患者的持续肾脏替代治疗教材课件.ppt

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1、患者的持续肾脏替代治疗,患者的持续肾脏替代治疗,（优选）患者的持续肾脏替代治疗,（优选）患者的持续肾脏替代治疗,病例摘要,2007年7月25日入院发现恶心,呕吐1周,伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗3天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量减少静脉泵入NG 100 g/min,控制BP 134/56 mmHg血Cr 861 mol/L,UO 500 ml/d(速尿400 mg/d)血液透析,透析过程中出现心绞痛,持续不缓解,病例摘要2007年7月25日入院,病例摘要:体格检查,GCSE4V5M6BT36.2CHR70 bpmRR20 bpmBP103/45 mmHgSpO298 1

2、00%(鼻导管吸氧5 lpm),病例摘要:体格检查GCSE4V5M6,病例摘要:实验室检查,CBC:WCC 14.79,Hb 102,plt 215Chemistry(Aug 2):Na140mmol/LCl 97mmol/LK 4.2mmol/LCr745mol/LBUN 31.14mmol/LCK-MB 6.8u/LcTnI 11.56g/LGLU 21.5mmol/L,病例摘要:实验室检查CBC:WCC 14.79,Hb,病例摘要:尿量,心绞痛*,*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,病例摘要:尿量心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段,病例摘要:临床决策,下一步

3、的治疗措施:输液治疗?升压药物?利尿药物?间断肾脏替代(IHD)?持续肾脏替代(CRRT)?,病例摘要:临床决策下一步的治疗措施:,弥散作用的原理:逆流Murray P,Hall J.对流作用的原理:不同膜的清除能力肾脏替代治疗的时机:GettingsUFR FF x Qp=21 ml/min急性肾功能衰竭的适应证急性肾功能衰竭的治疗模式Acute renal failure:definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second Internatio

4、nal Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group.腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKI严重酸中毒(pH 50%FF%30%以防止血液滤器凝血3 x 10-4(Quf)2Cdout/Cbin 1负荷剂量:CRRT时不变从压力高的一侧向压力低的一侧,病例摘要:MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv,弥散作用的原理:逆流病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛*,病例摘要:MAP与组织灌注,心绞痛*,*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1 0.

5、2 mv,病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-,内容,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,内容急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则,内容,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,内容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍,ICU中的急性肾功能衰竭*:BEST Kidney,患病率1738/29269(5.7%,95%CI 5.5 6.0%)诱发因素感染性休克(47.

6、5%,95%CI 45.2 49.5%)住院病死率60.3%(95%CI 58.0 62.6%)*少尿(84 mg/dL),Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study.JAMA 2005;294:813-818,ICU中的急性肾功能衰竭*:BEST Kidney患病率U,ICU中的急性肾功能衰竭*:BEST Kidney,Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.Acute ren

7、al failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study.JAMA 2005;294:813-818,2000年9月至2001年12月23个国家54个ICU29,269名危重病患者,急性肾功能衰竭(n=1738,5.7%),住院病死率60.3%,住院存活率39.7%,出院时依赖RRT13.8%,ICU中的急性肾功能衰竭*:BEST KidneyUchi,ARF患病率(Vincent JL.Contr Nephrol 2001;132:1-6),患病率:差异极大(1 25%)可能由于不同人群以及定义的差异导致,

8、定义:尚缺乏公认的统一诊断标准肌酐升高20%肌酐升高30%综合考虑各种指标需要进行透析,ARF患病率(Vincent JL.Contr Neph,急性肾功能衰竭的定义,近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的文章28个定义无一相同妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干预治疗的研究,急性肾功能衰竭的定义近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的,急性肾功能的定义,问卷调查接受调查者的基本情况ARF的定义RRT的选择560名接受调查者西欧(75%),东欧(11%)肾内科医生(52%),ICU医生(36%),Ricci Z,Ronco C,Damico G,et al.Practice patterns

9、in the management of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey.Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-696,急性肾功能的定义问卷调查Ricci Z,Ronco C,急性肾功能的定义,共计199个不同的ARF定义肌酐:58个临界值(1.5 10 mg/dl)尿量:33个临界值(0 950 ml/24 h),Ricci Z,Ronco C,Damico G,et al.Practice patterns in the management

10、 of acute renal failure in the critically ill patient:an international survey.Nephrol Dial Transplant 2006;21:690-696,199,45,30,91,135,急性肾功能的定义共计199个不同的ARF定义Ricci Z,ARF的定义与诊断:RIFLE标准,Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Acute renal failure:definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and inf

11、ormation technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group.Crit Care 2004;8:R204-R212,ARF的定义与诊断:RIFLE标准GFR标准UO标准Ris,Pubmed检索检索词:RIFLE AND renal failure终点根据RIFLE标准对患者进行分类病死率资料,RIFLE标准&预后,RIFLE标准&预后入选标准,RIFLE标准&预后,检索结果(n=42)临床试验综述述评信件,无关

12、研究(n=9),述评(n=2),综述(n=11),未报告研究终点(n=6),入选研究(n=14),RIFLE标准&预后检索结果(n=42)无关研究述评,RIFLE标准&预后,RIFLE标准&预后StudyP/RNo.PtCtrlR,35-45 ml/kg/h*RIFLE-Injury弥散清除率(超滤=0时)clearance ml/min1738/29269(5.正平衡,负平衡或零平衡持续肾脏替代治疗的临床应用BFR=150 ml/min000(reference)如果分布容积大,则清除率低急性肾功能衰竭的定义与诊断检索词:RIFLE AND renal failure*not support

13、ed by RCTs肌酐(MW 113):SC 1.Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.BUN 112,Scr 6.CRRT的适应证Bellomo and Ronco,Kidney Int 1998Choice of therapy and renal recovery.增加对流清除能力:前稀释BUN 112,Scr 6.心源性休克,体外循环,急性肾损伤(AKI):患病率,35-45 ml/kg/h*急性肾损伤(AKI):患病率,RIFLE标准&预后,155/3008,1964/10112,2779/7681,2830/5941,RIFLE标准&预后155/3

14、0081964/10112,RIFLE标准&预后,病死率的比数比(OR)RIFLE-无AKI1.000(reference)RIFLE-Risk3.030(1.732 5.299)RIFLE-Injury6.598(3.141 13.860)RIFLE-Failure18.325(9.147 36.713),RIFLE标准&预后病死率的比数比(OR),内容,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,内容持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应,心脏外科手术后ARF的原因(n=646),Perez

15、-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero P,et al.Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation:an observational cohort study.BMC Nephrology 2007;8:14-22,心脏外科手术后ARF的原因(n=646)Perez-Va,心脏外科手术后ARF的治疗(n=646),Perez-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero

16、 P,et al.Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation:an observational cohort study.BMC Nephrology 2007;8:14-22,心脏外科手术后ARF的治疗(n=646)Perez-Va,ARF的治疗措施,1,纠正肾前性因素,2,利尿药物,ARF的治疗措施1纠正3肾脏替代治疗2利尿药物,48 ml/kg/hPerez-Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero

17、 P,et al.Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.处方UFR(L/d)Lancet 2000;356:26-30Palevsky PM.Bouman CS,Oudemans-Van Straaten HM,Tijssen JG,et al.急性肾功能衰竭的定义与诊断BMC Nephrology 2007;8:14-22(n=1006,80.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:777-781浓度差消失时溶质的移动停止没有特异性表现的进展性氮质血症SC(1 PB)Autoregulatory thresholdOsterman

18、n M严重高钠血症或低钠血症(Na+160 或 115 mEq/L)Autoregulatory thresholdCVVH,CVVHDF,ARF的治疗:肾前性因素,肾脏灌注RPP=MAP IAP影响因素血管内容量灌注压,48 ml/kg/hARF的治疗:肾前性因素肾脏灌注,ARF的治疗:肾脏灌注压,平均动脉压的目标并无绝对数值,应当根据患者基础水平个体化治疗仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压用于治疗低血压时,无证据显示去甲肾上腺素增加AKI的危险腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKI,Venkataraman R.Can we prevent acute kidney inj

19、ury?Crit Care Med 2008;36Suppl:S166-S171,ARF的治疗:肾脏灌注压平均动脉压的目标并无绝对数值,应,健康及疾病状态下的自身调节机制,0,150,50,100,Organ blood flow(%Baseline),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure(mmHg),Autoregulatory threshold,Subautoregulatory slope,健康及疾病状态下的自身调节机制015050100Organ,疾病时自身调节机制丧失,0,150,50,100,Organ blood flow(%Basel

20、ine),0,100,20,40,60,80,Organ artery pressure(mmHg),control,3 weeks,1 week,疾病时自身调节机制丧失015050100Organ bloo,MAP应当维持在何水平?,无创血压不准确高压时读数过低低压时读数过高有创血压及无创血压的数值并不相等,MAP应当维持在何水平?无创血压不准确,MAP的维持:技巧,核实患者平时的MAP患者家属病历资料检查目前MAP的测定方法无创 vs.有创测定无创与有创血压的差值,MAP的维持:技巧核实患者平时的MAP,影响溶质清除的因素:MWPerez-Valdivieso JR,Bes-Rastrol

21、lo M,Monedero P,et al.水通透性(ml/mmHg/m2)Qp=BFR x(1 Hct)肾脏替代治疗的剂量:Ronco持续肾脏替代治疗的临床应用The transfer of solute in a stream of solvent,across a semi-permeable membrane,mediated by a hydrostatic forceOrgan artery pressure(mmHg)筛选系数的主要影响因素为蛋白结合率(PB)Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with s

22、eptic shock.(n=212,16.BFR=150 ml/min对流作用的应用:持续血液滤过(CVVH)增加对流清除能力:前稀释水通透性(ml/mmHg/m2)Piccinni P,Dan M,Barbacini S,et al.BFR(ml/min)ARF的治疗剂量:KellumKd0相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率肌酐:58个临界值(1.,内容,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,影响溶质清除的因素:MW内容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2,肾脏的生理功能,肾脏的生理功能,肾脏替代治疗

23、vs.肾脏,heparin,V,V,PV,PA,high-flux,肾小球,原尿,肾小管,肾脏替代治疗 vs.肾脏heparinVVPVPAUFBL,滤器剖面图,滤器剖面图,滤器清除物质的原理,超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption),滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration),超滤作用的原理:跨膜压,跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤,超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力,超滤作用的原理:跨膜压,跨膜压(TMP)

24、:半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤压力差消失时超滤作用终止,超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力,UFR=BFRin BFRout,超滤作用的原理:超滤率,通过超滤作用清除的溶剂量(UFR),BFRin,BFRout=BFRin UFR,UFR=BFRin BFRout超滤作用的原理:超,超滤作用的原理,压强,半透膜,超滤液,The transfer of solute in a stream of solvent,across a semi-permeable membrane,mediated by a hydrost

25、atic force,超滤液,超滤作用的原理压强半透膜超滤液The transfer of,超滤作用的应用:缓慢持续超滤(SCUF),heparin,V,V,PV,PA,超滤作用的应用:缓慢持续超滤(SCUF)heparinVV,Cdout/Cbin 1按照GFR 30 59 ml/min(即相当于CKD第III期):clearance ml/minQd(ml/min)若透析液饱和度=100%,Cl=DFRCrit Care Med 2008;36Suppl:S238-S242.检索词:RIFLE AND renal failureUFR 35 ml/kg/hr急性肾脏功能衰竭的治疗原则肾脏替

26、代治疗的时机:Gettings3 x 10-4(Quf)2肾脏替代治疗的时机:Piccinni增加压力差可以增加溶剂的超滤患者的持续肾脏替代治疗严重少尿或无尿(尿量 50 mL/12 hr)影响药物体外清除的因素Coffee maker analogy of hemofiltration2007年7月25日入院Qd=f(Qb,Qd,KoA)Blood Urea Nitrogen(mg/dl),对流作用的原理,跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧,Cdout/Cbin 1对流作用的原理跨膜压(TMP):,对流作用的原理,对流作用的原理,UFR=Lp

27、.A.P=Kuf.P,超滤率的影响因素,Lp:膜超滤系数2)Kuf:滤器超滤系数ml/(hr.mmHg),P:TMP,UFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素,高通量滤器,低通量滤器,超滤率的影响因素:膜超滤系数,2),10,20,膜对溶剂(水)的通透性,高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素:膜超滤系数2)102,超滤率的影响因素:跨膜压,超滤率的影响因素:跨膜压,超滤率的影响因素:跨膜压,CVVH:“体外”超滤(后稀释),(values 15%)(牛血,37 C,Hct 32%,Cp 60g/l),超滤率的影响因素:跨膜压CVVH:“体外”超滤(后稀释),超滤率的影响因素:滤过分数,

28、FF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct),FF%30%以防止血液滤器凝血,超滤率的影响因素:滤过分数FF%=UFR x 100,超滤率的影响因素:滤过分数,BFR=100 ml/min,Hct=0.30Qp=BFR x(1 Hct)=70 ml/minFF 30%,UFR FF x Qp=21 ml/min,血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释,超滤率的影响因素:滤过分数BFR=100 ml/min,SCUF,Coffee maker analogy of ultrafiltrationRemoval of large volumes of solute and flu

29、id via convection,对流作用的原理,SCUFCoffee maker analogy of ul,对流作用的原理:溶质的清除,半透膜,血液,透析液/超滤液,对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液/超滤液,对流作用的原理:溶质的清除,半透膜,血液,超滤液,对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液,对流作用的原理:溶质的清除,半透膜,血液,超滤液,对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液,SCUF,CVVH,置换液,Coffee maker analogy of hemofiltrationRemoval of large volumes of solute and flu

30、id via convectionReplacement of excess UF with sterile replacement fluid,对流作用的原理:溶质的清除,SCUFCVVH置换液Coffee maker analog,对流作用的原理:筛选系数,筛选系数(S,sieving coefficient)S=UF/plasma,plasma,UF,对流作用的原理:筛选系数筛选系数(S,sieving c,对流作用的原理:对流清除率,C=S.UFR,Kuf.P=Lp.A.P,筛选系数:UF/plasma,对流作用的原理:对流清除率C=S.UFRKuf.P,不同分子量物质的划分,小分子物

31、质,中分子物质,大分子物质,不同分子量物质的划分白蛋白(55,000 60,000),对流作用的原理:滤器对溶质的通透,血液滤器小分子物质自由通透MW 50,000 daltons,对流作用的原理:滤器对溶质的通透血液滤器,对流作用的原理:筛选系数,对流作用的原理:筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.99,持续肾脏替代治疗的实际应用对流作用的原理:溶质的清除BFR=150 ml/minLancet 2000;356:26-30增加对流清除能力:前稀释Intensive Care Med 1999;25:805-813BMC Nephrology 2007;8:14-22Qb(ml/min)C

32、VVHDF 42 ml/kg/hOstermann M超滤率的影响因素:滤过分数Piccinni P,Dan M,Barbacini S,et al.肾脏替代治疗的剂量:Bouman急性肾功能衰竭的定义与诊断Current Status of Renal Replacement Therapy for Acute Renal Failure.小分子物质,中分子物质KT=KD+(UFR x Tr)经透析可清除的药物或毒素中毒持续肾脏替代治疗的原理介绍5或GFR降低 25%持续肾脏替代治疗的实际应用,Hemofilter Sieving CoefficientsSchaeffer et al.,N

33、ephron 1996,*P 0.05 vs 1 hr.value,持续肾脏替代治疗的实际应用Hemofilter Sievin,对流作用的原理:溶质的清除,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit.B12,2-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HF,Kidney,Cut-off,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,对流作用的原理:溶质的清除0408012010102103,对流作用的原理:不同膜的清除能力,对流作用的原理:不同膜的清除能力水通透性(ml/mmHg/,对流作用的应用:持续血液

34、滤过(CVVH),heparin,V,V,PV,PA,high-flux,对流作用的应用:持续血液滤过(CVVH)heparinVV,Blood InBlood Outto waste(from,滤器中的血液浓缩,0,20,40,60,80,100,血液滤器,mmHg,滤器出口,滤器入口,Pi,Po,静水压,胶体渗透压,o,i,滤器中的血液浓缩020406080100血液滤器mmHg滤器,弥散作用的原理:浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止,弥散作用的原理:浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度,弥散作用的原理:浓度梯度,弥散作用的原理:

35、浓度梯度,弥散作用的原理,弥散作用的原理,弥散作用的原理:溶质的清除,半透膜,血液,透析液,弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液,弥散作用的原理:溶质的清除,半透膜,血液,透析液,弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液,弥散作用的原理:逆流,半透膜,血液,透析液,弥散作用的原理:逆流半透膜血液透析液,弥散作用的原理:透析液饱和度,透析液饱和度Sd=dialysate/plasma,plasma,dialysate,弥散作用的原理:透析液饱和度透析液饱和度plasma,弥散作用的原理:弥散清除率,Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA),透析液饱和度dialysate/plasma,

36、弥散作用的原理:弥散清除率Kd=Sd.Qd=f(,影响溶质清除的因素,质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd),影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko),溶质分子量与清除,Jeffrey RF,Khan AA,Prabhu P,et al.A comparison of molecular clearance rates during continuous hemofiltration and hemodialysis with a novel volumetric continuous renal replacement sys

37、tem.Artif Organs 1994;18(6):425-428,溶质分子量与清除溶质(分子量)筛选系数弥散系数尿素氮(60),影响溶质清除的因素:KoA&Qb,Qb,ml/min,Kurea,ml/min,Qd=500,KoA=900,KoA=700,KoA=500,影响溶质清除的因素:KoA&QbQb,ml/minK,影响溶质清除的因素:Qd,Qd,ml/min,Kurea,ml/min,KoA=765 ml/min,Qb=500,Qb=450,Qb=350,Qb=250,Qb=100,影响溶质清除的因素:QdQd,ml/minKurea,影响溶质清除的因素:MW,Qb,ml/min

38、,Kd,ml/min,PMNA膜KoA=765 ml/min,尿素,肌酐,尿酸,VitB12,菊酚,影响溶质清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/,弥散作用的原理:溶质的清除,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit.B12,2-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HD,Kidney,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,弥散作用的原理:溶质的清除0408012010102103,弥散作用的应用:持续血液透析(CVVHD),V,V,PV,PA,low-flux,弥散作用的应用:持续血液透

39、析(CVVHD)heparinV,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构与膜面积无关,吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力,增加对流清除溶质能力的方法,增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除,KT=KD+UFR.S.(1 KD/BFR),增加对流清除溶质能力的方法增加UFRKT=KD+UF,对流清除能力的影响因素:滤过分数,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,FF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct),FF%30%以防止

40、血液浓缩,后稀释时,BFR是影响UFR的主要因素,对流清除能力的影响因素:滤过分数Rheaterhepari,增加对流清除能力:前稀释 vs.后稀释,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,增加对流清除能力:前稀释 vs.后稀释Rheaterhe,增加对流清除能力:前稀释,后稀释:BFR=100 ml/minUFR=2400 ml/hr=40 ml/hr(!)前稀释:BFR=100 ml/minUFR=2400 ml/hr,增加对流清除能力:前稀释后稀释:,增加对流清除能力:前稀释,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,

41、C=S x UFR x,BFRBFR+RFR,增加对流清除能力:前稀释RheaterheparinVVP,增加对流清除能力:前稀释,Brunet S,et al.AJKD 1999;34:486-92,增加对流清除能力:前稀释Brunet S,et al.,增加对流清除能力:前稀释,后稀释BFR=150 ml/minHct=30%FF%30%UFR 31.5 ml/min=1.89 L/hr,前稀释BFR=150 ml/minHct=30%UFR=no limit,增加对流清除能力:前稀释后稀释前稀释,增加对流清除能力:弥散+对流,KT=KD+(UFR x Tr),S x(1 KD/BFR),

42、弥散清除率(超滤=0时),增加对流清除能力:弥散+对流KT=KD+(UF,增加对流清除能力:弥散+对流,总清除率,对流清除率,Clark WR,Ronco C.CRRT efficiency and efficacy in relation to solute size.Kidney International 1999;56:S3-S7,增加对流清除能力:弥散+对流总清除率对流清除率Clar,弥散+对流的原理,Kd=Kd0+Tr x QufKd0相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率Tr超滤率增加所致清除率增加的系数Quf 0 85 ml/min时,Tr为0.4 0.52Tr=0.453+

43、0.00083 x QufKd=Kd0+0.453Quf+8.3 x 10-4(Quf)2,弥散+对流的原理Kd=Kd0+Tr x Quf,弥散+对流的应用:血液透析滤过(CVVHDF),V,V,PV,PA,high-flux,弥散+对流的应用:血液透析滤过(CVVHDF)hepari,肾脏替代治疗的原理,肾脏替代治疗的原理机制清除物质超滤(ultrafiltrat,内容,急性肾脏功能衰竭的治疗原则,2,持续肾脏替代治疗的原理介绍,3,急性肾功能衰竭的定义与诊断,1,4,持续肾脏替代治疗的实际应用,内容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍,持续肾脏替代治疗的临床应用,治疗模式

44、的选择IHD vs.CRRTSCUF vs.CVVH vs.CVVHD vs.CVVHDF治疗剂量的确定治疗时机的确定早 vs.晚治疗药物的剂量,持续肾脏替代治疗的临床应用治疗模式的选择,ICU中的急性肾功能衰竭:BEST Kidney,Uchino S,Kellum JA,Bellomo R,et al.Acute renal failure in critically ill patients:a multinational,multicenter study.JAMA 2005;294:813-818,急性肾功能衰竭(n=1738),接受RRT(n=1258,72.5%),CRRT(n=

45、1006,80.0%),IHD(n=212,16.9%),PD&SCUF(n=40,3.2%),ICU中的急性肾功能衰竭:BEST KidneyUchin,肾脏替代治疗的优缺点比较,肾脏替代治疗的优缺点比较CRRTIHDPD持续肾脏替代+-+,急性肾功能衰竭病死率:CRRT vs.IHD,急性肾功能衰竭病死率:CRRT vs.IHDIHDCRR,CRRT与肾脏功能恢复*,Uchino S.Choice of therapy and renal recovery.Crit Care Med 2008;36Suppl:S238-S242.,*not supported by RCTs,CRRT与肾

46、脏功能恢复*Uchino S.Choice o,CRRT与肾脏功能恢复*,Uchino S.Choice of therapy and renal recovery.Crit Care Med 2008;36Suppl:S238-S242.,*not supported by RCTs,CRRT与肾脏功能恢复*Uchino S.Choice o,CRRT的临床应用,Mehta RL,Letteri JM.Current Status of Renal Replacement Therapy for Acute Renal Failure.Am J Nephrol 1999;19:377-382

47、,CRRT的临床应用Mehta RL,Letteri JM.,各种治疗模式的比较,各种治疗模式的比较,各种治疗模式的比较,各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDFQb,各种治疗模式的比较,各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗,各种治疗模式的比较,各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗,弥散 vs.对流,弥散 vs.对流弥散清除率对流清除率后稀释前稀释小分子溶质,溶质清除:CVVH vs.CVVHD vs.CVVHDF,溶质清除:CVVH vs.CVVHD vs.CVVHD,CVVH vs.IHD 清除效率,0,40,80,120,1

48、0,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit.B12,2-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HF,HD,Kidney,Cut-off,IL-1,TNF,Hrl(1996):Biocompatible membranes are linked with low incidence of infections,recovement of renal function and mortality in ARF,IL-6,IL-8,CVVH vs.IHD 清除效率04080120101,肾脏替代治疗的原理:适应证,肾脏替代治疗的原

49、理:适应证机制清除物质超滤(ultrafi,急性肾功能衰竭的适应证,急性肾功能衰竭的适应证肾脏替代肾脏支持目的替代肾脏功能支持其,持续肾脏替代治疗的临床应用,持续肾脏替代治疗的临床应用肾脏替代肾脏支持非肾脏应用急性肾功,急性肾功能衰竭的治疗模式,急性肾功能衰竭的治疗模式适应证临床情况推荐治疗单纯ARF抗生,肾脏替代治疗的适应证,Murray P,Hall J.Renal replacement therapy for acute renal failure.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:777-781,肾脏替代治疗的适应证治疗目标血流动力学情况推荐的肾脏

50、替代治疗,CRRT的适应证Bellomo and Ronco,Kidney Int 1998,少尿(尿量 6.5 mmoL/L)严重酸中毒(pH 85 mg/dL)明显器官水肿尿毒症性脑病,心包炎,或神经病严重高钠血症或低钠血症(Na+160 或 115 mEq/L)高热药物过量(药物能够经透析清除),CRRT的适应证Bellomo and Ronco,Ki,急性肾脏损伤替代治疗的传统适应证,利尿治疗无效的血管内容量过多内科治疗无效的高钾血症内科治疗无效的代谢性酸中毒经透析可清除的药物或毒素中毒明显的尿毒症症状(脑病,心包炎,尿毒症性出血倾向)没有特异性表现的进展性氮质血症,Palevsky