抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药课件.ppt

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1、第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,1,第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药1,心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。发作典型的特点 阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,2,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药2,心肌供氧与需氧的关系,冠脉流量,氧供,氧需求,收缩压,左室体积,收缩性,心率,左室壁张力,心律失常,缺血,机能障碍,胸痛,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,3,心肌供氧与需氧的关系冠脉流量氧供氧需求收缩压左室体积收缩性

2、心,临床分类,稳定型（劳累性）心绞痛 多在体力活动时发生，诱因是劳累或情绪激动。特点是阵发性的前胸压榨性窒息样感觉，无心肌坏死，是冠脉供血不足的结果。不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，与冠状动脉粥样硬化斑块改变、冠状动脉血管张力增高和血小板聚集与血栓形成有关。变异型心绞痛 有冠状动脉痉挛引起，常在夜间或休息时发生。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,4,临床分类稳定型（劳累性）心绞痛 抗心绞痛与抗动脉,一、硝酸酯类及亚硝酸酯类二、受体阻断药三、钙拮抗药四、其他抗心绞痛药,抗心绞痛药物的分类,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,5,一、硝酸酯类及亚硝酸酯类抗心绞痛药物的分类抗心绞痛与抗动脉粥,

3、舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收12分钟起效，310分钟达峰值，维持2030分钟血浆t1/2约为3分钟肝中代谢排出：肾,药动学特点,三酰甘油（nitroglycerin，硝酸甘油）,一、硝酸酯类及亚硝酸酯类,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,6,舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收药动学特点三酰甘油（nit,药理作用松弛血管平滑肌 1对血管的作用 舒张全身动脉和静脉 舒张静脉，减少V回心血量，降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力 舒张动脉，降低后负荷2对心脏的作用 正常人:减少每搏及每分输出量，心率不变或轻度加快；大剂量时:反射性加快心率,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,7,药理作用抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药7,1由

4、于扩张容量血管而降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后负荷，降低室壁肌张力及心肌耗氧量。2能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧枝血管的平滑肌,对阻力血管的舒张作用较弱。3可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血区的血流量。,抗心绞痛的作用原理,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,8,1由于扩张容量血管而降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,9,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药9,作用机制,Ca2+,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的PK,SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,硝酸酯类药物,抗心绞痛与抗

5、动脉粥样硬化药,10,作用机制Ca2+血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSM,临床应用,各型心绞痛 用后能中止发作，也可预防发作。急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围，尚有抗血小板聚集和粘附作用。心衰 因可降低后负荷。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,11,临床应用各型心绞痛 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,不良反应1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高2.大剂量：体位性低血压及晕厥3.剂量过大：加重心绞痛发作4.超剂量：高铁血红蛋白症5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.,硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,1

6、2,不良反应硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯抗心绞,受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 选择性1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔,二、肾上腺素受体阻断药,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,13,二、肾上腺素受体阻断药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药13,1.降低心肌耗氧量 抑制心脏，抑制心肌收缩但是增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量。2.改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重新分配，舒张期延长使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。,二、受体阻断药的药理作用,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,14,1.降低心肌耗氧量 抑制心脏，抑制心肌收缩但是增大心室,普萘洛尔、

7、吲哚洛尔、噻马洛尔；阿替洛尔、美托洛尔,临床应用,治疗稳定及不稳定型心绞痛 可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。心肌梗死 能缩小梗塞范围 注意：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛，不宜应用。因冠脉上的受体被阻断后，受体占优势，易致冠状动脉收缩。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,15,普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔；临床应用治疗稳定及不稳定型心绞,临床应用注意 普萘洛尔个体差异较大，一般宜从小量开始，久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用药后 受体数量增加（向上调节）。普萘洛尔与三酰甘油合用可相互取长补短，如普萘洛尔可取消三酰甘油所引起的反射性心

8、率加快；三酰甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,16,临床应用注意抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药16,三、钙拮抗药,种类：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明 抗心绞痛作用1.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；增加侧枝循环2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷3.保护缺血心肌细胞：防止钙超载,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,17,三、钙拮抗药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药17,临床应用,钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，对稳定型和心肌梗塞也有效.受体阻断药与硝苯地平合用可

9、增加疗效，对伴有高血压的患者更适用.维拉帕米扩张冠状动脉作用弱,但是与受体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,18,临床应用钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，对稳定,病变部位主要在主动脉、冠状动脉、脑动脉，肾动脉和肠系膜动脉也有发生。脂肪沉积累及内膜、内膜下层及中层并侵入细胞内或内膜下细胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、血栓形成和钙质沉着。动脉管壁增厚变硬，弹性减弱，管腔缩小，使主要脏器供血不足，所支配器官发生缺血性病变。,动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是血管硬化疾病中常见而最重要的一种。,第二节 抗动脉粥

10、样硬化药,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,19,病变部位主要在主动脉、冠状动脉、脑动脉，肾动脉和,血浆中几种脂蛋白 乳糜微粒（CM）极低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,20,血浆中几种脂蛋白抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药20,高脂蛋白血症的分型,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,21,高脂蛋白血症的分型 分型 高脂血症类型,防治措施,注意控制饮食，限制热量摄入，提倡低胆固醇，低饱和动物脂肪和相对高的不饱和植物油，避免危险因素如吸烟等，积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病等。应用抗动脉粥样硬化的药物。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,22,防治措施注意控

11、制饮食，抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药22,抗动脉粥样硬化药,主要影响胆固醇吸收的药物影响胆固醇和甘油三酯代谢药HMG-CoA还原酶抑制剂,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,23,抗动脉粥样硬化药主要影响胆固醇吸收的药物抗心绞痛与抗动脉粥样,【药理作用】,阻断了胆酸的肠肝循环促进胆固醇向胆酸的转化。胆酸是胆固醇在肠道吸收所必需的因素。胆酸的缺乏将抑制外源性胆固醇的摄取。,通过促进内源胆固醇的代谢和抑制外源胆固醇的吸收而降低血中LDL和胆固醇的水平。,为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水。,考来烯胺（cholestyramine，消胆胺、降脂树脂1号）,一、主要影响胆

12、固醇吸收的药物,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,24,【药理作用】阻断了胆酸的肠肝循环促进胆固醇向胆酸的转化。,胆固醇 胆酸,考来烯胺,7-羟化酶,胆酸,考来烯胺,排出体外,肝脏,排入肠腔,二者结合,激活，促使胆固醇合成胆酸,阻断胆酸肝肠循环,减少胆固醇摄取,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,25,胆固醇 胆酸 考来,【临床应用】,a型高脂血症和AS，尤其适用于LDL升高的杂合子家族性高胆固醇血症。常与氯贝丁酯合用。也用于黄疸时的皮肤瘙痒和洋地黄中毒。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,26,【临床应用】a型高脂血症和AS，尤其适用于LDL升高的杂合,【不良反应】,胃肠道反应 碱性磷酸酶增加和转氨酶活性增高

13、暂时脂肪痢 大剂量 影响脂溶性维生素、叶酸等的吸收 长期应用时,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,27,【不良反应】胃肠道反应 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药27,氯贝丁酯clofibrate（安妥明）,药理作用 1.显著降低血中的VLDL和TG水平，VLDL降至最低时，可伴有LDL升高。机制：通过激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘油三酯分解为脂肪酸和甘油，被脂肪组织摄取，并被合成为甘油三酯贮存于脂肪组织。2.轻度抑制Ch在肝的合成，固有较弱的降Ch作用。,二、影响胆固醇和甘油三酯代谢药,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,28,氯贝丁酯clofibrate（安妥明）药理作用二、影,偶有恶心、腹胀、乏力、脱发、

14、皮疹和肌炎样综合征，也可见肝功异常及增加胆结石的形成。,【临床应用】,【不良反应】,、型高脂血症。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,29,偶有恶心、腹胀、乏力、脱发、皮疹和肌炎样综合征，也可见肝功异,【药理作用】,降低胆固醇和适度降低LDL、VLDL，并适度升高HDL。阻断胆固醇的合成 HMG-CoA还原酶是在体内合成胆固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制该酶活性。LDL加速消除 胆固醇的减少刺激肝细胞表面LDL受体代偿性增加。,三、HMG-CoA还原酶抑制剂,洛伐他汀（lovastatin）,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,30,【药理作用】降低胆固醇和适度降低LDL、VLDL，并适度升高,【临床应用】,各

15、种原发性和继发性高胆固醇血症，因高胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。饮食疗法效果不显著的原发性高胆固醇血症，特别是杂合子家族性和非家族性高胆固醇血症及混合型高胆固醇血症的治疗。对纯合子家族性高胆固醇血症较差。,【不良反应】,少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,31,【临床应用】各种原发性和继发性高胆固醇血症，因高胆固醇,【药理作用】,1.较大剂量 降低血浆TG、VLDL水平 长期用药 降低LDL和Ch水平，减少 肝合成VLDL和LDL生成。机制 减少脂肪组织中的cAMP，使依赖cAMP的甘油三酯酶活性降低，脂肪组织分解减少，释入血中的游离脂肪酸减少，继

16、而肝合成甘油三酯减少。,烟酸（nicotinic acid）,2.促进胆固醇经胆汁排泄，并妨碍胆固醇的酯化。3.适度提高血中HDL水平.,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,32,【药理作用】1.较大剂量 降低血浆TG、VLDL水平,【临床应用】,、型的高脂血症 主要用于饮食控制无效，又有危险的高脂血症患者。糙皮病 低剂量,【不良反应】,刺激胃肠道，加重消化性溃疡，并引起转氨酶升高皮肤瘙痒和潮红 与前列腺素介导的扩血管作用有关，小剂量乙酰水杨酸可减轻之。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,33,【临床应用】、型的高脂血症 主要用于饮食控制无,鱼油1.对血脂作用 降低血中TC、TG及升高HDL的作用；2.对血

17、小板和血管壁作用 影响AA代谢，使TXA2水平下降，抑制血小板活性，延长出血时间。,四、其他,3.对内皮细胞的作用 产生PGI2和PGI3，能舒张血管和抑制血小板聚集，刺激内皮细胞分泌EDRF，减少PDGF。4.对平滑肌细胞的作用 通过对内皮细胞的作用，减少血小板合成和释放血小板因子-4及-血栓素球蛋白，从而抑制平滑肌细胞向内膜迁移和增殖。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,34,鱼油四、其他3.对内皮细胞的作用抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,类肝素多糖药物 硫酸粘多糖类药物有调血脂，保护血管内皮，防止脂质浸润或沉积于动脉血管壁的作用，其中硫酸软骨素A对AS的防治作用好，能明显改善冠心病患者的心绞痛症状，并降低血清胆固醇和TG水平。另外还有如藻酸双酯钠（PSS）、糖酐酯、冠心舒等。,抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,35,类肝素多糖药物 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药35,