从患者病原和药物选择谈差异化治疗培训课件.ppt
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1、从患者病原和药物选择谈差异化治疗,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,我国入院患者中,社区感染的发病率较高,我国调研结果显示:入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的8倍,黄仲义等。China pharmacist.2003;6(5):290-291.,2,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,我国入院患者中,社区感染的发病率较高我国调研结果显示:入院患,面对日益严重的社区感染,国外已引起广泛关注:*2002年CDC指南指出:重视社区感染将有助于减少和控制院内感染1但目前我国对社区获得性感染的关注度远低于国外2,1、Guidelines on Prevention and Control of
2、Hospital Associated Infections.World Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi January 20022、文献来源于Pubmed及维普网,以“社区获得性感染”为关键词进行检索,截止时间:2010-7-5,国外社区感染相关文献,国内社区感染相关文献,文献数量(篇),3,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,面对日益严重的社区感染,国外已引起广泛关注:1、Guidel,我国CAP临床治疗中面临诸多不合理现象,病情评估未予足够重视,大多没有按照标准执行,仅凭感觉或经验进行判断;
3、不同级别医院住院标准差别很大,或者说没有标准,资源配置不合理,有的浪费极其严重。面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍,或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案治疗药物选择和给药方案有章不循,非重症、无铜绿假单胞菌危险因素的CAP初始经验性治疗使用头孢他啶、CPZ/Sub、PIP/Taz、环丙沙星(或者还联合阿米卡星)相当常见,青霉素qd或bid等不正确用法比比皆是。静脉用药比例过高或从不序贯口服,疗程过长。,4,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,我国CAP临床治疗中面临诸多不合理现象病情评估未予足够重视,,怎样优化社区和医院肺炎的临床处理?,指南抗生素策略 宏观的、原则性的,立足群体临床路径(
4、管理)差异化治疗(用药选择)微观的、具体化的,针对个体,5,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,怎样优化社区和医院肺炎的临床处理?指南5从患者病原和药物选择,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,患者,病原体,根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,发病场所基础状况人群构成,6,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,药物药物患者患者疾病疾病病原体病原体抗菌药物患者患者 病原体,社区与院内呼吸道感染发病场所存在差异,1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;
5、22(4):201-203.,社区呼吸道感染,是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎1,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎2,院内呼吸道感染,vs,7,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区与院内呼吸道感染发病场所存在差异1、中华医学会呼吸病学,社区与院内呼吸道感染患者基础状况存在差异,1、李宝全等。中国医院感染学杂志。2002;12(8):611-613.2、王临润等。浙江预防医学。2005;17(2):19-20.3、汪复等。实用抗感染
6、治疗学。2004版。4、何礼贤。临床肺科杂志。2005;10(1):2-3.5、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区呼吸道感染,院内呼吸道感染,患者基础情况相对较好社会经济状况不良、预计依从性较差孤独者特别是老年患者居多多存在1种或两种以上基础疾病,患者基础情况相对较差常伴多种基础疾病或接受多种治疗措施患者多住院时间较长、存在人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂应用的患者,vs,8,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区与院内呼吸道感染患者基础状况存在差异1、李宝全等。中国,社
7、区与院内感染患者构成存在差异,社区感染以老年及幼儿患者为主,Balkhy Hh et al.Int J Infect Dis.2006 Jul;10(4):326-33.Epub 2006 May 4.,9,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,社区与院内感染患者构成存在差异社区感染以老年及幼儿患者为主B,(1)酗酒 肺炎链链球菌、口腔厌氧菌、肺炎科雷白杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌。(2)COPD和/或吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体。(3)结构性肺病(支气管扩张)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌。(4)痴呆,中风,意识水平下降 口腔厌
8、氧菌、肠道G-杆菌。(5)肺脓肿 CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌。,Harrisons Practice:Community-acquired pneumonia.http:/www.harrisons,提示CAP 特殊病原体的流行病学危险因素,10,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,Harrisons Practice:Community,根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,病原体,病原体种类病原体耐药,11,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,根据患者及病原学特点合理选择
9、抗菌药物给予差异化治疗药物药物,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区与院内呼吸道感染常见致病菌存在差异,一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心,对665例CAP患者病原体监测结果,肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%,社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌1,院内呼吸道感染则以铜绿、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等为主2,阳性率(%),12,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):
10、3-,CAP、HAP的发病时间和病原构成,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP48h,主要致病菌,多为非多重耐药菌预后好,肺炎支原体,G菌为主,G菌比例较早发性HAP低,2,0,入院时间,多为多重耐药菌株,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841,嗜肺军团菌,13,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,CAP、HAP的发病时间和病原构成48hHAP 早期5天,
11、社区和院内呼吸道感染特定致病菌的危险因素,中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素,院内呼吸道感染特定致病菌感染危险因素,14,从患者病原和药物选择谈差异化治疗,致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄65岁;近3个月内应用过,社区呼吸道感染常由多种致病菌混合感染所致,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial Agents 31(2008):107114.,一项关于成人社区获得性肺炎患者的流行病学调查分析,细菌与非典型病原体
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