抗生素的临床应用宣教培训课件.ppt

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1、抗生素的临床应用宣教,抗生素的临床应用宣教,临床感染是常见病症，也是危重病人死亡的主要原因之一,其诱发的Sepsis,Septic Shock,MOF是临床一个棘手的难题,抗生素的临床应用宣教,2,临床感染是常见病症，也是危重病人死亡的主要原因之一其诱发的S,Sepsis（脓毒症）感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）Severe Sepsis（重度脓毒症）有器官功能损害的SepsisSeptic ShockMODSMOF,抗生素的临床应用宣教,3,Sepsis（脓毒症）感染引起的全身炎症反应综合征（SIR,全身炎症反应综合征（SIRS）,体温38.3。C或90次/min RR25次/min

2、，Paco212000/mm3或4000/mm3,抗生素的临床应用宣教,4,全身炎症反应综合征（SIRS）体温38.3。C,Sepsis发生率 从每年3的发病率起，以1.5%的比率增加。Sepsis病死率 地球上每天约1400人死于该症,抗生素的临床应用宣教,5,Sepsis发生率,医院内感染发生率,普通病房：6-17%ICU：25-40%,抗生素的临床应用宣教,6,医院内感染发生率 普通病房：6-17%,巴塞罗纳宣言向Sepsis宣战,2002.10.2.西班牙呼吁全球各层人士支持，力图在5年内将Sepsis的死亡率减少25%,抗生素的临床应用宣教,7,巴塞罗纳宣言向Sepsis宣战,Sep

3、sis的治疗,1.抗生素控制感染 避免Severe Sepsis的发生 经验性目标性2.目标指导下的血流动力学监测3.控制血糖4.适当的营养5.支持治疗：呼吸机，肾替代，免疫调理,抗生素的临床应用宣教,8,Sepsis的治疗1.抗生素控制感染抗生素的临床应用宣教8,抗生素药物分类（按功能）,繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类，如磺胺药菌素类，-内酰 甙类，氯霉素，类，环丝胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等环类，头霉素类 素类 类，林可衍生物，青酶烯 霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类,抗生素的临床应用宣教,9,抗生素药物分类（按功能）繁

4、殖期杀菌剂 静止期杀菌剂,长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：11.9h 阿齐霉素：41h 培氟沙星：7.5-11h 洛美沙星：6.81-7.45h 氟罗沙星：10h 1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能：1h左右 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给,抗生素的临床应用宣教,10,长半衰期的抗菌药短半衰期的抗菌药抗生素的临床应用宣教10,口服制剂吸收率80%的药：阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V 氟喹诺酮，甲硝唑，复方四 素，复方新诺明易通过血脑屏障的药：磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷 霉素，万古霉素，甲硝唑，

5、氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺,抗生素的临床应用宣教,11,口服制剂吸收率80%的药：抗生素的临床应用宣教11,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢 孟多肝胆汁中浓度高的药菌必治，哌拉西林，头 孢派酮，盖保世灵尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢 西丁，头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类 万古霉素，氟康唑等,抗生素的临床应用宣教,12,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类抗生素的临床应用宣教1,抗生素后效应Post-antibiotic effect，PAE,指体内药浓度虽已MIC,仍在一定时间内发挥持续抑菌作用 氨

6、基甙类：体内4-8h对金葡，肺炎克雷伯 铜绿假单胞仍有作用 大环内酯类：体内3-3.5h，对流感杆菌，肺炎链球菌，化脓链球菌仍有作用,抗生素的临床应用宣教,13,抗生素后效应Post-antibiotic effect，,抗生素药物作用部位及机制,抗生素的临床应用宣教,14,抗生素药物作用部位及机制作用部位机制抗菌药物主要靶位细胞壁阻,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,60年代分离出第一例-内酰胺酶,发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌,对抗耐药的新药不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素的进一步开发,

7、Chenwenbing.Chinese Journal of Internal Medicine Vol 37;1998,9,抗生素的临床应用宣教,15,细菌耐药的现状40年代60年代研制成-内酰胺类抗生素60年,抗生素分类及耐药机制,抗生素的临床应用宣教,16,抗生素分类及耐药机制作用机理耐药机制-内酰胺类干扰细胞壁合,什麽是ESBLs？,ESBLs 是“Extended Spectrum Beta-Lactamases”的缩写（超广谱B-内酰胺酶）革兰阴性需氧菌产生多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类

8、在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶,抗生素的临床应用宣教,17,什麽是ESBLs？ESBLs 是“Extended Sp,ESBL基因型已经发现了150多种,TEM 65SHV 38OXA 15CTX-M 23其他型10,抗生素的临床应用宣教,18,ESBL基因型已经发现了150多种TEM 65,北京：CTX-M-3，11上海：CTX-M-3广州：CTX-M-3，11杭州：CTX-M-3，9，13，14，15，22,中国ESBL的主要基因型,抗生素的临床应用宣教,19,北京：CTX-M-3，11 中国ESBL的主要基因型抗生,易感ESBL阳性菌的危险因素,ICU儿科血液科使用广谱抗生素，

9、尤其是三代头孢菌素侵入性操作长期或预防性使用抗生素史长期住院,抗生素的临床应用宣教,20,易感ESBL阳性菌的危险因素ICU抗生素的临床应用宣教20,ESBL()菌株的治疗建议,加酶抑制剂的复合药：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦、安奇 头霉素类：头孢美唑，头孢米诺严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南 头孢吡肟和头孢他啶体外显示敏感，国外证明头孢吡肟临床疗效和细菌清除率 80%。喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星联合氨基糖苷类：阿米卡星,抗生素的临床应用宣教,21,ESBL()菌株的治疗建议加酶抑制剂的复合药：头孢哌酮,AmpC酶水解以下抗生素：青霉素类 头霉素类 1,2,3代头孢菌素类 单

10、环类 加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）AmpC酶可分为诱导型、结构型和质粒型。,什么是AmpC酶？,抗生素的临床应用宣教,22,AmpC酶水解以下抗生素：什么是AmpC酶？抗生素的临床应,如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生质粒 AmpC 酶？,头孢西丁或头孢美唑 R三代头孢菌素R/I/S加酶抑制剂类R/I/S头孢吡肟S碳青霉烯类S,抗生素的临床应用宣教,23,如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌头孢西丁或头孢美唑,绿脓杆菌 药物渗透屏障耐药,天然对抗生素的通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍：大肠杆菌绿脓杆菌 庆大 14-8 吡肟0.121 8 环丙0.01 0.25-2外膜

11、蛋白高频突变，抗生素屏障多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM，MexXY-OprM MexCD-OprM，MexEF-OprN,抗生素的临床应用宣教,24,绿脓杆菌 药物渗透屏障耐药 天然对抗生素的通透性降低，比,绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制,产生多种B-内酰胺酶 产广谱酶:产ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等,抗生素的临床应用宣教,25,绿脓杆菌耐B-内酰

12、胺的机制产生多种B-内酰胺酶 抗生素的临床,铜绿假单胞菌经验治疗建议,败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染头孢吡肟或 头孢哌酮-舒巴坦或 哌拉西林他唑巴坦 或 头孢他啶，头孢哌酮 或哌拉西林或 亚胺培南，美罗培南或 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星,抗生素的临床应用宣教,26,铜绿假单胞菌经验治疗建议 败血症 肺炎,ESBL与AmpC 的差别,ESBL 高产AmpC 质粒AmpCSSBL 酶膜蛋白 碳青霉烯类SSSSR头孢吡肟S/I/RSSS/I/R R酶抑制复合药sR r RR三代头孢菌素R/I/s RR/I/sRR头霉菌素SRRRR主要 细菌：肺克阴沟肺克大肠嗜麦芽大肠枸橼酸大肠肺克鲍曼 沙雷沙门

13、菌绿脓绿脓,抗生素的临床应用宣教,27,ESBL与AmpC 的差别 ESBL,对肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸菌属治疗建议,产诱导型AmpC酶：头孢吡肟,头孢哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,头孢他啶,碳青酶烯类.氟喹诺酮类产结构型AmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类产ESBL：碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟（CTX-M），氟喹诺酮产SSBL：碳青酶烯类，头孢吡肟，氟喹诺酮类 或联合阿米卡星,抗生素的临床应用宣教,28,产诱导型AmpC酶：头孢吡肟,头孢哌酮-舒巴坦,头孢菌素类抗生素Cephlosporins,是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂优点-抗菌作用强，耐青霉素

14、酶，疗效高 毒性低，过敏反应较青霉素少。,抗生素的临床应用宣教,29,头孢菌素类抗生素Cephlosporins是一类广谱半合成,头孢菌素类,第一代 第二代 第三代 第四代头孢噻吩（先锋 头孢羟唑（头 头孢噻肟，头孢 头孢吡肟（马I号），头孢氨 孢孟多），头 氨噻肟（凯福隆）斯平），头孢苄（先锋）孢呋肟（头孢 头孢哌酮，头孢 克定头孢唑啉（先锋 呋辛），头孢 氧哌唑，先锋必，）头孢拉啶 替安（头孢噻 头孢唑肟，头孢他（先锋）乙胺唑）头孢 啶，头孢曲松（菌 头孢氯氨卡 必治）（头孢克罗）,抗生素的临床应用宣教,30,头孢菌素类第一代 第二代 第,-内酰胺酶抑制剂,1 克拉维酸（claiulani

15、cacid，棒酸）阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，安美汀）替卡西林-克拉维酸（Timentin，特美汀）2 舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）氨苄西林-舒巴坦(Unasyn,优立新)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon,舒普深)舒他西林(Sultamicillin)3 他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）他唑巴坦-哌拉西林(特治星),抗生素的临床应用宣教,31,-内酰胺酶抑制剂1 克拉维酸（claiulanicacid,其他-内酰胺类抗生素,(一)头霉素类 Cephamycins 由链霉素获得的,有A,B,C三型,以C型抗菌作用最强 头孢西丁 Cefoxitin:为半合成头霉

16、素C,抗菌谱广 G+,G-菌,厌氧菌,需氧菌,对质粒或染色体介 导的-内酰胺酶高度稳定.头孢美唑 Cefmetasole 头孢替坦 Cefotetam 头孢拉宗 Cerfbuperasone,抗生素的临床应用宣教,32,其他-内酰胺类抗生素(一)头霉素类 Cephamycin,(二)碳青霉烯类及青霉烯类,1 碳青霉烯类：是一种新型内酰胺类抗生素 抗菌谱广，对G+菌，G-菌，需氧菌，厌氧菌 对内酰胺酶稳定,抗生素的临床应用宣教,33,(二)碳青霉烯类及青霉烯类1 碳青霉烯类：抗生素的临床,硫霉素 Thienamycin亚胺培南 Imipenem美罗培南 Meropenem：对人类肾去氢肽 酶-I

17、稳 定，不需酶抑制剂。帕尼培南 Panipenem,抗生素的临床应用宣教,34,硫霉素 Thienamycin抗生素的临床应用宣教34,2 青霉烯类 抗菌谱广，抗菌活性强。但化学性质欠稳定。有恶臭，难以推向临床使用。,抗生素的临床应用宣教,35,2 青霉烯类抗生素的临床应用宣教35,（三）单环-内酰胺类,氨曲南Aztneonam：对G-菌作用强，对-内酰酶稳定卡芦莫南Carumonam：抗菌谱同氨曲南,抗生素的临床应用宣教,36,（三）单环-内酰胺类氨曲南Aztneonam：对G-菌作用,（四）氧头孢烯类,拉氧头孢Kafamoxef：抗菌谱广，对G-菌活性强氟氧头孢Flomoxef：对需氧菌，

18、厌氧菌均有作用,抗生素的临床应用宣教,37,（四）氧头孢烯类拉氧头孢Kafamoxef：抗菌谱广，对G,碳青霉烯类比较,抗生素的临床应用宣教,38,碳青霉烯类比较泰能Imipenem美平Meropenem抗菌,各代头孢菌素适应症定位,抗生素的临床应用宣教,39,各代头孢菌素适应症定位 抗G+菌抗G菌,多肽类抗生素,包括：万古霉素 Vancomycin属杀菌剂。其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有抑制DNA合成的作用。去甲万古霉素 Norvancomyein多粘菌素 Polymyxins杆菌肽 Bacitracin特点：抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切 但毒性突出，尤肾毒性,抗生素的临床应用宣教

19、,40,多肽类抗生素包括：抗生素的临床应用宣教40,喹诺酮类抗生素,是一类全合成的抗菌药通过干扰拓扑异构酶，及DNA旋转酶，阻碍DNA 的合成 O O F OH OCH 3 N N N H2N,抗生素的临床应用宣教,41,喹诺酮类抗生素是一类全合成的抗菌药抗生素的临床应用宣教41,氟喹诺酮类：环丙沙星 Ciprofloxacin氧氟沙星 Ofloxacin左氧氟沙星 Levofloxacin司帕沙星四代：莫西沙星（拜复乐）加替沙星：人工合成的四代，可用于万古 无效的MRSA。,抗生素的临床应用宣教,42,氟喹诺酮类：抗生素的临床应用宣教42,氨基糖甙类抗生素,机制：作用于细菌体内核糖体，抑制细

20、菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。抗菌作用：主要针对G杆菌。链霉素 结核庆大霉素卡那霉素 大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素 志贺，枸橼酸杆菌 丁胺卡那索替米星,抗生素的临床应用宣教,43,氨基糖甙类抗生素机制：抗生素的临床应用宣教43,大环内酯类抗生素,作用：抑菌，杀菌作用潜在的免疫调理机能（14元环），通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。,抗生素的临床应用宣教,44,大环内酯类抗生素作用：抗生素的临床应用宣教44,14元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红 霉素 15元环 阿齐霉素16元环 麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米欧卡霉素,抗生素的临床应用宣教,45

21、,14元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红 抗生,抗菌作用主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）16元环一般对耐红霉素的葡萄球菌 仍有效。,抗生素的临床应用宣教,46,抗菌作用主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感,大环内酯类抗生素的新用途,肺部和呼吸道炎症。直接抗菌;对哮喘，泛细支气管炎治疗作用抗肿瘤作用。凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用逆转肿瘤细胞多药耐药。红霉素逆转急非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药;预防化疗期间感染发生,抗生素的临床应用宣教,47,大环内酯类抗生素的新用途肺部和呼吸道炎症。直接抗菌;对哮喘，,抗生素

22、的临床应用宣教培训课件,治疗G+菌感染可选用的药物,1）主要抗G+阳性菌的抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，氨苄西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐 霉素，林可霉素类：林可霉素，克林霉素 3）抗G+阳性厌氧菌的药物糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 青霉素，大环内酯，克林霉素，2）广谱具有良好抗G+阳性菌作用抗菌药 甲硝唑，替硝

23、唑广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素（口头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素 服），杆菌肽（口服）碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南 4）抗放线菌药物 青霉素，大环内酯，克林霉素，,抗生素的临床应用宣教,49,治疗G+菌感染可选用的药物1）主要抗G+阳性菌的抗菌药,新靶位筛选,抗生素的临床应用宣教,50,新靶位筛选新作用靶位新作用靶位细菌组氨酸激酶分支酸合成酶抗生,脂肽(daptomycin):已进入三期临床寡糖(ziracin)噻唑基肽(GE-zzfo),抗生素的临床应用宣教,51,脂肽(daptomycin):已进入三期临床抗生素的临床应用,对耐万古霉素的

24、金葡菌(VRSA)新对策,开发了新药-达托霉素(在研究中):穿刺C膜释放其内物质 而杀死细菌 利萘唑烷:抑制VRSA生成 奎奴普汀/达福普汀:可杀死99%的细菌,抗生素的临床应用宣教,52,对耐万古霉素的金葡菌(VRSA)新对策开发了新药-抗生,G-菌耐药现状及抗生素选用,抗生素的临床应用宣教,53,G-菌耐药现状及抗生素选用抗生素的临床应用宣教53,1.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,是产ESRLs的主要菌株，产酶率在逐渐增加 对青霉素类，头孢，单环抗生素治疗效果均差 泰能敏感率在96-99%头孢他啶居二位 特治星比单哌拉西林要好,抗生素的临床应用宣教,54,1.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产ESR

25、Ls的主要菌株，产酶率,2.阴沟肠杆菌,高产头孢菌素酶，亦可产生质粒介导的ESBLs酶 泰能对其最敏感 头孢吡肟（马斯平）居二，头孢他啶 特治星敏感率51%舒普深为62%,抗生素的临床应用宣教,55,2.阴沟肠杆菌高产头孢菌素酶，亦可产生质粒介导的ESBLs酶,3.非发酵G-杆菌,包括：绿脓假单胞 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 近年这些菌感染在上升，耐药率也在上升,抗生素的临床应用宣教,56,3.非发酵G-杆菌包括：绿脓假单胞抗生素的临床应用宣教56,绿脓假单胞菌,抗生素的临床应用宣教,57,绿脓假单胞菌敏感药物敏感率泰能75%抗生素的临床应用宣教57,不动杆菌,耐药率居高不下，敏感率70%的只

26、有 泰能（85%），舒普深（69%）,抗生素的临床应用宣教,58,不动杆菌耐药率居高不下，敏感率70%的只有抗生素的临床应用,嗜麦芽窄食单胞菌,具有多种耐药机制，产生L1金属-内酰胺酶,对泰能天然耐药敏感性高的药物替卡西林（10%），舒普深（87%）头孢他啶（85.7%），环丙沙星（35.7%），阿米卡星（21.4%）,抗生素的临床应用宣教,59,嗜麦芽窄食单胞菌具有多种耐药机制，产生L1金属-内酰胺酶,当前面对耐药的对策1 严格掌握适应症。病毒感染不用 预防用药不常规用 2 抗生素的联合应用 3 轮换用药 4 掌握本病区细菌耐药情况,抗生素的临床应用宣教,60,当前面对耐药的对策抗生素的临,

27、（一）抗菌药物的联合应用 1 病原菌未明的重症感染 2 混合感染：如 腹膜炎 3 单一抗菌药不能控制的重症感染：如 败 血症 4 为减少毒性,抗生素的临床应用宣教,61,（一）抗菌药物的联合应用,联合用药时需协同用药 一般二联即可,抗生素的临床应用宣教,62,联合用药时需协同用药,三代或四代头孢菌素 2个月,内酰胺/酶抑制剂复合药 2个月,+/-氨基糖甙类2个月,碳青霉烯类2个月,（二）抗生素的循环使用,经验治疗严重的全身感染,抗生素的临床应用宣教,63,三代或四代头孢菌素 2个月 内酰胺,3 R 原 则 Right time 恰当的时机 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物,抗生素的临床应用宣教,64,3 R 原 则,谢谢！,抗生素的临床应用宣教,65,抗生素的临床应用,