养老机构志愿服务计划表、登记表、签到表、资料归档、培训效果评价表、过程记录及总结表、名册、评价与改进维度列表.docx

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1、附录A（资料性）志愿服务计划表志愿服务计划见表A.1。表A.1志愿服务计划表基本资料联系人姓名：联系方式：从事志愿服务年限：口无口厂6个月6T2个月12个月以上申请服务类别口生活照顾类口心理慰藉类口社交康乐类口医疗保健类口教育指导类口司法法律类口机构参与类口其他类别服务策划（可另附页）活动主题：日期/时间：地点：面向对象：老人口养老机构职工口老人家属其他服务对象人数：志愿者人数：活动背景活动目标（续）A.1志愿服务计划表工作的安排及活动内容日期/时间工作/活动内容负责人备注物资清单及预算物品名称数量用途备注预计困难及应对方案预计困难应对方案志愿者/志愿服务团体代表/志愿服务组织代表签名：日期：

2、审批确认养老机构审核：签名：日期：附录B（资料性）个人志愿者登记表个人志愿者登记表见表B.1。表B.1个人志愿者登记表基本资料姓名：性别：口男女年龄：小寸免冠照手机：微信号：身份证号：教育程度：口小学及以下口初中口高中口专科本科硕士博士其他身份类别：学生口政府机关人员企事业单位人员自由职业退休人员其他工作单位/学校：职务/专业：从事志愿服务年限：无口1-6个月6T2个月12个月以上可提供服务时间：工作日周末随时均可技能专长口活动策划社交外联演讲主持家电维修口法律咨询医疗护理培训授课编辑写作手工制作心理辅导口电子产品使用口摄影摄像外语/方言口生活护理其他服务意愿参与志愿服务的原因获知本机构志愿服

3、务信息的途径机构官网/公众号机构宣传单口朋友介绍志愿服务组织介绍口志愿服务信息系统（如i志愿时间银行等）新闻媒体报道其他途径希望从事服务类别口生活照顾类口心理慰藉类口社交康乐类口医疗保健类教育指导类司法法律类口机构参与类其他类别本人同意养老机构收集本人资料，并愿意接受志愿服务安排。申请人：年月日审批确认养老机构审核意见养老机构承诺确保志愿资料不被外泄或转移作其它未被本机构准许的用途。养老机构志愿服务负责人：年月日附录C（资料性）志愿服务组织/团体登记表志愿服务组织/团体登记表见表C1。表C.1志愿服务组织/团体登记表基本资料组织/团体名称：组织/团体性质：口学校组织社会组织口企事业单位口其他联

4、系地址：团体简介（服务/经营内容）：负责人/联系人姓名：职位:办公电话：手机：电邮：可提供服务时间：口工作日口周末口随时通知志愿服务及培训经历1.2.3.团体主要成员名单（可另附页）姓名职务联系方式服务意愿参与志愿服务的原因获知本机构志愿服务信息的途径口机构官网/公众号口机构宣传单口朋友介绍口志愿服务组织介绍口志愿服务信息系统（如i志愿时间银行等）新闻媒体报道其他途径希望从事服务类别口生活照顾类口心理慰藉类口社交康乐类口医疗保健类口教育指导类口司法法律类口机构参与类口其他类别志愿服务机构同意养老机构收集本机构资料，并愿意接受志愿服务安排。申请人：年月日审批确认养老机构审核意见养老机构承诺确保志

5、愿资料不被外泄或转移作其它未被本机构准许的用途。养老机构志愿服务负责人：年月日附录D（资料性）志愿服务/志愿服务培训签到表志愿服务/志愿服务培训签到表见表D.1。表D.1志愿服务/志愿服务培训签到表基本资料活动/培训主题：开展日期/时间：地点：服务对象/志愿者人数：培训者：（适用培训签到）签到表序号签到序号签到序号签到112232132431425415265162761728718298193092031102132112233附录E（资料性）志愿服务/志愿服务培训资料归档目录志愿服务/志愿服务培训资料归档目录见表E.1。表E.1志愿服务/志愿服务培训资料归档目录志愿服务/培训资料（档案号：

6、)活动/培训主题：开展日期/时间：地点：服务对象/志愿者人数：资料目录序号资料名称页数归档日期备注1234567891011附录F（资料性）志愿服务培训效果评价表志愿服务培训效果评价表见表F.1。表F.1志愿服务培训效果评价表基本资料培训主题：开展日期/时间：地点：培训对象人数：培训者：效果评价（匿名评价，在序号后相应项打J）评价要素培训目标达成培训内容实用培训方式合适培训效果明显N价序外完全符合基本符合不符合完全符合基本符合不符合完全符合基本符合不符合完全符合基本符合不符合123456789101112131415附录G（资料性）志愿服务成效评价表志愿服务培训效果评价表见表G.1。表G.1志

7、愿服务成效评价表基本资料活动主题：开展日期/时间：地点：成效评价项次指标评价内容及要点评分标准评价方法评价（评分）.改进建议（如有）1服务准备（I）志愿者及活动开展守时：（2）准备充分（物资/道具/临场应对等）。A.完全符合（10分）B.基本符合（6-9分）C.部分符合（1-5分）现场查看2服务环节设置（1）服务设计符合活动主题及目标；（2）服务设计适合服务对象参与。A.完全符合（15分）B.基本符合（9-14分）C.部分符合（1-8分）现场查看3现场秩序（1）志愿者遵守现场管理要求；（2）服务过程无出现秩序混乱及意外。A.完全符合（15分）B.基本符合（9-14分）C.部分符合（1-8分）现

8、场查看4风险防控（1）服务过程注重服务对象安全防护：（2）志愿者认真参与安全培训；（3）服务计划书有预计风险及应对措施。A.完全符合（15分）B.基本符合（9-14分）C.部分符合（1-8分）现场查看5目标完成情况（1）服务效果符合设计预期：（2）能通过服务开展达成服务目标。A.完全符合（15分）B.基本符合（9-14分）C.部分符合（1-8分）现场查看现场询问6志愿者及服务对象参与情况（1）志愿者投入参与志愿服务，能关注服务对象情况和感受：（2）服务对象投入参与志愿服务。A.完全符合（15分）B.基本符合（9T4分）C.部分符合（1-8分）现场查看现场询问7服务对象满意度服务对象对环节设置、

9、活动主题、志愿者表现感到满意。A.完全符合（15分）B.基本符合（9-14分）C.部分符合（1-8分）现场查看现场询问调查表整体评价：评价人：日期：志愿者代表签名：日期：附录H（资料性）志愿服务过程记录及总结表志愿服务过程记录及总结表见表H.1。表H.1志愿服务过程记录及总结表基本资料活动主题：开展日期/时间：地点：服务对象人数：志愿者人数：服务记录及总结（可从目标完成情况、现场秩序、服务完成度、活动效果等角度进行总结）服务图片后续跟进计划（如有）志愿者代表签名：日期：服务评估（养老机构填写）（可从服务目标完成情况、流程环节设置情况、服务对象参与情况及满意度等角度进行评估）养老机构志愿服务管理

10、部门/使用部门签名:日期:附录I（资料性）志愿服务资料归档清单志愿服务资料归档清单见表1.1。表1.1志愿服务资料归档清单序号资料类型资料名称资料归档频次1志愿活动资料封面志愿服务结束后归档2资料归档目录3志愿服务计划表4志愿者签到表5志愿服务过程记录及总结6志愿服务成效评价表7志愿服务培训资料资料封面培训结束后归档8资料归档目录9培训课件、文件等资料10志愿者签到表11培训服务评价表12常规资料个人志愿者登记表按实际情况归档13志愿服务组织/团体登记表14志愿服务协议15养老机构志愿服务风险及防控措施梳理16养老机构应急演练资料17其他资料志愿者名册按月更新归档18志愿服务汇总表19志愿服务

11、培训汇总表20养老机构志愿服务管理工作总结（含质量控制与评价改进）按年更新归档寸录J:资料性）志愿者名册志愿者名册见表J.1。表J.1志愿者名册序号姓名性别年龄登记时间职业专长可服务时间附录K（资料性）志愿组织/团体名册志愿组织/团体名册见表K.1。表K.1志愿组织/团体名册序号志愿者组织/团体人数组织/团体性质登记时间专长可服务时间联系人及联系方式附录1.（资料性）志愿服务培训汇总表志愿服务培训汇总表见表1.1。表1.1志愿服务培训汇总表序号培训主题培训类别培训时间志愿者/组织/团体志愿者人数附录M（资料性）志愿服务汇总表志愿服务培训汇总表见表M.1。表M.1志愿服务培训汇总表序号服务主题服

12、务类别服务时间服务对象人数志愿者人数附录N（斐料性）志愿服务评价与改进维度列表志愿服务评价与改进维度列表见表1。表N.1志愿服务评价与改进维度列表评价对象评价维度评价方法评价实施者志愿者（1）服务时长（2）服务参与次数（3）服务参与程度及成效（4）服务对象满意度（5）志愿服务使用部门评价（6）志愿服务管理部门评价（1）现场查看（2）资料记录（3）现场询问（4）满意度问卷调查（5）服务对象/志愿者访谈（1）服务对象（2）志愿服务使用部门（3）志愿服务管理部门志愿服务组织/团体（1）服务时长（2）服务参与次数（3）组织实施过程秩序及成效（4）志愿者管理及发展情况（5）服务对象满意度（6）志愿服务使用部门评价（7）志愿服务管理部门评价（1）志愿者（2）服务对象（3）志愿服务使用部门（4）志愿服务管理部门志愿服务开展情况（1）服务开展频次（2）服务对象满意度（3）志愿服务使用部门评价（1）服务对象（2）志愿服务使用部门养老机构志愿服务管理（1）支持保障工作（2）培训工作（3）风险防控工作（4）志愿者发展、维系及激励工作（5）服务对象满意度（1）志愿者（2）志愿服务组织/团体（3）服务对象（4）志愿服务使用部门