房颤合并PCI的抗栓治疗策略培训课件.ppt

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1、目 录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并PCI患者抗栓策略,2,NOAC研究进展,3,目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者,既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高,Stefan Kralev.et al.PLoS ONE 6(9):e24964.Intern Med J.2014 Aug;44(8):742-8,冠心病发生率(%),既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1,2,既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高Stefan Kr,中国32.4%的房颤患者伴发冠心病,中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.,Garfield AF研究

2、,中国32.4%的房颤患者伴发冠心病中华心血管病杂志.2014,房颤与冠心病互为风险因素,房颤,冠心病,风险因素,最常见的心律失常常并发冠心病,最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素,David D.McManus,et al.Am J Med.2012 November;125(11):10761084Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.,风险因素,RISK,房颤与冠心病互为风险因素房颤冠心病风险因素最常见的心律失常最,冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险,Carlos Jerjes-Sanchez.et al.2013 ES

3、C GARFIELD poster.,事件发生率(%),房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率,P=0.56HR=0.89(0.611.31),P=0.37HR=0.73(0.371.46),P=0.97HR=1.02(0.353.02),P=0.016HR=2.49(1.185.22),冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险Carlos Je,房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险,GRACE研究是一项大规模、多国家、观察性研究，2000年至2007年共纳入59032例急性冠脉综合征(ACS)住院患者，其中4494例(7.6%)伴既往房颤，3112例

4、(5.3%)住院期间新发房颤研究终点包括心源性休克、持续室性心动过速、肾衰、大出血、住院期间卒中、住院死亡率及出院后3天死亡率,David D.McManus,et al.Am J Med.2012 November;125(11):10761084,既往房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响,OR:1.4(1.31.6),事件发生率(%),新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响,OR3.2(2.93.5),事件发生率(%),OR1.3(1.11.6),OR1.3(1.11.5),OR1.4(1.11.8),OR3.1(2.73.6),OR1.97(1.42.7),OR2.0(1.

5、82.3),房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险GRACE研究是一,动脉血栓和静脉血栓的治疗不同,血流速度是影响血栓性质的重要因素,动脉血栓和静脉血栓的治疗不同静脉血栓富纤维蛋白血栓动脉血栓富,房颤合并PCI，抗栓治疗如何决策？,ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators.Lancet.2006 Jun 10;367(9526):1903-12.Bertrand ME,et al.Circulation.2000 Aug 8;102(6):624-9.,冠心病,房颤,动脉血栓,静脉血栓,双联抗血小板治疗降低不良事件风险,抗凝治疗疗效优

6、于抗血小板治疗,房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？,房颤合并PCI，抗栓治疗如何决策？ACTIVE Writin,目 录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并PCI患者抗栓策略,2,NOAC心血管保护,3,目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者,在心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白、血小板的沉积,提取急性MI患者血栓通过荧光免疫检测微成像法显示GPIIb/IIIa(血小板标记物)和纤维蛋白,血小板,纤维蛋白,血小板和纤维蛋白,GP,glycoproteinYamashita A et al,Am J Cardiol 2006;97:2628,GP

7、IIb/IIIa,在心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白、血小板的沉积提取急性,凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用,Coller BS.Circulation 1995;92:23732380;Furie B and Furie BC.N Engl J Med 2008;359:938949,凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用FibrinEndo,Angiolillo DJ et al,Eur Heart J 2010;31:1728,Coagulation factors,Thrombin,PAR-1,PAR-4,Quiescent platelet,Activated plate

8、let,Haemostasis&thrombosis,Fibrin formation,Platelet activation,Factor Xa inhibitors,Coagulation,Platelet activation,抑制Xa因子活性可抑制凝血酶生成，从而抑制凝血酶生成和血小板活化,Angiolillo DJ et al,Eur Heart,房颤合并PCI患者：抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件,J Am Coll Cradiol 2008;51:818-25,回顾性分析2001-2006年426例房颤合并PCI患者（50%患者给予VKA+双联抗血小板，40.8%患者给予双

9、联抗血小板），其中373例患者完成随访（平均随访595天），合并使用华法林组195例，抗血小板组178例,抗凝组无抗凝组,P=0.03,P=0.02,P=0.6,房颤合并PCI患者：抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件,房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险,一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc 2)，出院后97例(23%)患者接受OAC治疗(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷，13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC单药)，320例(77%)接受单一或双重抗血小板治疗

10、，评估OAC用于卒中高危患者是否获益,Anne Bernard,et al.Thromb Haemost 2013;110:560568,OAC治疗显著降低卒中高危患者死亡/卒中/全身性栓塞风险,死亡/卒中/全身性栓塞发生率(%),OAC治疗不增加卒中高危患者大出血风险,大出血发生率(%),P=0.63,P=0.03,房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管,WOEST研究设计方案,Dewilde WJ et al,Lancet 2013;381:11071115,WOEST研究设计方案Dewilde WJ et al,L,WOEST 研究:双联抗栓 or三联抗栓,小样本、开

11、放标签WOEST研究（N=573）对比了三联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）和双联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷）的疗效及安全性：WOEST 研究中69%患者合并有房颤,*,*,*p0.05Dewilde WJ et al,Lancet 2013;381:11071115,双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似,*,安全性结果,疗效结果,WOEST 研究:双联抗栓 or三联抗栓小样本、开放标签WO,WOEST 研究的局限性,Eur Heart J.2014 Dec 1;35(45):3155-79.doi:10.1093/eurheartj/ehu298,WOE

12、ST 研究的局限性Eur Heart J.2014,房颤合并ACS/PCI如何合理选择抗栓治疗策略？,抗凝+单一抗血小板 or 抗凝+双联抗血小板？,Gregory Y.H.Lip.et al.EurHeartJ.2014 Aug 25.pii:ehu298.,房颤合并ACS/PCI如何合理选择抗栓治疗策略？抗凝+单一,2016ESC房颤管理指南：房颤合并择期PCI患者抗栓治疗策略,2016ESC房颤管理指南：房颤合并择期PCI患者抗栓治疗,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2

13、017年ESC指南推荐,缩短三联疗程，二联取代三联,考虑NOACs替代VKA,常规加用PPIs（质子泵抑制剂）,AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推,目 录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并ACS/PCI患者抗栓策略,2,NOAC研究进展,3,目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并ACS/P,PIONEER AF-PCI研究：接受PCI的AF患者服用NOAC的前瞻性研究,AF合并PCI联合抗栓治疗领域循证医学证据有限，利伐沙班是首个完成的针对接受PCI的AF患者有随机对照试验（RCT）数据的NOAC,PIONEER AF-PCI研究：接受PCI的AF

14、患者服用,*CrCl 3049 ml/min:10 mg OD；#鞘管撤出7296小时后首次服药；氯吡格雷(75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；ASA(75100 mg/天)+氯吡格雷(75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；鞘管撤出12-72小时后首次服药1.Janssen Scientific Affairs,LLC.2016.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2.Gibson CM et al,Am Heart J 2015;1

15、69:472478e5;3.Gibson CM et al,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,利伐沙班是首个&目前唯一完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC,研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究,利伐沙班 15 mg OD*#+一种抗血小板药物,治疗结束(12 个月),利伐沙班 2.5 mg BID#+DAPT,VKA(INR 2.03.0)+DAPT,利伐沙班 15 mg OD*+低剂量 ASA,VKA+低剂量 ASA,N=2,124,1:1:1,入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性N

16、VAF患者,R,DAPT疗程：1,6或12个月,DAPT 时间(1 或 6 个月),DAPT：双联抗血小板治疗 ASA：阿司匹林,由医生在随机前确定计划DAPT时间(1,6 或 12 个月),WOEST组,ATLAS组,传统治疗组,*CrCl 3049 ml/min:10 mg OD；,主要入选标准,主要排除标准,18岁有阵发性、持续性或永久性NVAF病史 接受PCI支架植入术治疗的原发性动脉粥样硬化性疾病随机分组时，INR 2.5,PIONEER AF-PCI 主要入选和排除标准,*包括但不仅限于如下条件：筛选期，血小板计数 90,000/l，有颅内出血病史，12个月内临床显著胃肠道出血史，

17、筛选期非VKA诱导的PT延长，不明原因的贫血伴血红蛋白水平10g/dl(6.21mmol/l)或明显的肝脏疾病或肝功能检验异常Janssen Scientific Affairs,LLC.2016.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed 14 Oct 2016,有抗凝或抗血小板治疗禁忌，或不能接受的出血风险*有卒中或TIA病史筛选期，CrCl 30 ml/min,主要主要18岁PIONEER AF-PCI 主要入选和排,两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件,Gibson CM et al,New Engl J Med 2

18、016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,TIMI大出血，TIMI小出血或需医临床干预的出血(%),时间(天),利伐沙班 15 mg OD+一种抗血小板药物 vs VKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI 0.470.76);p0.001,利伐沙班 2.5 mg BID+DAPT vs VKA+DAPT:HR=0.63(95%CI 0.500.80);p0.001,30,25,20,15,10,5,0,0,30,60,90,180,270,360,26.7%,18.0%,16.8%,NNT=12,NNT=11,使用利伐沙班每治疗11-12例患者，可减少1例临床显著出血事

19、件的发生,NNT：需要治疗个体数ARR：绝对下降风险,两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件Gibson CM e,*p0.05 vs 组 3Gibson CM et al,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血,两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH 大出血和临床相关非大出血 vs.VKA+DAPT方案,致死性出血发生率：组1为0.3%，组2为0.3%，组3为0.9%,*p0.05 vs 组 3与VKA相比，利伐沙班治疗方案显,三种治疗方案的疗效相当*,*疗效终点：本研究没有足够效力证明是

20、优效或非劣效Gibson CM et al,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,CV 死亡，MI或卒中(%),时间(天),8,6,4,2,0,0,30,60,90,180,270,360,6.0%,5.6%,6.5%,利伐沙班 15 mg OD+一种抗血小板药物 vs VKA+DAPT:HR=1.08;(95%CI 0.691.68);p=0.750,利伐沙班 2.5 mg BID+DAPT vs VKA+DAPT:HR=0.93(95%CI 0.591.48);p=0.765,三种治疗方案的疗效相当*疗效终点：本研究没有足够效力证明是,

21、治疗期提前停药的主要原因,提前停药患者：VKA 组比利伐沙班组多,*,*,*,*,*,*p=0.016;*p0.001Gibson CM et al,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,VKA+DAPT组提前停药率最高；因患者决定停药率显著高于利伐沙班2个治疗组无患者在随访期失访,提前停药的原因,提前停药(所有原因),治疗期提前停药的主要原因提前停药患者：VKA 组比利伐沙班组,事后分析：利伐沙班治疗方案减少全因再住院,全因再住院(%),利伐沙班 15 mg OD+一种抗血小板药物 vs VKA+DAPT:HR=0.77;(95%CI 0

22、.650.92);p=0.005,利伐沙班 2.5 mg BID+DAPT vs VKA+DAPT:HR=0.74(95%CI 0.610.88);p=0.001,NNT=14,NNT=10,时间(天),41.5%,31.2%,34.1%,Gibson CM et al,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,NNT：需要治疗个体数 ARR：绝对下降风险,使用利伐沙班每治疗10-14例患者，可减少1例住院事件的发生,事后分析：利伐沙班治疗方案减少全因再住院全因再住院(%)组,由盲态的终点委员会对潜在出血相关、CV或其他原因等不良事件导致的住院

23、进行分类再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院Gibson CM et al,Circulation 2016;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783,事后分析：利伐沙班治疗方案均减少因CV事件和出血导致的再住院,组 1 vs 组 3:HR=0.68;(95%CI 0.540.85);p0.001ARR=8.1%;NNT=13组 2 vs 组 3:HR=0.73(95%CI 0.580.91);p=0.005ARR=8.1%;NNT=13,CV,组 1 vs 组 3:HR=0.61;(95%CI 0.410.90);p=0.012ARR=4.0%;N

24、NT=25组 2 vs 组 3:HR=0.51(95%CI 0.340.77);p=0.001ARR=5.1%;NNT=20,出血,28.4%20.3%20.3%10.5%5.4%6.5%CV,小 结,小 结房颤合并冠心病危害众多房颤合并PCI患者抗凝治疗策略,谢 谢!,谢 谢!,欧美AF和PCI管理指南:“缩短三联抗栓治疗时间”,1.Kirchhof P et al,Eur Heart J 2016;doi:10.1093/eurheartj/ehw210;2.Heidbuchel H et al,Europace 2015;17:14671507;3.Windecker S et al,Eur Heart J 2014;35:25412619;4.Amsterdam EA et al,Circulation 2014;130:e344e426;5.OGara PT et al,J Am Coll Cardiol 2013;61:e78e140,指南关于PCI术后的AF患者推荐如下：在特定的患者中，可以考虑双重抗栓治疗，而不是三联治疗1欧洲指南推荐三联/双联抗栓治疗可选用NOACs 13，而美国指南则推荐选用VKA4,5,欧美AF和PCI管理指南:“缩短三联抗栓治疗时间”1.,