二级精神病医院评审标准(新)ppt课件.ppt

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1、,二级精神病医院执业评审细则,河南省精神病医院 娄涛,目录,医技管理,7,感染管理,8,建筑管理,9,后勤保障,10,财务管理,11,法制建设,12,床位规模,1,科室设置,2,人员配备,3,设备配置,4,医疗管理,5,护理管理,6,包含：12大项，138小项（其中核心条款18项）,一、床位规模,医院床位数70至299张现场查看床位数与申报床位数是否一致。不达标单项否决,评审内容 评审要点及方法,二、科室设置,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业现场抽查，不达标单项否决按照规定规范命名科室名称查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神科男病区、精神科女病

2、区、心理咨询科（含心理测查室、心理咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科（无抽搐电痉挛、重复经颅磁刺激等）、精神康复科（室），精神疾病防治科（含市级重性精神疾病办公室）核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决,评审内容 评审要点及方法,医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医技科室设置符合规定和要求现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计）科、后勤保障科现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少

3、一个扣5分,评审内容 评审要点及方法,二、科室设置,三、人员配备,每床至少配备0.88名卫生技术人员查阅人员花名册，不达标单项否决每床至少配备0.4名护士查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师；至少有1名具有副高及以上职称的精神科护士；至少有1名具有主管药师以上职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上职称，病区三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与科室床位数相适应查看相关资质，高级职称不足5名扣20分，每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分,评审内容 评审要点及方法,使用与申请科目相适

4、应的技术人员从事诊疗活动抽查医护人员医师资格证书、医师执业证书和护士执业证等，心理测查人员应具备相应资质。每发现一人违规扣5分特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救等检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣5分,评审内容 评审要点及方法,三、人员配备,四、设备配置,评审内容 评审要点及方法 基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、火焰光度计、血球计数仪、分光光度计、自动化分析仪、血气分析仪、荧光光度计、血小板计数仪、pH计、自动稀释器、恒温箱、干燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振荡器、X光机、

5、脑电图仪、脑电地形图仪、脑血流图仪、B超、眼底镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能，不达标单项否决,专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁刺激仪、心理测查工具（含软件）现场查看。每缺一项扣10分大型医用设备和操作人员手续完备查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗人员合格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣5分病房每床单元设施符合二级综合医院标准现场查看。不符合要求不得分,评审内容 评审要点及方法,四、设备配置,具备良好的信息化管

6、理系统查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分,四、设备配置,评审内容 评审要点及方法,五、医疗管理-医疗质量管理组织体系,建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分,评审内容 评审要点及方法,建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决

7、策提供支持查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及时反馈，落实整改查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分,五、医疗管理-医疗质量管理组织体系,评审内容 评审要点及方法,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5

8、分；每项不规范扣1分认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况，检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣1分建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部病历书写基本规范规定检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分,五、医疗管理-医疗质量管理组织体系,评审内容 评审要点及方法,五、医疗管理-临床科室质量管理,实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否

9、进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查），每缺一项扣1分加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。不符合要求不得分,评审内容 评审要点及方法,落实三级医师负责制，加强医疗质量管理现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查），一项不合格扣1分按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法，正确、合理使用抗菌药物检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，

10、核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院可不查）。每发现一处缺陷扣2分按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，规范特殊药品管理查看药学部药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。每发现一处缺陷扣1分,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,按照处方管理办法等要求，规范处方管理抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣1分每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施现场查看，每发现一处缺陷扣1分精神科急诊室独立设置未独立设置急诊室不得分,五、医疗管

11、理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,精神科急诊医务人员经过专业培训，能够熟练处置精神科兴奋冲动、自杀自伤、服药过量、（亚）木僵等精神科急危重症，急诊值班由三年以上临床经验的精神科执业医师担任，抢救工作由主治及以上医师主持或指导实施现场查看，检查急诊室医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。每发现一处缺陷扣1分急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态；每发现一处缺陷扣1分,五、医疗管理-临

12、床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查）。每一处不规范扣1分加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。每一处不符合要求扣1分医护人员应经过严格的精神卫生专业岗位培训并考核合格现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。每一处不规范扣1分,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评

13、审要点及方法,加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。每一处不规范扣1分（新建医院可不查）执行临床路径管理且有工作方案现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。每一处不规范扣1分（新建医院可不查）,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,六、护理管理-护理管理组织,根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确查阅护理管理体系、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣1分，未执行扣3分按照护士条例和临床护理实践指南等实

14、施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等抽查护理部、病区相关文件或手册，每缺1项扣1分医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，未执行扣2分,评审内容 评审要点及方法,六、护理管理-优质护理措施,有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护

15、理人员，知晓率80%扣2分，60%扣5分优质护理服务病区覆盖率不低于80%实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分参照综合医院分级护理指导原则，结合精神科特点，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分,评审内容 评审要点及方法,六、护理管理-护理人力资源管理,有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分按照医院的功

16、能、规模、任务合理配置护理人员查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分,评审内容 评审要点及方法,有护理人员在职教育培训计划与考核制度查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分建立全院护理人员业务技术档案查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分,评审内容 评审要点及方法,六、护理管理-护理人力资源管理,六、护理管理-临床护理质量管理,参照河南省医疗机构护理核心制度，结合精神科特点，制定符合医院实际的护理核心制度，并实行护理质量追踪及持续改进措施现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分优质护理服务病区实行责任制整

17、体护理模式，执行护士分管患者的排班方式现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分,评审内容 评审要点及方法,制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分制定医嘱核对及处理流程查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分制定高风险患者（自杀、攻击、出走、噎食、跌倒、坠床等）风险评估制度和防范措施查阅护理部、病区相关资料，一项不达

18、标扣1分，未执行扣3分,评审内容 评审要点及方法,六、护理管理-临床护理质量管理,制定护理文件书写标准及质量考核标准查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分建立非惩罚性护理不良事件报告制度查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分对住院患者提供规范的用药、治疗服务查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分,六、护理管理-临床护理质量管理,评审内容 评审要点及方法,评审内容 评审要点及方法,七、医技科室-临床实验室管理,按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学检验、微生物检验等，项目数200项，能开

19、展2种以上的血药浓度检测。暂不能独立开展的输血科相关检验项目可与合格实验室或具有资质的医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务查看相关资料，提供检验项目目录，开展基本常规检验每减少5扣1分有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程查看相关SOP文件及维护记录，每项不规范扣1分,评审内容 评审要点及方法,开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可现场查看，每项不规范扣1分临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染管理并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免职业暴露现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管

20、理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案。每缺一项扣1分临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务现场查看急诊检验记录，不能提供24小时急诊检验服务不得分,评审内容 评审要点及方法,七、医技科室-临床实验室管理,落实质量管理与持续改进制度，开展室内质控。未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。每项不规范扣1分室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及有关记录，每项不规范扣1分 遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备、试剂查看

21、仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、保养记录。每项不规范扣1分有传染病疫情上报制度和上报标准及流程、有危急值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。查看制度及报告记录，每项不规范扣1分,七、医技科室-临床实验室管理,评审内容 评审要点及方法,七、医技科室-医学影像管理,贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等现场查验大型医用设备配置许可证,放射诊疗许可证和辐射安全许可证等证件等（新建医院可不查）。未取得许可单项否决专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊

22、检查服务现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急诊检查服务，每一项不合格扣2分实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价现场查看有关资料，每一项不合格扣1分,评审内容 评审要点及方法,保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊断报告单，每一项不合格扣1分环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施现场查看，每一项不合格扣1分B超室

23、管理规范，服务到位现场查看患者检查流程和随访患者，发现一项不规范扣1分,评审内容 评审要点及方法,七、医技科室-医学影像管理,八、医院感染管理-组织建设,成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求查阅医院文件、资料，每一项不符合扣1分，未成立不得分医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（2次/年）查阅医院文件、资料，每一项不符合扣1分，未建立不得分健全医院感染管理组织体系和落实医院感染管理责任制查阅医院文件、资料，每一项不符合扣1分设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接

24、领导的医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确查阅医院文件、资料，每一项不符合扣1分,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-专职人员继续教育,医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证核查专业岗位培训证，无专职人员或专职人员无证书不得分,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-规章制度及工作计划,依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣1分，制度未建立不得分医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分

25、析、有反馈。查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分，无不得分,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-日常监测工作,开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈查相关科室资料，每一项不合格扣1分每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈查相关科室资料，每一项不合格扣1分开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不合格扣1分,评审内容 评审要点及方法,医院感染病例上报及医院感染暴发报告查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分按要求开展各项环境卫生学检测查相关科室制度及检测资料，每一

26、项不规范扣1分,八、医院感染管理-日常监测工作,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理,医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣5分医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与

27、管理不得分，每一项不符合要求扣5分,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-执行手卫生规范,按照卫生部医务人员手卫生规范要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）现场查看，每一处不符合要求扣5分医务人员严格遵循手卫生要求，医务人员手卫生正确率95%现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征时一人未按要求实施手卫生扣2分,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-主要部位院感控制,有对下呼吸道、手术部位、留置导尿管、血管内导管等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施依据卫生部外科手术部位感染预防

28、与控制技术指南（试行）（卫办医政发2010187号）等文件要求检查。制度不健全每一项扣3分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣3分,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-多重耐药菌医院感染控制,有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实无培训计划扣2分，未开展培训扣4分针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院感染管理的规章制度查阅管理文件，每处缺陷扣1分有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等现场查看防控措施每项落实不到位扣1分有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并

29、有具体落实方案现场查看，每一处缺陷扣1分，未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分；方案落实不到位扣5分,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-医务人员职业安全管理,有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜查医务人员防护制度及防护措施，每少一项扣2分医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用核查防护用品配备情况，每一项不合格扣2分有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练查应急预案、演练记录及照片，每一项不合格扣1分有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作查相关资料，每一项不

30、合格扣1分,评审内容 评审要点及方法,八、医院感染管理-重点部门建设与管理,消毒供应中心应经过省或市卫生行政部门验收合格（与有资质的单位签订委托合同的以下10项不查）未经验收单项否决,评审内容 评审要点及方法,消毒供应中心,建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求；根据医院规模与作量，配置必须的设备、设施及符合要求的耗材；建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科学；可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范；消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具和物品，科室不得在不具备条件下自行处理；各项质量监测，项目齐全、记录详实；供应各科室包装规范、标识齐全

31、、有效期内的非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100；压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用；使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次性使用医疗用品无重复使用；定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测现场查看，每处不规范扣1分,评审内容 评审要点及方法,营养科室管理,提供适宜患者及临床医疗需要的食物。处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历；饮食服务应与患者的文化、宗教、偏好及其他传统习俗相一致。患者及家属可参与食物的选择和饮食计划；医、护、技应多方

32、配合，为患者提供营养疗法现场查看营养科，至少配备2名的专职人员从事营养科工作，营养膳食工作能满足临床及病种需求，并记录病历，每处不规范扣1分,评审内容 评审要点及方法,九、医院建筑管理,每床建筑面积45平方米查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、教、研、防、后勤用房。抽样测量核实。不符合要求单项否决病房每床净使用面积5平方米此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积建筑面积75%。不符合要求单项否决患者室外活动的场地平均每床3平方米查图纸或固定资产帐，不符合要求单项否决病房床间距不少于0.8米，病房门宽不少于1.2米，全院实行无障碍通行现场查看，每项达不到要求扣1分,评审内容 评审要点及方法,通

33、风、采光、安全符合精神病医院要求现场查看，每处不规范扣1分有方便患者就诊需要的停车场查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文件，每处不规范扣1分医疗用房应满足安全使用要求现场查看，每处不规范扣1分,九、医院建筑管理,评审内容 评审要点及方法,十、后勤保障,有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位职责服务流程，每处不规范扣1分水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有相关措施并达到相应指标现场逐项查看，每处不规范扣1分严格执行国务院医疗废物管理规定和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关规定，有健全的

34、医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况，每处不规范扣5分,评审内容 评审要点及方法,医院供电系统应满足综合医院建筑设计规范要求，锅炉、压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作现场查看，每处不规范扣5分医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流清晰。为患者提供温馨、舒适的就

35、医环境。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用的设施等，每处不规范扣2分,十、后勤保障,评审内容 评审要点及方法,为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作流程和卫生学要求；有卫生许可证和健康证；保障食品原料、制作和储存的安全、可靠。保证饮食卫生安全。医院应具有方便患者的饮水设施，饮用水必须满足国家饮水卫生标准要求查看相关要求、制度、规定和实施记录；现场查看操作情况，

36、服务措施及状况，每处不规范扣5分污水管理和处置符合规定。有专（兼）职人员管理，职责履行到位，操作记录完善，年度环保部门检测达标查污水处理工作记录，上一年度污水监测报告，每处不规范扣2分,十、后勤保障,评审内容 评审要点及方法,十、后勤保障,评审内容 评审要点及方法,安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求现场查看，每处不规范扣1分重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准现场查看，每处不规范扣1分医院消防系统和消防设施管理符合国家相关标准，定期培训和演练；医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做到“双岗双配”查验设备配备情况和消防部门验收合格证明原件和

37、电梯效验证明原件，每缺一项扣2分,十、后勤保障,评审内容 评审要点及方法,十一、财务管理,注册资金1500万元以上，且能保证医院正常运营查看有资质单位出具的资产评估报告或财务审计报告。不符合要求不得分非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得用于投资、分红等用途查看账目及财务审计报告，不符合要求单项否决，（新建医院可不查）执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并公示现场查看，每一项不合理扣2分,评审内容 评审要点及方法,十二、法制建设,建立健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗护理常规、规范、指南及技术操作规程现场查看，基本制度和规范每少一个扣5分按照精神卫生法的规

38、定,制定精神科患者的诊断、收治的制度及流程现场查看，无制度者单项否决，每一项不合规定倒扣5分履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规现场查看了解。每一处不规范扣1分聘请医师来院、医师外出会诊管理规范按照执业医师法和医师外出会诊暂行规定的要求，查看医师外出会诊有关制度、手续等资料（新建医院可不查），每一处不规范扣2分,评审内容 评审要点及方法,按照医疗广告管理办法的规定发布医疗广告现场核查所发布的广告及医疗广告审查证明等情况（新建医院可不查），不符合要求不得分不得对外出租、承包科室发现有出租、承包科室单项否决不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单项否决依法执业，不得出现医疗欺诈行为发现医疗欺诈行为单项否决无其他违法违规等不良行为发现违法违规行为单项否决,十二、法制建设,评审内容 评审要点及方法,谢谢,