抗心绞痛药物培训课件.ppt

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1、抗心绞痛药物,抗心绞痛药物,教学目的、要求 1掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙拮抗 剂抗心绞痛作用机制和临床应用。2熟悉硝酸甘油和普萘洛尔合用的优 缺点。3了解心绞痛的发生基础及心绞痛的 临床分类。,抗心绞痛药物,2,教学目的、要求 抗心绞痛药物2,第一节 概 述 一、心绞痛(angina pectoris)是由冠状 A 供血(供氧)不足引起的 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征；常见于冠状 A 粥样硬化性心脏病。二、心绞痛分型(classification of angina)1.稳定型心绞痛(stable angina)诱发原因多为冠状动脉内斑块；常 在劳累或情绪激动时发作。,抗心绞痛药物,3,

2、第一节 概 述抗心绞痛药物3,2.不稳定型心绞痛(unstable angina)冠状 A 粥样硬化斑块改变、冠状 A 血管张力升高和血小板聚集与血栓形成是 其常见诱因；不定时发作；可恶化导致心 肌梗死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。3.变异型心绞痛(angiospastic or variant angina)常由冠状 A 痉挛所诱发；常在夜间 或休息时发作。,抗心绞痛药物,4,2.不稳定型心绞痛(unstable angi,三、心绞痛产生的原因 心肌血氧供给 心肌血氧需求，需求 供给，代谢物积聚。四、防治途径 1.治疗 心肌氧耗，心肌血供、氧供。2.预防 预防 A 粥样硬化，预防血栓栓塞形成

3、。,抗心绞痛药物,5,三、心绞痛产生的原因抗心绞痛药物5,抗心绞痛药物,6,抗心绞痛药物6,五、抗心绞痛药物发挥疗效的环节 1.舒张冠状动脉(artery,A)解除冠状 A 痉挛或促进侧支循 环形成，增加冠状 A 供血、供氧；2.舒张静脉(vein,V)、A 减轻心脏前、后负荷，室壁 张力，心肌耗氧量；,抗心绞痛药物,7,五、抗心绞痛药物发挥疗效的环节抗心绞痛药物7,3.阻断 1-R HR、抑制心肌收缩力，降低 心肌对氧的需求。4.抗血小板、抗血栓。,抗心绞痛药物,8,抗心绞痛药物8,第二节 硝酸酯类(nitrates)硝酸酯类包括 硝酸甘油(nitroglycerin;三硝酸甘油酯)硝酸异山

4、梨酯(isosorbide dinitrate;硝酸 异山梨醇；硝酸脱水山梨醇酯；消心痛)单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate;鲁南欣康；异乐定；安心脉)戊四硝酯(pentaerythrityl tetranitrate;硝酸 戊四醇酯；硝酸季四醇；长效硝酸甘油),抗心绞痛药物,9,第二节 硝酸酯类(nitrates)抗心绞痛药物9,其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯 及供吸入用的亚硝酸异戊酯已少用。,抗心绞痛药物,10,其中硝酸甘油最常用，戊四硝酯抗心绞痛药物1,硝酸甘油(nitroglycerin)【药理作用】1.舒张全身 V、A，降低心肌耗氧量 治疗量硝酸甘油能舒张血管

5、平滑 肌，使全身血管舒张。舒张 V 最显著 回心血量 前负荷心室容积室壁张力;舒张 A 外周阻力 BP 后负荷 射血阻力.,抗心绞痛药物,11,硝酸甘油(nitroglycerin)抗心绞痛药物11,2.舒张冠状 A,增加缺血区血液灌注 小剂量能解除冠状 A 痉挛，增加血供；能选择性舒张心外膜血管和冠状 A 狭 窄部位的侧支循环，迫使血流从输送 血管经侧支血管较多地流入缺血区，增加缺血区供血量。,抗心绞痛药物,12,抗心绞痛药物12,3.降低左室充盈压，增加心内膜供 血，改善左室顺应性 舒张容量血管 回心血量 心室舒张末期内压 室内压对 心内膜下层血管的压迫 血流从 心外膜更多地流入心内膜下层

6、 心肌缺血区灌注量。,抗心绞痛药物,13,3.降低左室充盈压，增加心内膜供 抗心绞痛药,4.保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤 硝酸甘油释放一氧化氮(nitric oxide,NO),促进内源性的 PGI2、降钙素基因 相关肽等的生成和释放，这些物质对心 肌细胞均具有直接保护作用。,抗心绞痛药物,14,抗心绞痛药物14,抗心绞痛药物,15,抗心绞痛药物15,【抗心绞痛机制】硝酸甘油作为 NO 供体，在平滑肌 细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出 NO。NO 的 R 是鸟苷酸环化酶(GC)活 性中心的 Fe2+,二者结合后可激活 GC,细胞内 cGMP 含量，激活依赖于cGMP 的蛋白激酶，细胞内 C

7、a2+释放和外 Ca2+内流，使细胞内 Ca2+,促使肌球 蛋白轻链去磷酸化 引起血管舒张。,抗心绞痛药物,16,【抗心绞痛机制】抗心绞痛药物16,【Pharmacokinetics】Nitrates have very low bioavailability(strong first pass effect)after given orally,because there exist organic nitrate reductase in the liver,which is responsible for inactivation of nitrates.Sublingual and o

8、ther parenteral route for drug administration are necessary.After absorbed,the unchanged nitrate compounds have short half lives about 2-8 minutes.Excretion is mainly performed by kidneys in the form of glucuronide derivatives.5-mononitrate,an active metabolite of isosorbide dinitrate is available f

9、or clinical use and has a bioavailability of 100%.,抗心绞痛药物,17,【Pharmacokinetics】抗心绞痛药物17,【临床应用】各型心绞痛的治疗、预防首选；另 外，也用于急性心肌梗死、心衰。释放 的 NO 兼有抑制血小板聚集作用。【不良反应】1.血管舒张反应：最常见。面红、头痛、眼内压升高，大剂 量体位性低血压，反射性 HR;,抗心绞痛药物,18,【临床应用】抗心绞痛药物18,2.耐受性 连续用药产生，停药1-2W 可恢复。可能机制：细胞内生成 NO 需要-SH,硝酸酯类细胞内的-SH 氧化，造 成-SH 耗竭。克服方法：调整给药剂量

10、，减少 给药频率；采用最小剂量及间歇给药 法；用药间隔时间应超过 8h;给予含 巯基的药物。3.超大剂量：高铁血红蛋白血症。,抗心绞痛药物,19,2.耐受性抗心绞痛药物19,硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate)作用及机制与硝酸甘油相似；但作 用较弱，起效较慢，作用维持时间较长；经肝代谢生成的异山梨醇-2-单硝酸酯和 异山梨醇-5-单硝酸酯，它们仍具有扩张 血管及抗心绞痛作用。单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate)其作用与应用和硝酸异山梨酯相似。,抗心绞痛药物,20,硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate)抗,第三节-R 阻断剂【抗心绞

11、痛机制】1.降低心肌耗氧量 1-R 阻断 心肌收缩力 HR BP 左心室后负荷 心肌耗氧量。,抗心绞痛药物,21,抗心绞痛药物21,2.改善心肌缺血区血液供应-R 阻断 心肌耗氧量，通过 冠脉血管的自身调节机制，非缺血 区的血管阻力，而缺血区的血管 则由于缺氧呈现代偿性扩张状态 促使血液流向已代偿扩张的缺血区 缺血区血流量；1 R 阻断 HR 心舒张期 冠脉灌注时间 有利于血液从心外 膜流向心内膜缺血区 缺血区血供.,抗心绞痛药物,22,2.改善心肌缺血区血液供应抗心绞痛药物22,3.改善心肌代谢 阻断 R 抑制脂肪分解酶活性 心肌游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对 glucose 摄取，保护缺

12、血区线粒体的结构和功能，维护缺血区 ATP 产生和能量供应；促进氧从组织中 Hb 分离组 织供氧 改善心肌代谢。,抗心绞痛药物,23,3.改善心肌代谢抗心绞痛药物23,抗心绞痛药物培训课件,【注意事项】普萘洛尔禁用于变异型心绞痛。阻断 1-R-R 占优势 冠状 A 收缩 心肌供血。,抗心绞痛药物,25,抗心绞痛药物25,硝酸酯类(N)及-R 阻断药(B)对缺血心脏及外周循环的作用=增加，=降低，=不变，=不定,抗心绞痛药物,26,硝酸酯类(N)及-R 阻断药(B)对缺血心脏及外周,第四节 钙通道阻滞药 代表药物为 维拉帕米(verapamil;异搏定或 异搏停)地尔硫卓(diltiazem;硫

13、氮卓酮)氨氯地平(amlodipine;络合喜)硝苯地平(nifedipine;心痛定)哌克昔林(perhexiline;双环己哌啶)普尼拉明(prenylamine;心可定),抗心绞痛药物,27,第四节 钙通道阻滞药抗心绞痛药物27,【药理作用】1.降低心肌耗氧量 阻断 Ca2+内流，舒张阻力血管 后负荷，心肌收缩力,HR,心室作功心肌耗氧量。2.增加缺血区血流量 扩张冠状 A，解除血管痉挛 侧支循环，缺血区血流量，改 善供血和供氧。,抗心绞痛药物,28,【药理作用】抗心绞痛药物28,3.保护缺血的心肌细胞 心肌缺血 Ca2+在细胞内聚集 细胞内 Ca2+超负荷 线粒体肿胀 氧化磷酸化功能丧

14、失。本药阻断 Ca2+内流，保护了线 粒体的结构和功能，使缺血心肌得 以存活 保护心肌细胞作用。,抗心绞痛药物,29,抗心绞痛药物29,【临床应用】各型心绞痛均有效，尤其适 用于变异型心绞痛，因其有显著 解除冠状 A 痉挛的作用。与-R 阻断药合用效果显著。,抗心绞痛药物,30,抗心绞痛药物30,硝酸酯类、-R 阻断剂和钙拮抗剂对心脏的影响,抗心绞痛药物,31,硝酸酯类-R 阻断剂钙拮抗剂 室壁张力,地尔硫,三种钙拮抗药心血管效应的比较,0-5 指作用强度由弱到强的程度,抗心绞痛药物,32,地尔硫效应 维拉帕米硝苯地平 地尔硫卓负性肌力作用,地尔硫,钙拮抗药的治疗应用比较,+很常用，+常用，+

15、可用，-不用。,抗心绞痛药物,33,地尔硫疾病维拉帕米硝苯地平地尔硫卓 心绞痛,第五节 其他抗心绞痛药物卡维地洛(carvedilol)是去甲肾上腺素能神经阻断药。因 其既能阻断 1、2 和 受体，又具有一 定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心 功能不全和高血压的治疗。,抗心绞痛药物,34,第五节 其他抗心绞痛药物抗心绞痛药物34,尼可地尔(nicorandil)吡那地尔(pinacidil)克罗卡林(cromakalim).吗多明(molsidomine),抗心绞痛药物,35,抗心绞痛药物35,第六节 心绞痛的联合用药 联合用药是心绞痛治疗的重要措施，它可提高疗效，并抵消不良反应。一、-R 阻

16、断剂和硝酸酯类合用 1.两类药协同降低心肌耗氧量；2.-R 阻断剂能对抗硝酸酯类所引起 的反射性 HR和心肌收缩力增强；,抗心绞痛药物,36,第六节 心绞痛的联合用药抗心绞痛药物36,3.硝酸酯类可降低-R 阻断剂所致的外周 血管阻力增加、心室容积扩大和心室射 血时间延长；4.两类药合用可互相取长补短，合用时用 量减少，副作用也减少；5.合用时宜选用作用时间相近的药物，通 常以普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用。,抗心绞痛药物,37,抗心绞痛药物37,二、硝酸酯类和钙通道阻滞药合用 两类药合用后扩张血管作用;硝 酸酯类主要作用于静脉；钙通道阻滞药 主要扩张小动脉，且有较强的扩冠脉作 用；因此，两类药合

17、用既合理，又有效。注意：硝苯地平可导致反射性心动 过速、头痛和皮肤潮红；因此，它与硝 酸酯类合用时要慎重。此类联合用药最 好选用作用缓和的钙通道阻滞药或新型 钙通道阻滞药，如氨氯地平，可取得良 好疗效。,抗心绞痛药物,38,二、硝酸酯类和钙通道阻滞药合用抗心绞痛药物38,三、钙通道阻滞药和-R 阻断剂合用 二者合用对降低心肌耗氧量起协同 作用；特别是硝苯地平与-R 阻断剂合 用更为安全。-R 阻断剂可消除钙通道阻滞药引 起的反射性心动过速；钙通道阻滞药可 抵消-R 阻断剂的收缩血管作用。临床 证明这种联合对心绞痛伴高血压及运动 时 HR 显著加快者最适宜。,抗心绞痛药物,39,三、钙通道阻滞药和-R 阻断剂合用抗心绞痛药物,思 考 题 1试述硝酸甘油、抗心绞痛的作用 机制和临床应用。2硝酸甘油、-R 阻断剂和钙拮抗剂 的抗心绞痛作用有何异同？3试述硝酸甘油和普萘洛尔合用于 抗心绞痛的优缺点。,抗心绞痛药物,40,抗心绞痛药物40,结 束,抗心绞痛药物,41,结 束抗心绞痛药物41,