关节镜下前交叉韧带重建术课件.ppt

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1、关节镜下重建前交叉韧带ARTHROSCOPIC ACL SURGERY RECONSTRUCTION,附属鼓楼医院Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University蒋 青 陈东阳Jiang Qing Chen Dongyang,关节镜下前交叉韧带重建术,关节镜下重建前交叉韧带ARTHROSCOPIC ACL SU,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL,1、ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧，斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部；长约15-20mm(胫骨后推),关节镜下前交叉韧带重建术,A

2、CL的解剖特点ANATOMY of ACL1、ACL起于,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL,2、胫骨端附着部较粗大，呈卵圆形，面积约3平方厘米。,关节镜下前交叉韧带重建术,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL2、胫骨端附着,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL,3、股骨附着部相对细小，呈扇形，面积约2平方厘米。,关节镜下前交叉韧带重建术,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL3、股骨附着部,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL,关节镜下前交叉韧带重建术,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL关节镜下前交叉,ACL三束：前内束屈膝时紧张；后外束伸膝

3、时紧张；中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。,正常ACL与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90度时约30度，伸直时为4045度。,ACL的解剖特点ANATOMY of ACL,关节镜下前交叉韧带重建术,ACL三束：前内束屈膝时紧张；后外束伸膝时紧张；中间束,交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL Tear,Pain Swelling“Giving Way”of the Knee 1.受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛2.受伤后立即不能活动或继续参加运动3.受伤后膝关节很快肿胀,伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多

4、在单腿落地时发生。,关节镜下前交叉韧带重建术,交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL Te,体格检查 medical examination,抽屉试验Drawer test at 90 degrees of flexion,关节镜下前交叉韧带重建术,体格检查 medical examination抽屉试验关,体格检查 medical examination,Lachman Test,关节镜下前交叉韧带重建术,体格检查 medical examinationLachm,体格检查 medical examination,轴移试验Pivot Shift Test,关节镜下前交叉韧带重建

5、术,体格检查 medical examination轴移试验关,MRI image,罗伯特巴乔,正常前交叉韧带,前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,关节镜下前交叉韧带重建术,MRI image罗伯特巴乔正常前交叉韧带前交叉韧带损伤,关节镜下观Arthroscopy Video,正常前交叉韧带,前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,关节镜下前交叉韧带重建术,关节镜下观Arthroscopy Video 正常前交叉韧,重建材料 graft,（1）自体组织 autograft:骨髌腱骨复合体 B-P-B：腘绳肌腱 ha

6、mstring 跟腱 Achilless tendon（2）同种异体材料 allograft：（3）人工材料 Synthetic material：有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等,关节镜下前交叉韧带重建术,重建材料 graft（1）自体组织 autograf,手术目的 purpose of surgery,重建膝关节的稳定性，改善功能，希望防止、延缓和 减轻继发损伤。,Reconstruct stability of knee,关节镜下前交叉韧带重建术,手术目的 purpose of surgery重建膝关节的,麻醉Choices for Anesthesia,连硬外

7、麻醉 Combined Spinal-Epidural Anesthesia快速、安全、持续有效，能使肌肉充分松弛，保证止血带效果。,关节镜下前交叉韧带重建术,麻醉Choices for Anesthesia连硬外麻醉,取材Graft Harvesting,髌腱中三分之一the central third of the patellar tendon,关节镜下前交叉韧带重建术,取材Graft Harvesting髌腱中三分之一关节镜,取材Graft Harvesting,最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨,关节镜下前交叉韧带重建术,取材Graft Harvesting最好使用

8、摆锯，避免垂,取材Graft Harvesting,最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨,关节镜下前交叉韧带重建术,取材Graft Harvesting最好使用摆锯，避免垂,取材Graft Harvesting,也有使用环钻取腱的,关节镜下前交叉韧带重建术,取材Graft Harvesting也有使用环钻取腱的关,髌腱修整Graft fitting,测量套管:=7,8,9,10,11,12 mm套管内径=钻头直径=髌腱标本直径,关节镜下前交叉韧带重建术,髌腱修整Graft fitting测量套管:关节镜下前交,髌腱修整Graft fitting,修整 后骨腱骨复合体：毫无阻碍地

9、顺利通过所选用的测量套管骨端应修整得稍圆滑，以利于进入骨隧道两端穿线，用于引导牵引用,关节镜下前交叉韧带重建术,髌腱修整Graft fitting修整 后骨腱骨复合,清理髁间窝 clean the notch,刨削切除ACL残端，以保证视野清晰以及准确定位髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术,陈旧性ACL损伤,清理髁间窝,关节镜下前交叉韧带重建术,清理髁间窝 clean the notch刨削切除ACL残,ACL定位器the tibial drill guide,关节镜下前交叉韧带重建术,ACL定位器关节镜下前交叉韧带重建术,准确放置ACL定位器The tibial drill guide is po

10、sitioned on the tibia,股骨导针为直径1mm克氏针,关节镜下前交叉韧带重建术,准确放置ACL定位器The tibial drill gu,钻胫骨导针 The guide wire is drilled into the tibia,关节镜下前交叉韧带重建术,钻胫骨导针 The guide wire is drill,AB/AC平均为44,AB/AC平均为45,关节镜下前交叉韧带重建术,AB/AC平均为44AB/AC平均为45关节镜下前交叉韧,在导针引导下制作胫骨骨道the tibial hole is drilled,测量套管:=7,8,9,10,11,12 mm套管内径=

11、钻头直径=髌腱标本直径,关节镜下前交叉韧带重建术,在导针引导下制作胫骨骨道the tibial hole i,在导针引导下制作胫骨骨道the tibial hole is drilled,出口打磨清理,关节镜下前交叉韧带重建术,在导针引导下制作胫骨骨道the tibial hole i,股骨定位器与股骨导针the femoral drill guide,关节镜下前交叉韧带重建术,股骨定位器与股骨导针the femoral drill g,准确放置股骨定位器The guide is positioned on the back of the femur,按照左膝1点、右膝11点(髁间窝后顶为12

12、点)定位的基本方法定位，在能够保证骨道后壁完整的前提条件下，尽可能向后接近过顶处。,关节镜下前交叉韧带重建术,准确放置股骨定位器The guide is positio,股骨引导器引导下，钻股骨导针 The guide wire is drilled,股骨导针为直径1mm克氏针,关节镜下前交叉韧带重建术,股骨引导器引导下，钻股骨导针 The guide wire,制作股骨隧道 the femoral hole is drilled,股骨骨道深度一般为：2.22.7cm,关节镜下前交叉韧带重建术,制作股骨隧道 the femoral hole is dr,制作股骨隧道 the femoral h

13、ole is drilled,清理骨道内残渣，检查骨道四壁的完整性the hole is inspected,关节镜下前交叉韧带重建术,制作股骨隧道 the femoral hole is dr,拉进移植物The graft is placed through the tibia,through the knee joint,and into the femoral drill hole,关节镜下前交叉韧带重建术,拉进移植物The graft is placed thro,界面螺钉固定移植物a screw is inserted into the femoral drill hole,关节镜下

14、前交叉韧带重建术,界面螺钉固定移植物a screw is inserted,界面螺钉固定移植物a screw is inserted into the femoral drill hole,关节镜下前交叉韧带重建术,界面螺钉固定移植物a screw is inserted,界面螺钉固定移植物a screw is inserted into the femoral drill hole,检查界面螺钉深度,关节镜下前交叉韧带重建术,界面螺钉固定移植物a screw is inserted,上胫骨端界面螺钉A second screw is inserted into the tibia,拉紧B-P

15、-B，并行后抽屉试验，紧张重建韧带，上胫骨端的界面螺钉，必要时可用门型钉或普通螺丝钉加强固定。,关节镜下前交叉韧带重建术,上胫骨端界面螺钉A second screw is ins,上胫骨端界面螺钉A second screw is inserted into the tibia,正确上界面螺钉,关节镜下前交叉韧带重建术,上胫骨端界面螺钉A second screw is ins,用探钩检查，重建韧带张力良好，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常。,关节镜下前交叉韧带重建术,用探钩检查，重建韧带张力良好，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常,缝合切口the incisions are closed,放置关

16、节内及皮下负压引流各一根，是减少术后肿胀的有效手段之一。可于术后4872小时拔除。,关节镜下前交叉韧带重建术,缝合切口the incisions are closed放,术后界面螺钉位置良好,关节镜下前交叉韧带重建术,术后界面螺钉位置良好关节镜下前交叉韧带重建术,Endobutton 技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton,关节镜下前交叉韧带重建术,Endobutton 技术重建ACLACL reconst,Endobutton 技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton,关节镜下前交叉韧带重建术,Endobu

17、tton 技术重建ACLACL reconst,术后康复训练rehabilitation training,康复目的：1、锻炼肌力2、恢复膝关节完全活动范围3、晚期进行膝关节灵巧性训练4、防止早期重建韧带损伤、断裂,关节镜下前交叉韧带重建术,术后康复训练rehabilitation training,术后康复训练rehabilitation training,活动支架 目的：防止早期重建韧带损伤、断裂伸直固定3周,关节镜下前交叉韧带重建术,术后康复训练rehabilitation training,手术中可能出现的问题,切取骨腱骨复合体时可出现骨折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；术中要注意切取髌骨

18、骨块的长度和深度；切取髌腱时要注意其走行方向，防止附着部的损伤；修整骨块时要防止其破损或坠落到地上。,关节镜下前交叉韧带重建术,手术中可能出现的问题切取骨腱骨复合体时可出现骨折、髌腱损,制作骨道注意问题,胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损伤；胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征；股骨骨道偏前将会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛。,关节镜下前交叉韧带重建术,制作骨道注意问题胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁,移植物固定注意问题,挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织；固定上方骨块的螺钉位置不正确固定不牢靠；螺钉误入软组织内、穿破骨道后壁；镙钉将导针切断，断端残留。,

19、关节镜下前交叉韧带重建术,移植物固定注意问题挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织；关节镜下前,术后可出现的并发症,关节肿胀或血性关节炎；下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；感染；髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状；膝关节粘连。,关节镜下前交叉韧带重建术,术后可出现的并发症关节肿胀或血性关节炎；关节镜下前交叉韧带重,前交叉韧带双股重建,关节镜下前交叉韧带重建术,前交叉韧带双股重建关节镜下前交叉韧带重建术,解剖基础,胎儿膝关节显示：两个功能束（AM，PL）LFC为股骨外髁,关节镜下前交叉韧带重建术,解剖基础胎儿膝关节显示：两个功能束（AM，PL）关节镜下前交,关节镜显示AM，PL

20、,解剖基础,关节镜下前交叉韧带重建术,关节镜显示AM，PL解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术,尸体标本显示AM，PL,解剖基础,关节镜下前交叉韧带重建术,尸体标本显示AM，PL解剖基础关节镜下前交叉韧带重建术,伸直时AM，PL的股骨点垂直排列，两束平行。,解剖基础,关节镜下前交叉韧带重建术,伸直时AM，PL的股骨点垂直排列，两束平行。解剖基础关节镜下,屈曲90时，AM，PL的股骨点平行，两束交叉,解剖基础,关节镜下前交叉韧带重建术,屈曲90时，AM，PL的股骨点平行，两束交叉解剖基础关节镜,膝关节屈曲90 时PL松弛，而伸直时PL紧张状态,解剖基础,关节镜下前交叉韧带重建术,膝关节屈曲90 时P

21、L松弛，而伸直时PL紧张状态解剖基础,理论基础,双束重建能更好的解剖重建交叉韧带，使得重建的交叉韧带更加符合生物力学。目前此观点占主流。双束重建与单束重建相比，在关节稳定性和本体感觉的恢复上，并没有优势。部分人也持这种观点。,关节镜下前交叉韧带重建术,理论基础双束重建能更好的解剖重建交叉韧带，使得重建的交叉韧带,外科技术采用三切口入路：前外，前内和内侧辅助入路。AM和PL的分界可见一个骨嵴,关节镜下前交叉韧带重建术,外科技术采用三切口入路：前外，前内和内侧辅助入路。AM和PL,移植物来源,髌腱股四头肌腱腘绳肌腱胫前肌腱同种异体肌腱人工肌腱腱长80mm,关节镜下前交叉韧带重建术,移植物来源髌腱关

22、节镜下前交叉韧带重建术,辅助内侧入路钻PL股骨隧道,屈曲90，导针在前侧关节软骨边缘后方5-7MM，上方3MM进入，屈曲110 钻隧道。用直径6或7MM的钻头。,关节镜下前交叉韧带重建术,辅助内侧入路钻PL股骨隧道屈曲90，导针在前侧关节软骨边,胫骨隧道：PL在55 AM在45 在胫骨皮质上，PL入点位于AM入点的远端后内侧。PCL，外侧半月板根部和AM的止点构成三角，PL位于距其后角大约3-5MM，探针是单束重建的位置。,关节镜下前交叉韧带重建术,胫骨隧道：PL在55 AM在45 在胫骨皮质上，PL入,AM股骨隧道：在PL后侧边缘后方大约2MM，可以由胫骨隧道建立，直径一般7-8MM。,穿胫骨隧道可能有半数患者不能得到正确的隧道位置，这是可以用辅助入路。,关节镜下前交叉韧带重建术,AM股骨隧道：在PL后侧边缘后方大约2MM，可以由胫骨隧道建,植入：先PL后AM,关节镜下前交叉韧带重建术,植入：先PL后AM关节镜下前交叉韧带重建术,重建术后双束图,关节镜下前交叉韧带重建术,重建术后双束图关节镜下前交叉韧带重建术,重建术后X片,关节镜下前交叉韧带重建术,重建术后X片关节镜下前交叉韧带重建术,Single PL reconstruction,关节镜下前交叉韧带重建术,Single PL reconstruction关节镜下前交,关节镜下前交叉韧带重建术,关节镜下前交叉韧带重建术,