颅脑损伤现场急救原那么,一头皮血肿 一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨骨折和颅脑损伤。二头皮裂伤 伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。应护送伤员到医院行清创缝合，24小时内肌注破伤风抗毒素TAT防止破伤风发生，并进一步检查。三颅骨骨折及脑挫裂伤 颅骨骨折常由较大暴力所致，常伴颅内血肿或脑裂伤，并出现意识障碍。颅底骨折时耳、鼻有脑脊液流出。,颅脑损伤现场急救原那

17、么一头皮血肿 一般不需包扎，但,现场急救,1、病人平卧休息2、迅速包扎伤口3、解开领扣和裤带以利呼吸 4、昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧，以防窒息5、呼吸、心跳停顿时行人工呼吸，进展紧急 抢救6、耳鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染7、迅速转运8、即使无昏迷也要禁食禁水。,现场急救 1、病人平卧休息,颅脑外伤的急救车急救,1、将颅脑损伤病人安静平卧，抬起下颌，去除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。2、及时对颅脑损伤病人进展人工呼吸和胸外心脏按压，有条件的情况下给予吸氧和输液。3、颅脑损伤病人应禁食，限饮，静卧放松，防止搬动和情绪冲动，防再挤压伤。4、检查颅脑损伤病人其它部位是否有伤口，出血，骨折，应

18、及时处理。5、颅脑损伤病人休克时应给氧，输血、输液。6、头颅有创伤要用生理盐水清洗包扎。7、迅速护送颅脑损伤病人到医院抢救。,颅脑外伤的急救车急救1、将颅脑损伤病人安静平卧，抬起下颌，去,院内急救,1.头位与体位 患者取平卧位，头部抬高 1520，以减轻脑水肿，降低颅内压。定时翻身不断变更身体与床褥接触的部位，以免骨突位的皮肤持续受压缺血而发生褥疮。2.保持呼吸道通畅、防止气体交换缺乏是首要的。严重颅脑损伤的病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部引起呼吸不杨，加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。此类病员，应先去除口腔内的呕吐物或血块，拉出舌头，使其侧卧位，防止舌后坠，以保持呼吸道的畅通。

19、,院内急救1.头位与体位 患者取平卧位，头部抬高 15,院内急救,3.病情观察 颅脑损伤的特点是多变、易变、突变、难以预测，因此，有效、及时的动态观察病情可及时发现疾病变化的先兆，抓住有利时机，积极治疗，急取最正确的效果。颅脑损伤病情观察一般为72小时，以后应根据病情和医嘱继续观察。4降温对颅脑损伤伴有高热者，实施物理降温时，应严格遵循物理降温的要点，定期更换冰块，注意防止局部冻伤。如体温不降，可配合药物降温，但应严格掌握适应证和药物的剂量，并注意观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血压的变化。5.入院后积极完善相关检查，与神经外科医师会诊，确定分科收住入院。,院内急救3.病情观察,儿童脑外伤PI

20、CU处置原那么检查,根据患者受伤经过、全身及神经系统体检发现的各种表现，颅脑外伤诊断较易确立。1、X线平片：判断骨折、颅缝别离、颅内积气、颅内异物。2、CT扫描：十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可屡次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。3、MRI：虽然在急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织构造显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。4、腰椎穿刺：可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。5、脑血管造影：

21、已较少于用颅脑损伤诊断，但当疑心有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。6、其它检查手段：超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。,儿童脑外伤PICU处置原那么检查根据患者受伤经过、全身,儿童脑外伤PICU处置原那么检查,CT,分别于0h,4-6h,12h,24h,48h,72h.时间点行头颅CT动态监测颅内出血情况。入院后立即查头，胸部，上中下腹部平扫CT明确病情。,X线,排除复合性损伤，骨折、肋骨骨折等。,彩超,排除脏器损伤，肝、脾、肾挫伤等复合性损伤。可复查彩超，防止迟发性脾脏、肾脏包膜等损伤。,儿童脑外伤PICU处置原那么检查C

22、T分别于X线排除复合性损,辅助检查,化验室,血常规，CRP，肝肾功能，电解质，心肌酶，肌红肌钙蛋白，传染病筛查，血凝四项，D二聚体，3P，血型，血糖，PCT，尿粪常规。咽拭子细菌培养。,CT,1、CT：头颅，胸部，中上下腹部CT。2、心电图。3、心脏彩超+左心功能。4、肝肾胰脾肾彩超。,胸片,必要时四肢胸片排除四肢骨折，肋骨骨折等。假设抽搐做脑电图。,辅助检查化验室血常规，CRP，肝肾功能，电解质，心肌酶，肌红,脱水剂应用原那么,指证：CT有占位效应或ICP20mmHg(有条件做颅内压监测)局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效甘露醇推荐剂量

23、0.25-1.0g/kg1.25-5ml/kg,2-6次/d肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇防止大剂量、长期使用甘露醇使用时要注意水电解质平衡血浆渗透压超过300320 osomL时无效,脱水剂应用原那么指证：CT有占位效应或ICP20mmHg,降颅压甘露醇的作用机制和具体用法,一、作用机制：高渗20%甘露醇溶液静脉给药后可提高血浆渗透压，造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度，使脑组织的水分及脑脊液进入血液，从而缩小脑容积和减少脑脊液；甘露醇在体内不被代谢或极少量被代谢，且不进入细胞内，从肾小球滤过后，不被肾小管再吸收，在肾小管中保持足够的水分以维持渗透压，因此具有强烈的渗

24、透性利尿作用。此外，甘露醇使脑血管收缩，减少颅内血容量；降低血粘度，扩张肾小动脉，增加肾血流量，增强利尿作用；还可通过去除自由基、减轻脑水肿，使颅内压降低。甘露醇是一种降颅压快，疗效肯定，为急性颅内压增高首选药物。20%甘露醇溶液250ml静脉注射或快速滴注1520分钟或45分钟内滴注完毕后10分钟开场利尿，20分钟左右颅内压开场下降，半小时或23小时达顶峰，可降低颅内压43%46%，其将压作用维持6小时，其后逐渐上升到用药前的高度，仅少数约10%出现轻度的压力反跳。,降颅压甘露醇的作用机制和具体用法一、作用机制：高渗20%,肺部并发症防治,重型颅脑创伤昏迷病人容易发生肺部感染尽早行气管切开及

25、时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素加强呼吸道护理,肺部并发症防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生肺部感染,应激性溃疡的防治,重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂胃肠出血的病人应该禁食小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切除肠道出血的病人无效加强静脉营养,应激性溃疡的防治重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡,肾功能不全的防治,重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全对于休克、高血压病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功能的抗生素轻度肾功能不全的病人预后较好严重肾功能不全的病人预后差严重肾功能不全的病人性透析指征：血钾血尿素氮100mg/dL血肌酐8mg/dL。,肾功能不全的防治重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全,营养脑神经,单唾液酸四乙糖神经节苷酯维生素B6,营养脑神经单唾液酸四乙糖神经节苷酯,谢谢,谢谢,