抗生药物合理应用.ppt

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1、抗生药物合理应用,抗生药物合理应用,抗生药物合理应用,3,选用的品种及给药方式是否合适,病原菌,感染部位,感染严重程度,患者病理生理情况,有无抗菌药物应用指征,为什么使用,什么人使用,使用时机,经验是不是指征之一,问题一,问题二,原则指南、专家共识,合理：合乎道理或事理,PK/PD证据,5选用的品种及给药方式是否合适病原菌感染部位感染严重程度患者,科学与政策依据,科学依据抗菌药物临床应用指导原则2015版是最高科学依据，但偏重原则而不是具体临床诊治指南参考国内外感染方面的诊治指南，但要注意地区流行病学差异和指南质量问题；政策依据抗菌药物临床应用管理办法具最高行政权威（规章）；历年抗菌药物临床应

2、用规范文件；与抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法等冲突的指南、临床路径均应修正；,科学与政策依据科学依据,抗菌药物临床应用指导原则2015版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物临床应用指导原则2015版诊断为细菌感染者方有指,何为指征,根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克

3、次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征,抗菌药物临床应用指导原则2015版,何为指征根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学,不是指征,门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物 昏迷、休克（非感染性）、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者；预防用药就是覆盖所有病原体；,抗菌药物临床应用指导原则2015版,不是指征门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物 抗菌药物,抗菌药物滥用与细菌耐

4、药,抗菌药物滥用,耐药菌出现并广泛传播,抗菌药物滥用,耐药菌出现并广泛传播,抗菌药物合理应用,院感防控,抗菌药物滥用与细菌耐药抗菌药物滥用耐药菌出现并广泛传播抗菌药,困扰1：发热感染细菌感染,发热是感染性疾病最主要的临床表现但不仅仅是感染性疾病最主要的临床表现FUO的鉴别诊断1/3 感染性疾病，如结核、病毒感染（传单）、伤寒、肝脓肿、心内膜炎、神经系统感染特别是肺部感染，有时与肺栓塞（肺梗死）、COP、心梗后心衰相鉴别1/3 结缔组织病，如SLE、皮肌炎、血管炎1/3 肿瘤，如淋巴瘤,困扰1：发热感染细菌感染发热是感染性疾病最主要的临床表现,为你支招：提高水平&强化概念,提高水平,强化概念,作

5、为呼吸科医生要勇于承担责任,尤其对于发热待查的鉴别诊断临床微生物&影像学检查，综合诊治感染性疾病,抗菌药物退烧药再次强调指征的必要性，做到有理有据,有多种疾病、复杂结构改变（结核、支扩）的复杂感染肿瘤放、化疗后的发热手术后的并发症,为你支招：提高水平&强化概念提高水平强化概念作为呼吸科医生要,抗感染治疗效果不佳的“肺炎”,淋巴瘤也会是肺炎心衰也会是肺炎,COP也会是肺炎,抗感染治疗效果不佳的“肺炎”淋巴瘤也会是肺炎COP也会是肺炎,抗菌药物临床应用指导原则2015版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌

6、作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物临床应用指导原则2015版诊断为细菌感染者方有指,困扰2：临床诊断容易，病原诊断困难,临床诊断肺炎（肺部感染）胆囊炎脑膜炎尿路感染感染性心内膜炎,病原诊断肺炎链球菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌支原体病毒结核&NTM曲霉菌,困扰2：临床诊断容易，病原诊断困难临床诊断病原诊断,为何病原诊断困难,病原微生物不易检出苛养菌培养病毒检测手段有限临床医生送检意识不强血培养送检率低，阳性率低用药后采集标本临床微生物检验实力软、硬实力不均衡微生物培养结果解读缺乏金标准定植or致病药敏结果敏感，临床治疗无效or经验

7、用药有效，而药敏结果耐药药敏结果中没有我用的药,为何病原诊断困难病原微生物不易检出,为你支招：政策强制用药前送检,2011年多接受抗菌药物治疗患者，微生物送检率30%,2012年-2015年抗菌药物使用前微生物标本送检：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于80%,为你支招：政策强制用药前送检2011年2012年-2015年,为你支招：提高血培养送检率,血培养标本采集时间与体温、寒战无关，但用药前采集可提高阳性率规范血培养操作双抽四瓶足够的采血量采集流程合乎规范（护士）会识别血培养是否污染培养出G-菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，多数可以确

8、认为致病培养出凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、芽孢杆菌等时，污染？感染？采集多套,为你支招：提高血培养送检率血培养标本采集时间与体温、寒战无关,为你支招：临床&微生物捆绑式发展,血培养标本采集时间与体温、寒战无关，但用药前采集可提高阳性率规范血培养操作双抽四瓶足够的采血量采集流程合乎规范（护士）会识别血培养是否污染培养出G-菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，多数可以确认为致病培养出凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、芽孢杆菌等时，污染？感染？采集多套,为你支招：临床&微生物捆绑式发展血培养标本采集时间与体温、寒,18,临床科室&微生物室捆绑,实验室建立综合医院微生物实验室和感染性疾病科设置研究,临

9、床诊治急性呼吸道感染性疾病病原学诊断和临床特征研究,58%,微生物实验室生物安全建设,微生物实验室生物质量管理体系建立(ISO15189),微生物实验室能力建设针对急性呼吸道传染病开展新的诊断项目,综合医院感染性疾病科门诊、病房管理及人才培养模式,流感样病例流行特征研究,急性上呼吸道A群链球菌感染流行特征研究,社区获得性肺炎的流行特征研究,新发未知病原体研究,68%,综合医院结合自身优势，构建自我特色的临床诊疗&微生物检验平台,20临床科室&微生物室捆绑实验室建立临床诊治58%微生物实验,为你支招：BEDSIDE要大写,痰标本可能不是检测细菌性肺炎最佳标本美国微生物协会微生物标本送检指南必须在

10、医护人员直接指导下采集标本，清洗口腔，咳深部痰，及时送检（2h，RT；24h，4）Manual of clinical microbiology 11th痰标本送检次数：每天1次，连续3天；除非痰液外观性状发生改变，否则不建议24h联系送检,为你支招：BEDSIDE要大写痰标本可能不是检测细菌性肺炎最,为你支招：向微生物老师虚心请教,多问：简单的要问：血培养报警四问：单瓶or双瓶，需氧or厌氧，报警时间，镜下形态；复杂的要问：你听说过缺陷乏养菌吗？你听说过纹带棒杆菌吗？少见菌药敏如何？经验性治疗是否有推荐？你知道药敏80/20原则吗？多看：特殊病原体要看：奴卡、曲霉、毛霉、隐球菌多学：京港感染

11、论坛实用临床与微生物检验,为你支招：向微生物老师虚心请教多问：,困扰3：同一个病原菌，治疗策略不同,举例：葡萄球菌的抗感染治疗不产青霉素酶菌株（5%）：青霉素G 甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦 甲氧西林耐药株（MRSA）:万古霉素、替考拉宁 VISA或hVISA：利奈唑胺、达托霉素,困扰3：同一个病原菌，治疗策略不同举例：葡萄球菌的抗感染治疗,为你支招：综合判断（病人、细菌、环境）,综合多个因素选择抗菌药根据患者的病理生理情况选药根据患者的基础疾病选药根据当地细菌耐药性流行情况选药根据耐药细菌感染的危险因素选药根据细菌药敏结果选药,为你支招：综合判断（病人、

12、细菌、环境）综合多个因素选择抗菌药,为你支招：常见细菌记住首选药及天然耐药,如化脓性链球菌：青霉素首选，头孢菌素次选如肺炎链球菌：静脉用青霉素、阿莫西林克拉维酸钾天然耐药表,为你支招：常见细菌记住首选药及天然耐药如化脓性链球菌：青霉素,抗菌药物临床应用指导原则2015版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物临床应用指导原则2015版诊断为细菌感染者方有指,困扰4：经验治疗容易，精准治疗困难,经验治疗,对有经验的医

13、生来说：经验治疗是简单易行的办法对无经验的医生来说：经验治疗是“瞎蒙”的借口,精准治疗,不同细菌感染，选择相同抗菌药物；同一种细菌感染，根据药敏选择不同抗菌药物,困扰4：经验治疗容易，精准治疗困难经验治疗对有经验的医生来说,经验治疗的意义,现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如：社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低 必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药 可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知,经验治疗的意义现实性：许多细菌感染并不能获得

14、病原菌如：社区获,例：COPD急性加重抗菌药物经验选择,例：COPD急性加重抗菌药物经验选择,盲目经验不可取,经验的前提是熟悉不同部位、不同人群、不同病原的治疗方案仅针对常见，覆盖可能，不能覆盖所有盲目经验的背景也许是在为自己的错误找借口：病人重、环境脏、我的经验就是病人治好了减少经验治疗（根据流行病学推测可能病原体并选择药物）：建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱强效抗菌药为代价；疗效差，不良反应多，治疗成本高；常常需要联合用药；经验用药是临床水平高的表现？！经验治疗大万能广谱抗生素,盲目经验不可取经验的前提是熟悉不同部位、不同人群、不同病原的,为你支招：优先标本，及时修正,最大的经

15、验应该是规范！留取标本经验用药药敏调整最大的经验应该是指南！及时更新常见疾病最新指南及时更新当地细菌耐药趋势,为你支招：优先标本，及时修正最大的经验应该是规范！,如病例所示：经验治疗要修正,46岁女性患者，1月前无明显诱因出现发热，体温最高38.5，伴咳嗽咳黄痰，伴活动后胸憋，伴胸痛，吸气时明显，痰以脓性痰为主，间断伴红色及咖啡色痰，左耳一过性听力下降及耳鸣，伴外耳道溢脓，伴鼻塞，流清涕，无鼻衄。无恶心呕吐，无尿量减少及肉眼血尿。查血常规WBC、NE升高，ESR、CRP等炎性指标升高，考虑“肺部感染”，先后应用“阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑、万古霉素等”抗感染治

16、疗，效果不佳。,如病例所示：经验治疗要修正46岁女性患者，1月前无明显诱因出,病例6,病例6,病原检查,微生物作用何在？我们做的：反复多次（大于3次）痰细菌、真菌涂片正常，未培养出细菌、真菌，抗酸杆菌阴性，痰结核核酸检测阴性，T-spot（AB均为0）支气管肺泡灌洗液细菌、真菌、结核等检查无阳性提示鼻内镜脓性分泌物细菌、真菌、结核等检查无阳性提示外耳道分泌物细菌、真菌、结核等检查无阳性提示,病原检查微生物作用何在？,病例,入院后查血常规：WBC 16.28*109/L，NE 83.5%，PLT 481*109/L生化：Alb 23.7g/L，BUN 1.34mmol/L，Cr 69.5umol

17、/L；CRP 16.4mg/dL，ESR 49mm/h；血气分析（未吸氧）PH 7.486，PO2 58.6mmHg，PCO2 33.6mmHg，SO2%93.6%，HCO3-25.1mmol/L尿常规 RBC（+），尿沉渣显示异常形态红细胞c-ANCA（PR3）200RU/mL，p-ANCA（MPO）阴性经皮肺穿刺活检：穿刺组织为纤维组织、周围小动脉环绕，纤维组织内可见肉芽肿性炎，肉芽肿中心可见不规则坏死，血管壁周围肉芽肿性炎可能,病例入院后查血常规：WBC 16.28*109/L，NE,抗菌药物临床应用指导原则2015版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及

18、药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物临床应用指导原则2015版诊断为细菌感染者方有指,掌握同一类抗菌药物共性及特性（如内酰胺类）,内酰胺类药物共性,结构上具有内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，因此需要多次给药多数品种不良反应少，可加大剂量给药相同特性品种中存在交叉耐药,内酰胺类药物特性,分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同 特殊人群使用应注意肝肾功能调整各品种不良反应不同,掌握同一类抗菌药物共性及特性（如内酰胺类）内酰胺类药物共,掌握

19、不同类别抗菌药物特性,药效学PD抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应作用机制、杀菌抑菌情况药动学PK吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝脏、肾脏）PK/PD特性临床应用适应症不同部位感染不同特点不良反应不同人群选择用药注意事项,掌握不同类别抗菌药物特性药效学PD,抗菌药物临床应用指导原则2015版,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物临床应用指导原则2015版诊断为细菌感染者方有指,困扰5：药物选择容易，

20、疗效转归不佳,困扰5：药物选择容易，疗效转归不佳药物人体服务患者免疫反应病,为你支招：宿主因素需要引起重视,纠正免疫缺陷状态 粒细胞缺乏或减少 激素及免疫抑制剂使用处理基础疾病 全身性如糖尿病 结构性疾病如支气管扩张、肺结核空洞低蛋白血症原发感染灶的处理 脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等 留置导管、植入物的去除,为你支招：宿主因素需要引起重视纠正免疫缺陷状态,为你支招：重症患者应重视PK/PD,为你支招：重症患者应重视PK/PD,为你支招：重症患者应重视PK/PD,为你支招：重症患者应重视PK/PD,为你支招：局部用药应当避免,抗菌药物的局部应用只限于少数情况 全身给药后在感染部位难以达到

21、有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）眼部及耳部感染的局部用药等 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药 抗菌药物雾化使用属超适应症用药,为你支招：局部用药应当避免抗菌药物的局部应用只限于少数情况,为你支招：联合用药严格把握,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染 需长疗程治疗，如某些侵袭性真菌病，结核和非结核分枝杆菌 毒性较大的

22、抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效,为你支招：联合用药严格把握病原菌尚未查明的严重感染，,为你支招：抗菌疗程，病&菌不同,抗菌治疗最常见的疗程是1-2周，通常原则是急性感染热退后3-4天“同菌不同病”如肺炎链球菌肺炎，至少5天，体温正常48-72小时，同时评估临床稳定肺炎链球菌脑膜炎，疗程10-14天“同病不同菌”,为你支招：抗菌疗程，病&菌不同抗菌治疗最常见的疗程是1-2周,小结,抗菌药物临床应用指导原则2015版是政策也是工具，是原则，不是指南！有不足但必须遵守！抗菌方案指定需综合评判人体、细菌、药物之间关系抗菌药物的经验治疗要有目的性需要掌握抗菌药物特性，尤其是PK/PD原则,小结抗菌药物临床应用指导原则2015版是政策也是工具，是,感谢聆听,感谢聆听,