心力衰竭的分类和诊断ppt课件.pptx

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1、心力衰竭的分类和诊断,兰州大学第一医院 心脏中心 张钲,县域心血管培训课程,心力衰竭治疗历史变迁从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂,慢性收缩性心力衰竭治疗新视野.薛松维.大会论文集:154-156.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.,20世纪70年代以前,认为心衰是心肌收缩力减弱的结果治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂,20世纪70年代到90年代,显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物,20世纪90年代至今,认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用认识到心衰的本质是心室重塑、神经内分泌

2、的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素治疗的核心以ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主,解剖学阶段,血液动力学阶段,神经内分泌阶段,1.Kemp CD,Conte JV.Cardiovasc Pathol.2012 Sep-Oct;21(5):365-71.2.Schrier RW,Abraham WT.N Engl J Med.1999 Aug 19;341(8):577-85.3.Drug Discovery Today:Therapeutic Strategies.2012;9(4):e131-e139.,现代观点：“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生

3、发展的病理基础,NPRs:利钠肽受体；NPS:利钠肽系统；SNS:交感神经系统；RAAS:肾素-血管紧张素-醛固酮系统；Ang II:血管紧张素II；AT1R:血管紧张素1型受体,心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,2002年,我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1,慢性心力衰竭诊断治疗指南,2007年,引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了

4、舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况2,2010年,填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3,右心衰竭诊断和治疗中国专家共识,2012年,2014年,全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5,NEW!,急性心力衰竭诊断和治疗指南,中国心力衰竭诊断和治疗指南,1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会心血管病学分会,

5、等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122,我国心衰诊断与治疗指南演变,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2018年,专门针对右心衰竭发布的共识4,无症状 症状性,心力衰竭及其死亡危险风险,冠心病 高血压 瓣膜病原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史,临床稳定期,临床上难治性、反复住院治疗的心衰,死亡率 无症状轻度 中度 严重

6、 20%/5 年 25%/2.5 年 50%/1年,NYHA,心力衰竭分期,心力衰竭高危期:STAGE A 具有发展成心力衰竭的高度危险STAGE B 无症状左室功能异常心力衰竭期:STAGE C 曾经或现有心力衰竭症状STAGE D 心力衰竭终末阶段,心力衰竭分期,是NYHA分级的补充，但不能替代NYHA分级NYHA分级 在具体病人可上下变动(对治疗的反应和/或疾病进程不同)心衰分期 随心脏重构加重只能进展,2018中国心衰诊断与治疗指南 采用心衰新的分类及诊断标准,心衰(HFmrEF)被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理

7、机制和治疗的研究,LAE：左心房扩大,LVH：左心室肥大；利钠肽水平升高：bBNP35 pg/mL和(或)NT-proBNP125 pg/mL,HFmrEF被单独提出,HFmrEF的特点与治疗,HFmrEF临床研究和证据有限心衰患者中，HFmrEF占比10%20%,中国心衰诊断与治疗指南2018 强调心衰重在预防,利钠肽应用：筛查(a，B)对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险,心衰诱发/加重症状的因素,感染心律失常水钠潴留体力过劳 情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加（妊娠 分娩等）不适当减药或停药（洋地黄 利尿剂等）合并甲

8、亢 贫血 肺栓塞,心力衰竭诊断（一）,临床表现-症状 呼吸困难 劳力下降 液体潴留-体征 心脏扩大 肺部啰音 奔马律 基础病变-全面采集病史、体格检查提供病因线索（冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病、先心病、甲亢等）,心力衰竭诊断（二）,评价结构和功能异常：完整的病史和体格检查 心脏正位片（心胸比）-心电图 二维超声心动图及多普勒检查 放射性核素心室显影 BNP,心力衰竭诊断（二）二维超声心动图及多普勒检查,诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病 心脏几何形状 室壁运动情况 LVEDV/LVESV,LVEDD/LVESD,LVEF正常值 LVEF 50%LVEDD男55mm、女50mm 推荐采用2DE的

9、改良simpson法测量左室 容量及LVEF,应用流程图,呼吸困难,虚弱,运动受限等症状,(NT-proBNP),慢性心衰,转至心脏专科,非心源性继续下一步诊断,升高,正常,心力衰竭诊断（二）proBNP 临床应用,辅助诊断心衰,辅助判断进展期心衰患者预后,研究数据显示：浓度与心衰分级的关系,Elecsys proBNP:NT-proBNP中位值浓度(pg/ml),NYHA（纽约心脏协会）心衰分级,27,176,245,378,数据来自2001年12月评测报告,proBNP 临床应用(续),心力衰竭诊断（三）心功能不全的程度判断,NYHA心功能分级 级：日常活动无心衰症状 级：日常活动出现心衰

10、症状 级：低于日常活动出现心衰症状 级：休息时出现心衰症状,心力衰竭诊断（三）心功能不全的程度判断,6min步行试验 轻度：步行距离426-550米 中度：步行距离150-425米 重度：步行距离150米,心力衰竭诊断（四）液体潴溜及严重程度判断,测体重 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大）下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音,收缩性心力衰竭的诊断,左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF40%有基础心脏病的病史、症状及体征经典的心衰症状有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）、运动量减退等症状,舒张性心力衰竭的诊断,特点：左室容量和收缩功能正常 左室充盈压升高诊断（ES

11、C 2005）：存在CHF的症状和体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常 有左室舒张功能异常的证据,2018中国心衰指南 诊断流程图：有利于早期诊断心衰,2018中国心衰指南 诊断：特殊检查,6min步行试验6min步行距离450 m为轻度心衰,生活质量评估心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表,有创血流动力学检查心肌活检,基因检测,心肺运动试验,核素心室造影及核素心肌灌注和或代谢显像当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（a,C）,心脏CT低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑心脏CT排除冠状动脉狭窄（a,C）,负荷超声心动图可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估,冠状动脉造影,心脏磁共振当超声心动图未能作出诊断时最好的替代影像检查复杂性先天性心脏病的首选检查方法（,C）,经药物治疗后仍有心绞痛的患者（,C）合并有症状的室性心律失常或心脏停搏史患者（,C）有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者（a,C）,心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者,心肌病病因诊断,及时准确的诊断是治疗疾病改善疾病预后的基础，积极治疗原发疾病随着对心衰认识的深入，诊断和治疗的理念也应随之更新,