手术患者疼痛的护理ppt课件.ppt

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1、手术患者疼痛的护理,疼痛的定义和涵义,“疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉，是我们经常遇见的问题；世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于“疼痛”的定义组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨；第五大生命体征呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛！,什么是疼痛？,1995年 美国疼痛学会 疼痛是第 5大生命体征2001年 亚太地区疼痛论坛 消除疼痛是患者的基本权利2002年 第10届国际疼痛学会大会 慢性疼痛是一种疾病,国际疼痛研究协会(IASP)1986年为

2、疼痛所下的定义：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2,疼痛的分类,按疼痛程度分类 轻，中，重按疼痛持续时间分类 急性，慢性按病理学特点分类 伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型,术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1,疼痛按时程分类2,3个月,3个月,3个月,如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛,手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,1.中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂

3、志 2008;28(1):78-81,骨科常见急性疼痛类型,中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围手术期疼痛,急性创伤/组织损伤,慢性疼痛急性发作,骨科常见急性疼痛类型,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,术后疼痛对病人的早期影响,轻、中度术后疼痛不容忽视,82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛,不同程度术后疼

4、痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,所有疼痛,60%,Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40,术后疼痛对病人带来的远期危害,因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。,骨科疼痛的危害,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起

5、中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：影响病人躯体和社会功能；导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀的念头；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。,关节置换病人术后疼痛炎症阻碍病人的早期功能康复,关节置换术是骨科最疼痛的手术之一术后要求病人尽早进行康复锻炼阿片类药物对运动痛疗效较差,关节置换术后局部炎症因子浓度升高,关节置换术后炎症反应阻碍关节功能恢复,骨关节科关节置换病人术后疼痛问题,骨关节科关节置换病人术后疼痛问题,骨关节科关节置换病人术后疼痛问题,术后疼痛发病机制,Julius&

6、Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.,术后组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）,炎症时中枢神经COX-2表达上调,Broom et al,Poster(756.7)presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscience,炎症刺激可诱导COX-2（环氧酶-2）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。,关节置换病人术后炎症反应,病人术后6周血清C-反应蛋白水平才能恢复正常；病人术后26周血清红细胞沉

7、降率水平才能恢复至术前水平；病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第26周仍比对侧高1。,关节置换病人术后炎症反应长期存在,术后炎症的危害,局部反应1水肿疼痛出血,全身反应2发热不适疲劳痛觉敏化,疼痛带来的困扰,关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考验；“止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药是“最好的”选择；病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVT，PE，感染)。,“忍痛

8、”会影响手术效果吗？,病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。,会！,病人对手术后疼痛管理的担忧,75.5%的病人担心术后疼痛；92%的病人迫切需要术后镇痛；80%病人反映镇痛不足；50%以上病人术后 72 h仍疼痛不止。,外科择期手术病人中：,57,51,

9、42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,病人关心的问题%,Warfield CA,Anesthesiology 1995;83:1090-1094,病人关心的问题,骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查,40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生；39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。,上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008

10、.10,骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点,疼痛强度大,8-10分局部炎症反应强烈,可加重疼痛涉及各年龄段：创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛镇痛时间较长（10-14d）需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊,当我们有了：PCA泵、微创手术、更多选择的药物、,术后镇痛是否已经达到理想状态？,传统术后镇痛方法,传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药：疼痛不能耐受时给药单一用药阶梯升级镇痛泵的使用,术后疼痛有效管理的障碍,术后疼痛有效管理的障碍：病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨；担心对

11、镇痛药物产生依赖性；担心药物的不良反应；按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施；对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑；疼痛管理并非是病房中最关注的问题；。,Ruoff G,et al.J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21S31.,影响疼痛治疗的障碍因素,疼痛治疗需要新理念,重视疼痛的诊断、评估和治疗；疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；7分以上疼痛按急诊处理。,1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年第1

12、0届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2,“无痛”的希望,医生,病人,如何,实现,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,关于“JCI”,JCI(Joint Commission International，国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。,JCI关于疼痛管理的建议,2000年 疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作

13、者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理,Donald M.Phillips.JAMA,July 26,2000,Vol 284,No.4,“无痛病房”理念的由来,2000年JCI公布疼痛管理标准,2001年1月1日开始执行,2008年中国医学会骨科分会发表骨科常见疼痛专家处理建议,2010年9月启动骨科在线网站-疼痛专区2010年11月COA无痛病房专刊2011年树立样板，进行推广,2010年已有近100家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系,解析“无痛病房”,所谓“无痛病房”，就是在无痛原则下，医护

14、人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。,无痛病房的理念,体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀；在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共同追求。,减少病人疼痛，带来更多满意,建立“无痛病房”的优势,病人层面 医护人员主动评估、治疗疼痛；可使病人疼痛减少，生活质量提高：病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性 科室建设层面镇痛水平整体提

15、高，成为管理创新的突破口增加科室凝聚力通过骨科官网“骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度,“无痛”是现代医学的基本要求,医院层面人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。,“无痛”病房,“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理的病房；通过医生、护士和病人的共同努力来完成；尽量将病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至无痛的范围内。,“规范化疼痛”管理的意义,医生、护士降低患者住院天数1，提高床位周转2患

16、者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1大幅度提高患者满意度2工作量减少2,1 Pain Management Nursing,Vol 7,No 3(September),2006:2 骨科在线网站-镇痛专区http:/,患者：疼痛减少消除了对手术的恐惧术后康复更好,个体化、多模式、超前镇痛方案,完善的疼痛评估体系,患者教育（展板、患教手册）,医护紧密配合的规范化疼痛管理流程,无痛病房的核心,个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性,疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分3分告知医生处理,无痛病房中医、护、患的配合,病人教育教育病人和家人，及时报告医生配合治疗,治疗方案,无痛病房中医、护、患合作的

17、“木桶理论”,=,只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。,镇痛效果,沟通,医生,疼痛评估,主诉疼痛估疼痛,评估结果反馈,详细评估并制定治疗方案,护士,患者,3,1,2,追踪评估方案,JCI建议：疼痛管理机构和标准的设定,医院设立一个跨学科疼痛委员会，包含临床医师、麻醉科、药剂师和护理人员；多方面获得领导层的支持，必须保证领导层能够提供资源；明确并实施实际工作标准，涉及疼痛诊治方案的应用、跨学科评估工具、以及疼痛管理的多种途径药理学和非药理学；明确疼痛管理的责任与政策和流程、工作职责描述、包括将疼痛管理与绩效和薪资绑定在一起，应将责

18、任预期用书面形式进行规定；持续教育及致力于改善疼痛管理质量。,麻醉医师,护理人员,病人,外科医师,目的：-选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少-预防术后并发症-使病人满意,围手术期疼痛管理的团队组成,围手术期疼痛处理流程,评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分,围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括

19、行为疼痛控制技巧等),围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围手术期多元化镇痛方案,非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针

20、灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法；非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。,围手术期多元化镇痛方案,术前镇痛：疼痛出现前给药以提高痛阈，使用西乐葆1#bid。术中镇痛：局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。术后镇痛：镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用按时给药。,塞来昔布PO2,帕瑞昔布钠TMIV/IM5,布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯诺昔康IV/IM4,吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/

21、IM曲马多(弱阿片类)PO/IV/IM/PCA,术后镇痛治疗常用药物及给药方式,阿片类药物1,非选择性NSAIDs,选择性COX-2抑制剂,1.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:102-113;1612.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液说明书4.注射用氯诺昔康说明书5.特耐TM产品说明书,围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择,疼痛评分3即轻度疼痛,疼痛评分46即中度疼痛,疼痛评分7即重度疼痛,NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等,弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物非药物治疗等,强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物非药物治疗等,反复评估；

22、及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提高生活质量,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,疼痛评估,常用的选择性COX-2抑制剂,帕瑞昔布是新一代非甾体抗炎镇痛药治疗药物，不仅没有人们担心的“成瘾性”，而且大大降低了传统止痛药对胃肠道损害和血小板影响等副作用，已在国际上广泛使用。塞来昔布是一种新一代的化合物，具有独特的作用机制即特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2），通过抑制环氧化酶-2（COX-2）阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛及退热作用。,7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果,单次给药后，帕瑞昔布止痛时

23、间范围，在6-12小时甚至更长,单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后,选择性COX-2抑制剂起效特快，耐久镇痛,选择性COX-2抑制剂围手术期的应用价值,疼痛管理团队的职责及内容,环境及宣教：病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在病人就诊、住院、手术期间，由医生和护士向病人及家属进行疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区；病人主动参与疼痛评估与处理；护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据；医生根据“疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对病人具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，让病

24、人快速恢复健康。,护士在围手术期疼痛评估中的作用,美国著名的疼痛专家曾经说过：“假如我们不会评估疼痛，就不可能治疗疼痛”。评估疼痛是正确治疗的前提，是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。因护士为病人提供24h连续不断的护理，故护士是病人疼痛的代言人，是疼痛评估的最佳人选。身为护士应积极参与疼痛管理，应用评估工具开展疼痛评估实践，并记录评估结果；医生与护士紧密结合。,疼痛评估的流程,病人入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对病人进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估表中。当病人镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行

25、评估，报告医生，并记录入疼痛评估表中。医生根据护士评估结果，于病人入院后在体格检查时对病人进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对病人进行疼痛评估。,疼痛评估的流程,对于评估疼痛评分3分的病人，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施；对于疼痛评估5分的病人，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对病人进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估；进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录结果；在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅要评估病人

26、静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等。,数字疼痛分级法（NRS）：首选笑脸评估法：适用于急性疼痛、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者,疼痛的评估,疼痛强度评估的主要方法,(1)数字分级(NRS)法（数字等级评定量表）数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。,麻醉药品临床使用与规范化培训,疼痛强度评估的主要方法,(2)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS 法),麻醉药品临床使用与规范化培训,疼痛强度评估的主要方法,(3)视觉模拟法(VAS划线法)划一条直线(一般长为10cm

27、)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让病人在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线；评估者根据病人划的位置估计病人的疼痛程度。,麻醉药品临床使用与规范化培训,疼痛强度评估的主要方法,(4)“疼痛脸谱”评分法（Wong-Bakcr 脸）对于交流困难的病人，如3-5 岁的儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的病人，运用“疼痛脸谱”面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估；护士向病人解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求病人选择能够代表其疼痛程度的表情。,麻醉药品临床使用与规范化培训,评估疼痛强度的“疼痛脸谱”,围手术期疼痛的记录,围手术期疼

28、痛的记录,围手术期疼痛记录三测单,无痛病房的实施效果,一些医院开展无痛病房工作仅仅6个月：术后中度以上疼痛病人由72%降至22%；活动时剧痛者由57%降至13%；严重疼痛的发生率显著降低，虽然VAS评分变化不大（由7.1降为6.8），但重度疼痛的发生率只有5%；呼吸抑制，恶心，呕吐，肺部感染和便秘的发生率也明显减少，提高了病人围术期的安全性。,病人住院天数明显减少，平均住院时间由3周缩短为8至9天；提高了床位周转率；病人术后功能恢复明显提高；病人对疼痛管理的满意度提高，更加信任医生、护士和科室。,无痛病房的实施效果,疼痛管理后的效果是令人振奋的！,Company Logo,无痛病房不足之处和需进一步研究的内容,对高龄心血管病人以及小儿镇痛,重度多发伤患者的一些问题尚待提高和解决；镇痛环节中的异常情况处理，镇痛、镇静、咳嗽、运动或恶心呕吐等标准化分级评定有待提高；镇痛方法和镇痛药物的选择，不良反应和并发症的防治也有待提高；目前工作仍主要局限于术后镇痛，其范畴尚须拓宽，如对急诊创伤病人和有创检查病人的疼痛进行管理等；多模式镇痛管理的覆盖面及细节、流程方面尚需进一步完善。,携手同行，共创未来,谢谢！,