农村合作医疗保险课件.ppt

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1、医疗保险之新型农村合作医疗保险,型农村合作医疗保险,1,医疗保险之新型农村合作医疗保险型农村合作医疗保险1,第一讲 新型农村合作医疗保险发展阶段第二讲 我市新型农村合作医疗试点及整体运行 情况第三讲 新型农村合作医疗制度的定义与特点第四讲 新农合制度的基本内容第五讲 四大医疗制度的比较,型农村合作医疗保险,2,第一讲 新型农村合作医疗保险发展阶段型农村合作医疗保险2,第一讲 新型农村合作医疗保险发展阶段,一、农村合作医疗发展历史农村合作医疗发展经历了“三起三落”1、50年代，湖北长阳县开展农村互助社合作医疗，曾经在全国农村广泛推行，被誉为中国农村卫生工作的“三大法宝”之一，为保障农民身体健康，

2、发挥了重要作用。合作医疗在农村起步不久，便遇到“困难时期”的大环境而回“落”。2、70年代90%以上的农村建立了合作医疗，以村集体办合作医疗社的形式，重点放在门诊和小病上，即“保小不保大”，或者“保医不保药”，到上世纪80年代，合作医疗基本解体。3、90年代以来，国家推行“人人享有初级卫生保健”，由于没有客观分析新形势下的农村实际情况，缺乏新的思路与做法，未能恢复农村合作医疗。,型农村合作医疗保险,3,第一讲 新型农村合作医疗保险发展阶段一、农村合作医疗发展历史,2002年为了推动社会主义新农村建设，解决“三农”问题，防止农民因病返贫，决定整体推进农村公共卫生改革，在农村建立新型合作医疗制度。

3、10月29日，中央、国务院作出进一步加强农村卫生工作的决定，提出“新型农村合作医疗”，“要建立以大病统筹为主的新型合作医疗和医疗救助制度，使农民人人享受初级卫生保健”。选取湖北省长阳县作为全国试点县，设计出了“自愿参加、多方筹资、大病统筹、小病补偿、公开公正、平等享有、科学管理、民主监督”的新型农村合作医疗模式。,型农村合作医疗保险,4,2002年为了推动社会主义新农村建设，,二、新型农村合作医疗制度的发展 1、2003年根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定精神，国务院办公厅转发关于建立新型农村合作医疗制度的意见，确定将浙江、湖北、云南和吉林四个省作为试点省。当时，个人负担10

4、元，中央财政每人补助10元，省、市、县财政每人补助10元，农民看病，重新享受到了报销待遇。2、2010年12月，开通省辖市之间的跨区域新农合直补，让农民可以随时选择一流的省级医院，再也不用为垫付高额的医疗费发愁，我国新型农村合作医疗制度已基本覆盖农村居民。3、到2012年底，我国已建立起了包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的社会医疗保险制度体系,基本实现了医疗保险的“制度全覆盖”。,型农村合作医疗保险,5,二、新型农村合作医疗制度的发展型农村合作医疗保险5,第二讲 我市新型农村合作医疗试点工作整体运行情况,我市新农合试点工作启动于2005年。2005年

5、1月1日，涞源县作为河北省第二批新农合试点县之一正式启动；2006年1月，涿州市、定州市、望都县新农合试点启动.2008年，按照省政府统一安排我市22个县（市）新农合试点工作全部开展。覆盖乡村人口885.12万人，参合农民661.98万人，参合率74.79%（其中：全市农村五保户29653人，参合29631人，参合率99.93%；全市农村特困人口38088人，参合37902人，参合率99.51%）。,型农村合作医疗保险,6,第二讲 我市新型农村合作医疗试点工作整体运行情况我市新农合试,按照中央补助20元、省市县按8：6：6分担比例配套20元、农民自筹10元。国家级、省级贫困县：省级负担11元、

6、市级负担6元、县级负担3元；扩权县（市）：省级负担14元、市级不负担、县级负担6元。按照已经参合总人数计算，共应筹措合作医疗资金3.3亿元。其中：中央、省补助资金19829.45万元，市级财政补助资金3157.3万元，县（市）级财政补助资金3393.45万元，参合农民个人缴费6619.8万元，已全部到位。结果与成效：新农合政策的实施，老百姓得到了实惠，群众看病难、看病贵问题得到了初步缓解。这是继实施农村联产承包责任制和免除农业税后，党和国家为解决广大农民群众实际困难出台的又一项好政策。,型农村合作医疗保险,7,按照中央补助20元、省市县按8：6：6分担,第三讲 新型农村合作医疗制度的定义与特点

7、,一、定义与特点（一）定义 新型农村合作医疗制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹集，以大病统筹为主的互助共济制度。（二）主要特点：1、强化政府责任，加大政府扶持力度:政府为了解决农民的医疗保障问题而出台的一项民生工程。政府按人均80元补助，农民个人缴费20元，政府的补助占主导，随财政收入增长，政府补助逐步提高。至2010年，财政人均补助金额达到120元。2、突出以大病统筹为主保障水平提高 新农合制度的主要目标是实现大病统筹，通过建立以政府为主导的新农合制度，最大限度地解决广大农民因病致贫、因病返贫问题，使农民不会因为重大疾病而陷入经济困境，影响生活和生产。,型农村合

8、作医疗保险,8,第三讲 新型农村合作医疗制度的定义与特点一、定义与特点型农,3、统筹层次提高以家庭为单位参保，以县为单位统筹，抗风险和监管能力增强。以县为统筹单位，遵循大数法则，尽可能提高农民参合率，筹集更多资金，使抗风险能力进一步增强。4、强调农民自愿参加原则 我国城乡发展不平衡，农民收入增长缓慢，农村社会保障制度和医药卫生体制还处在改革探索之中，在这种大环境下，我们开展新农合试点工作就必须坚持自愿，因地制宜，确保农民受益。5、扶持弱势群体 对农村“低保户”、“五保户”、“重点优扶对象”、“革命五老”人员、“独生子女领证户”、“二女结扎户”、“残疾对象”由政府统一缴纳基金。,型农村合作医疗保

9、险,9,3、统筹层次提高以家庭为单位参保，以县为单位统筹，抗风险,低保户是指家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民，享受国家最低生活保障补助的家庭。保定市，2012年度低保标准：1、经济较好的南市区、北市区、新市区、高新区、白沟新城、涞源县、容城县、涿州市、高碑店市1500元；2、经济发展水平一般的满城县、徐水县、雄县、高阳县、蠡县、安国市、定州市1400元；3、经济发展水平较低的清苑县、安新县、唐县、顺平县、博野县、曲阳县、阜平县、易县、定兴县、涞水县、望都县1300元。五保户是指符合以下条件的老年人、残疾人和未成年人：1、无法定扶养义务人，或者虽有法定扶养义务人，但是扶养义务人无扶养能力

10、的；2、无劳动能力的；3、无生活来源的。法定扶养义务人，是指依照婚姻法规定负有扶养、抚养和赡养义务的人。所谓五保，主要包括：保吃、保穿、保医、保住、保葬(孤儿为保教)。,型农村合作医疗保险,10,低保户是指家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民，享受国家,重点优抚对象：“三属”（指烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、“三红”（指在乡退伍红军老战士、西路红军老战士和红军失散人员）、残疾军人、复员军人（指1954年10月31日之前入伍，后经批准从部队复员的人员）和带病回乡退伍军人（指在服现役期间患病，尚未达到评定残疾等级条件并有军队医院证明，从部队退伍的人员）。革命“五老”人员：老地下党

11、员、老游击队员、老交通员、老接头户、老苏区乡干部。,型农村合作医疗保险,11,重点优抚对象：“三属”（指烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故,第四讲 新农合制度的基本内容,一、原则1、按照“以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余”的原则；2、自愿参加，多方筹资；3、以住院统筹为主，门诊统筹为辅，兼顾特殊重大慢性病大额门诊和计划内正常生育住院分娩补助；4、门诊统筹基金，大病统筹基金与风险基金相结合。,型农村合作医疗保险,12,第四讲 新农合制度的基本内容一、原则型农村合作医疗保险1,二、实施范围和对象 凡不享受公费劳保医疗待遇的本县农业户口居民，以户为单位，参加新农合，不允许家庭内个人单独参合或不参

12、合。参加期限为一年，中途不能参加和退出。遵照以家庭为单位参合原则，以下6类对象可以参加新农合：1、持有县农业户口的（农村户口的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合）；2、长期居住在县农村，但未办理户籍转移手续的；3、失业、失地城镇居民和各类企业务工人员，错过参加城镇居民医保机会的；4、鼓励待产婴儿随孕产妇同时参合；5、专业从事渔业工作的（由县渔政站承办）；6、专业从事宗教工作的（由县宗教局承办）。,型农村合作医疗保险,13,二、实施范围和对象型农村合作医疗保险13,三、缴费标准：人均340元，其中 1、个人缴费：参合农民个人缴纳60元。2、政府资助：2013是中央、省、县三级财政补助2

13、80元。随财政收入增长逐步提高。民政局在册的五保户、低保户、孤儿、特困优抚对象由民政局全额资助，个人免缴参合费用.个人缴费和政府资助的资金，全部按规定时间进入基金账户，统一管理。,型农村合作医疗保险,14,三、缴费标准：人均340元，其中 型农村合作医疗保险14,四、缴费方式 1、现金收缴。采取乡镇领导包村、村干部包组、村组干部和代办人员包户等多种筹资措施，定点或上门以现金方式收缴参合金。2、协议筹资。各乡镇政府与农户签订新农合筹资协议书，双方可委托县农村合作银行从农户储蓄账户余额中代扣代缴，协议委托书原则上约定3-5年。3、政府资助。民政部门为农村五保户、重点优抚对象全额代缴参合金60元，为

14、农村低保对象代缴参合金20元；对其余农村困难群体，各乡镇可通过其他途径进行资助.,型农村合作医疗保险,15,四、缴费方式 1、现金收缴。采取乡镇领导包,五、医疗费用补偿（一）政策依据：冀卫农基200936号 住院费用补偿1、起付线（元）：乡级 县级 市级 省级 省以上100300 300500 8001500 16002500 26003500 2、补偿比例：乡级 县级 市级 省级 省以上 75-80%65-70%55-60%4050 3040,型农村合作医疗保险,16,五、医疗费用补偿型农村合作医疗保险16,六、医药费用补偿范围1、门诊补偿范围（1）药品费用补偿：村级定点医疗机构用药按照河北

15、省乡村医生基本用药目录执行；乡级定点医疗机构用药按照河北省新型农村合作医疗基本药物目录执行。（2）一般诊疗费用补偿：按照县医改工作的有关规定执行。2、住院补偿范围（1）药品补偿：乡级以上定点医疗机构用药按照药物目录执行。（2）医疗补偿：按照诊疗项目规定（试行）执行。,型农村合作医疗保险,17,六、医药费用补偿范围型农村合作医疗保险17,七、医药费用报销程序1、门诊统筹报销程序（1）参合患者在乡、村两级定点医疗机构门诊就医时，医药费用按规定比例给予报销，实行“即诊即报”制度，参合患者应补偿款由定点医疗机构先垫付、剩余部分由患者自付。（2）定点医疗机构为门诊就医患者开具新农合专用处方填写新农合门诊

16、登记本。得到补偿的患者要在新农合门诊统筹补偿登记表和合作医疗证上签字确认。（3）外出打工人员，持合作医疗证、村委会出具的“外出打工证明”、就诊医疗机构的门诊病历本、处方、门诊收费票据，到户口所在地乡（镇）卫生院审核报销。2、住院报销程序（1）县内住院患者报销程序 患者办理出院手续后，病人或家属持合作医疗证、村委会证明、户口本或身份证在定点医疗机构即报处办理报销；实行“出院即报”制度，参合患者出院即可领补偿金。,型农村合作医疗保险,18,七、医药费用报销程序型农村合作医疗保险18,（2）县外住院患者报销程序A.县外非开通即报的医疗机构报销程序：参合患者出院后，病人或家属15日内，持合作医疗证、村

17、委会证明、户口本或身份证原件及复印件、转院审批表、诊断证明（加盖专用章）、住院统一收费票据、费用明细清单（加盖专用章）和住院病历复印件（加盖专用章）到县合管中心审核报销。B.县外开通即报的定点医疗机构报销程序：参合患者出院后，病人或家属持合作医疗证、村委会证明、户口本或身份证在定点医疗机构即报处办理报销。3、慢性病门诊患者报销程序 凡经县新型农村合作医疗管理中心确定的医疗机构并取得特殊慢病门诊报销资格的参合农民，在县内卫生院或以上医疗机构所发生的该病种门诊费用，持合法有效并由计算机打印的票据到所在定点医疗机构合作医疗办事处申报，办理报销。,型农村合作医疗保险,19,（2）县外住院患者报销程序型

18、农村合作医疗保险19,八、医疗就医及转诊规定（一）定点就医、持证就诊。参合农民必须持合作医疗证在各级定点医疗机构就医，以便费用导入计算机管理系统，实施出院即报，因本人不按规定提供所需证件，造成补偿不及时或目录药品使用率低的由本人负责。（二）转诊规定。参合农民到本县以外医疗单位就医治疗的必须持合作医疗证到合作医疗管理中心办理转诊手续。急、危、重症病人，可先行就医，待病情稳定后由家属补办转诊手续。参合农民在本县以外生活、暂住的，外出前必须到办事处了解合作医疗有关报销规定，办事处登记备查。因事外出期间患病，可就近在公立医疗机构入院治疗，5日内可电话向户口所在地办事处咨询县外就医规定，办事处登记备查，

19、并同时向县合管中心通报，办理转诊手续。,型农村合作医疗保险,20,八、医疗就医及转诊规定 型农村合作医疗保险20,九、监督管理（一）基金的管理与监督 农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理；做到单独建账、专户储存、专款专用，不得挤占挪用。合作医疗监督委员会每半年检查审计一次合作医疗财务账目，县合作医疗管理中心不定期对各医疗单位进行抽样审核，对处方、病历、报销手续等进行全面检查，并对全县的合作医疗基金进行分析评估。县合作医疗管理中心、乡镇合作医疗办事处定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况，主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监督，并把收支使用情况

20、在政府政务公开栏向社会公开，接受群众监督。（二）医疗服务机构的管理与监督 县、乡、村三级合作医疗定点医疗机构，接受县合作医疗管理委员会和卫生局双重管理，并接受合作医疗监督委员会和群众监督。,型农村合作医疗保险,21,九、监督管理型农村合作医疗保险21,住院报销时参合者应注意的事项：参合人员入院持身份证（或户口本）、合作医疗证办理住院手续。住院后，新农合病人应携带身份证（未成年人可用其父母的身份证）、合作医疗证。医院在确认人、证相符后，开具“新农合住院患者身份审核确认单”。无第三方责任的意外伤害，参合农民须填写“外伤原因及责任证明”，回其所在县区农合办审批后才予以报销。参合患者出院时，病区需给病

21、人提供以下材料资料：患者身份审核确认单；出院记录（微机打印，医师签字）；意外伤害患者须提供“外伤原因及责任证明”。报销时，参合病人要带着新型农村合作医疗证、身份证或户口本、身份审核确认单、出院记录。一般情况下，所在医院为参合者提供“一站式”服务，即结算、报销、兑付都在医院统一办理。,型农村合作医疗保险,22,住院报销时参合者应注意的事项：型农村合作医疗保险22,第五讲 其他内容,一、新农合制度存在的问题（从经办执行政策层面分析）主要表现在新农合医疗政策制定、新农合基金管理使用和定点医疗机构方面。一、存在的主要问题（一）补偿机制不合理。有的条款限制条件都很严，很多医疗费用都不在报销范围之列，而且

22、定的起付线较高、封顶线偏低、参合农民受益面小。我国现行的新农合医疗制度以“大病”统筹为主，这实际上忽视了大多数人的基本医疗需求。据统计，住院率仅为 4%，而慢性病患病率为 16.5%。患大病的概率比较小，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病、多发病和慢性病。保大病为主，只能使少数人从中受益。没有受益或受益很少的人会逐渐退出新农合医疗，导致参合率下降，影响新农合医疗制度运行。,型农村合作医疗保险,23,第五讲 其他内容一、新农合制度存在的问题（从经办执行政策层,（二）政策执行及体制机制运行中存在的问题。一是部分非农业户口人员参加了新型农村合作医疗；二是部分人员既参加新型农村合作医疗又参加城镇医

23、疗保险；三是单病种限价规定执行不严；四是外伤病人的鉴定纠纷问题。（三）基金筹集、使用和管理中存在的问题。一是财政部门未将新农合基金纳入专户管理；二是利息收入未按规定缴入基金专户；三是参合人员重复参合重复缴费；四是超范围报销医疗费，将工伤和交通肇事与意外伤害混淆纳入补偿范围；五是多拨定点医疗机构资金。,型农村合作医疗保险,24,（二）政策执行及体制机制运行中存在的问题。一是部分非农业,（四）定点医疗机构存在的问题一部分定点医疗机构在给病人诊治时并不是按对病人最有利的方式治疗，普遍存在开大处方，即多开药、开贵药，诱使病人 过度使用高精端医疗设备，过度消费医疗服务的现象。不但加大了新型农村合作医 疗

24、的支出，也增加了农民的医疗费用负担.2、乡村两级医疗卫生机构服务水平低下。乡村两级卫生医疗机构，卫生基础设施建设滞后，乡镇卫生院房屋破旧，医疗设备落后，医务人员短缺，整体素质不高；技术骨干流失严重，很难满足农民 医疗卫生及保健需求。（五）其他方面的问题 1、药品目录与城镇职工医疗保疗保险相比，城镇职工有2272种，农民的只有757种等等，因病致贫，因病返贫现象仍然存在。2、药品管理需要进一步规范。由于乡村医疗机构进药渠道不统一，造成同一药品价格不统一，影响了参合农民的受益水平。此外，受新农合药品用药目录的限制，一些疗效好、价格低的常用药、急救药没有纳入目录。,型农村合作医疗保险,25,（四）定

25、点医疗机构存在的问题型农村合作医疗保险25,二、产生问题的主要原因一是管理体制不健全，基金监管力度不够。由于部分县级财政困难，对新农合管理机构、人员编制和工作经费不能有效保障，乡镇新农合管理人员基本上是乡镇卫生院工作人员，导致管理与服务不能分离，缺乏有效监督。二是财政投入不足，造成“以药养医”的现象普遍存在。由于国家财政投入不足，乡镇卫生院自身运转经费严重不足，再加上乡村医生工资待遇没有妥善解决，至今还有拖欠工资现象，个人收入主要靠药品的差价收入，医院只能靠药品来维持自身发展，给患者不合理用药以维持日常开支。三是信息不能共享，造成重复参合参保和重复报销医药费现象的发生。目前，新农合信息平台与医

26、疗保险信息平台没有实现对接，对参保人员信息核实的难度较大，造成重复参合参保现象的发生。同时，使新农合经办机构与定点医疗机构不能完全实现网上审核、网上结算、网上监控和信息传输，造成重复报销医药费现象的发生。,型农村合作医疗保险,26,二、产生问题的主要原因型农村合作医疗保险26,四是政策性因素影响，造成重复参合参保。按照有关政策规定，允许在城镇就读的学生和在城镇打工的农民参加城镇居民基本医疗保险，但这部分人员有的已参加了新农合，造成重复参合参保。五是相关部门配合不够，造成新农合系统内重复参合重复缴费现象的发生。由于有些低保人员是以个人为单位缴费，民政部门在办理低保人员集体缴费时，又缴一次费，造成

27、重复参合重复缴费现象的发生。六是统筹层次低（略）七是监督力度不够（略）八是考核机制不健全（略）,型农村合作医疗保险,27,四是政策性因素影响，造成重复参合参保。按照有关政策,三、对策及建议（一）强化信息建设，完善管理体制。在基金征收、支付环节，财政部门、卫生部门与民政部门要加强协调和沟通，实现信息共享，以避免重复收费或重复参合情况。将重特大病医疗救助助和大病保险有机结合，最大限度提高困难群众医疗保障水平。实行新农合费用报销和医疗救助“一站式”服务。（二）加强卫生行政监督，严格执行基本用药目录规定，要加强村卫生室进药渠道和用药管理，规范医疗行为。卫生行政部门，加强对定点医疗机构的监管，引入竞争和

28、考核机制，建立准入、退出制度，制定基本用药和诊疗服务项目，明确目录外药品和诊疗费用占住院总费用的比例，控制医药费用的不合理增长，减轻农民负担。,型农村合作医疗保险,28,三、对策及建议型农村合作医疗保险28,（五）加大公共卫生投入，提高基层医疗服务水平和能力。各级财政部门应逐步加大对乡镇医疗机构的投入，适当增加农村合作医疗管理机构的经费，保障正常运行，从根本上解决“以药养医”的现象，减轻群众医药负担。各医疗机构要进一步规范医疗服务行为，正确处理社会效益和经济效益的关系，控制医药费用不合理增长，为农民提供优质医疗卫生服务，促进新型农村合作医疗制度的可持续发展。（六）有效整合卫生资源，加快基层医疗

29、卫生机构建设。要充分利用国家扶持乡镇卫生院建设的机遇，加强镇卫生院基础设施建设，合理配备所需人员和设备，加强人员培训，转变服务观念，提高管理水平。进一步落实城市卫生系统支援农村的政策，将城市卫生资源合理调配到农村，为农民看病就医提供价廉、质优、便捷、高效的服务。同时，要探索解决药品零利润销售后农村医护人员待遇问题。,型农村合作医疗保险,29,（五）加大公共卫生投入，提高基层医疗服务水平和能力,二、就整个医疗保险制度而言，存在问题有：1、医疗保险制度呈现“碎片化”的现状，城乡二元化局面不公平;2、筹资水平直接影响到补偿水平，农村基金收入低，城市基金收入高，补偿差距自然拉大；3、各种因素制约,未能

30、从根本上有效地解决人们的“看病难,看病贵”的问题；4、不同制度，各自为政，操作繁杂，内容重复。5、合作医疗管理机构的服务水平有待提高。个别县（市）由于经费投入不足，经办机构正常运行存在一定困难，信息网络化管理系统建设滞后，不能有效地对定点医疗机构实行动态监控。大多数工作人员是临时借调，没有按照批准编制正式调入，管理人员队伍不稳定，整体素质参差不齐，不能适应新农合管理工作的需要。人员跟进不到位，经办机构服务质量需要优化。,型农村合作医疗保险,30,二、就整个医疗保险制度而言，存在问题有：型农村合作医疗保险3,6.医疗腐败。2013年7月23日新闻1+1曝光的福建漳州全市73家医院医改腐败案件，1

31、00%涉案。药价虚高：一多半用于公关费用医疗回扣：一支克林霉素酸脂注射液成本不足1元，医院采购价10元，零售价为11.5元。高效利润下的内幕：招投标、采购、配送、医院用药、医生处方环节-公关成本。,型农村合作医疗保险,31,6.医疗腐败。2013年7月23日新闻1+1曝光的福建漳,郑功成表示，从当前的现实出发，城乡分割、群体分割、管理与经办分割是我国医保制度“碎片化”的基本表现。他建议，下一步医改的重要目标就是整合制度安排，优化管理与经办机制。一是加快基本医疗保障城乡统筹步伐，尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。

32、二是提高基本医保的统筹层次，基本实现省级统筹。这既是提高医保公平性的需要，更是完善医保关系转移接续机制的重要条件。三是加快统一经办机构、理顺监管体制的步伐，加快医保信息化建设，努力提高医保水平与医疗服务的可及性，并促进医疗卫生服务质量稳步提高。,型农村合作医疗保险,32,郑功成表示，从当前的现实出发，城乡分割、群体分割、管理与经办,三、四大医疗保险制度比较,目前，广泛开展的主要有四种形式的医疗保险：一是城镇职工基本医疗保险；二是新型农村合作医疗；三是城镇居民基本医疗保险；四是商业医疗保险。城镇职工基本医疗保险：我市城镇职工基本医疗保险自2000年10月份启动，它与城镇居民医疗保险有以下四方面区

33、别：一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；二是缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；三是待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。四是缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必

34、须每年缴费，不缴费不享受待遇。,型农村合作医疗保险,33,三、四大医疗保险制度比较 目前，广泛开展的主要有,新型农村合作医疗：我市新型农村合作医疗实行于2006年7月，它与城镇居民医疗保险均享受政府补助。二者还有以下区别：一是面对人群不同。新型农村合作医疗面向具有农村户籍的居民。城镇居民医保面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、不在校的儿童以及其他城镇非从业人员，在城区学校就读的中等以下学校学生不受户籍限制，均可以参加城镇居民医疗保险。二是缴费标准和待遇标准不同。城镇居民医保缴费标准高于新型农村合作医疗，低于城镇职工医保。在医疗待遇标准上，总体上略低于城镇职工医保，高于新

35、农合医疗。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗都属于国家建立的具有社会公益性质的医疗保险，共同构成了覆盖城乡所有居民的医疗保障网，体现了中央提出的“人人享有医疗保障”的目标。,型农村合作医疗保险,34,新型农村合作医疗：我市新型农村合作医疗实行于2006年7月,商业医疗保险：商业医疗保险由各商业保险公司承办，是以上三种社会医疗保险的有机补充。与城镇居民医疗保险的区别是：一是覆盖面不同。城镇居民医保将包括老年居民、低保对象、重度残疾人、中小学生、少年儿童和其他非从业人员等城镇没有社会医疗保障的人员，不管有无疾病，全部纳入，统一制度安排。商业医疗保险在参保人群上具有选择性，对不同年

36、龄段的人群，缴费标准差距也较大。二是有无政府补助。城镇居民医保的参保学生由政府按缴费标准的50%补助；男满60周岁、女满55周岁的老年居民按缴费标准的55%补助；低保对象和重症残疾人可按缴费标准的75%补助。商业医疗保险费全部由个人承担。三是医疗费兑付方式不同。城镇居民医疗保险按照“广覆盖、保大病”的原则，参保居民就医享受住院和门诊大病医疗待遇，兼顾意外伤害治疗。医疗费兑付手续简便，住院医疗费全部实行联网结算，即时报销。,型农村合作医疗保险,35,商业医疗保险：商业医疗保险由各商业保险公司承办，是以上三种,总之。现行政策没对城镇居民、新农合、城镇职工医保三项保险的衔接做出明确规定。社会流动性越

37、来越大，工作岗位变动越来越频繁，一部分人的身份在短时间内会发生多种变化，三星医保分别由劳动保障、卫生部门分管，一个人因身份改变而想继续使用同一账户参加其他医保是不可能的。医保制度不对接，造成参保者无法正常流动及医保管理机构之间的矛盾。特别是居民患病后想以灵活就业人员身份参加城镇职工医保。如何规避这种风险，也是一个现实问题。中断缴费续保的，必须补缴中断期间的全部保险费，且在缴费满6个月（等待期）后方可享受年度内的基本医疗保险待遇。如果等待期间发生的医药费不给予报销，情理上说不过去，不太合理。转院规定，参保人员如果在国内外旅行、探亲、出差期间，因急诊入院的，无法在规定的短时间内完成急诊申报、批准转诊转院异地就诊手续，发生的医疗费用由个人负担，不合理。,型农村合作医疗保险,36,总之。现行政策没对城镇居民、新农合、城镇职工医保三项保险的衔,思考题：如何解决重复参加基本医疗保险问题？,型农村合作医疗保险,37,思考题：如何解决重复参加基本医疗保险问题？型农村合作医疗保险,End,谢谢!第2课时,型农村合作医疗保险,38,End谢谢!第2课时型农村合作医疗保险38,