急诊危重症患者的护理与评估概要课件.ppt

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1、急诊危重症患者的护理与评估概要,急诊危重症患者的护理与评估概要急诊危重症患者的护理与评估概要学习内容三个知道与六个具备快速评估与系统评估2,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,急诊危重症患者的护理与评估概要急诊危重症患者的护理与评估概要,学习内容,三个知道与六个具备快速评估与系统评估,2,学习内容三个知道与六个具备2,什么是危重症？,3,什么是危重症？3,什么是急诊？,三“集中”集中危重症患者进 行救治集中先进抢救仪器设备集中有丰富抢救经 验与监护救治 技术医护人员,4,什么是急诊？三“集中”4,什么是急救护理？,急救护理 为有生命危险的危重症患者提供快速的救治护理。,5,什么是

2、急救护理？急救护理5,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,急诊护士需要哪些素质？,6,有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐,急诊理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估”“动态评估”,7,急诊理念“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能,危重症患者的评估,8,危重症患者的评估快速评估：评估系统评估：8,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人4

3、0次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,快速评估生命体征,9,观察TPRBP体温低于35脉搏60次/min 或140,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,10,快速评估SpO2第5生命体征原理：是通过

4、脉搏血氧监测仪(,危重症患者的评估,11,危重症患者的评估快速评估：评估系统评估：11,气道梗阻的体征,打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀,12,气道梗阻的体征打鼾12,系统评估呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音,13,系统评估呼吸评估13,异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼

5、吸深大带鼾声,异常呼吸评估,14,异常呼吸的观察节律异常异常呼吸评估14,系统评估呼吸评估,血气监测指标1.（1）PaO2 80100mmHg（2）SaO2 95%100%2.PaCO235 45mmHg3.PH 7.35 7.45 4.HCO3-,AB=SB，24 3 mmol/L5.BE 0 3mmol/L,PaO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,15,系统评估呼吸评估血气监测指标PaO260mmHg为缺氧,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,

6、潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.0通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,16,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合机械通气患者的呼吸评估潮气,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,17,系统评估循环评估血压17,快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,18,快速而有效的判读血压：血压的测量18,中心静脉压(CVP),目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致

7、2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标,19,中心静脉压(CVP)目的：19,中心静脉压(central venous pressure,CVP),正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP）,20,中心静脉压(central venous pressure,中心静脉压(central venous pressure,CVP),21,中心静脉压(central venous

8、pressure,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围循环差,22,周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）提示周围22,系统评估循环评估,血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估,23,系统评估循环评估血压23,出血部位与失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,24,出血部位与失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折300,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙

9、可隐藏1500-3000ml,25,隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏25,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,26,判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白,系统评估神经功能,瞳孔意识清醒程度,27,系统评估神经功能瞳孔

10、27,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,28,神经功能评估-瞳孔 28,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,29,神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,30,神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干,意识是大脑功

11、能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,31,正 意 意神经功能评估意识 31,32,32,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸

12、直 2 无反应 1,33,Glasgow昏迷分级法 反应 记分,全身检查,表情与面容姿势与步态皮肤与粘膜饮食与营养体位呕吐物与排泄物睡眠皮肤,34,全身检查 表情与面容34,面容的观察,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌与结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人,35,面容的观察病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰,面容与表情,正常人面色红润、表情自然、神态安逸 患病后痛苦、忧郁、疲惫等 临床常见病容 急性病容,36,面容与表情正常人3

13、6,慢性病容,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,home,37,慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容home37,步态,正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪与截瘫,38,步态正常人38,home,39,home39,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性与有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾

14、性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,home,40,皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性与有无出血、,营养状态,判断健康状况与疾病严重程度的重要指标之一判断方法综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。,41,营养状态判断健康状况与疾病严,营养状态,42,营养状态42,营养状态,身高与体重的关系(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105(男)-105-2.5(女)肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上恶病质:,home,43,营养状态身高与体重的关系 home,体位,临床常见体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或变化位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置

15、,44,体位临床常见体位44,强迫体位,强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风与小儿脑膜炎,home,45,强迫体位强迫仰卧位：急性腹膜炎ho,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者

16、咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,46,呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。46,呕吐物的观察,(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕与眼球震颤前庭功能障碍。,home,47,呕吐物的观察home47,皮肤,颜色：正常人 苍白 发红,

17、48,皮肤颜色：48,皮肤,颜色 紫绀 黄染,49,皮肤颜色49,皮肤,弹性：弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病,50,皮肤弹性：50,皮肤,温、湿度温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗,51,皮肤温、湿度51,皮肤,皮肤损伤：皮肤溃破、外伤等皮疹临床意义评估内容出现与消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等,52,皮肤皮肤损伤：52,皮肤,皮肤损伤：常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿疱疹水疱疹脓疱疹,53,皮肤皮肤损伤：53,皮肤,54,皮肤54,皮肤,皮下出血瘀点：直径5mm血肿：片状+显著隆起,55,皮肤皮下出血55,皮肤,56,皮肤56,皮肤,蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张 肝掌,57,皮肤蜘蛛痣与肝掌：57,皮肤,水肿：皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.可凹性水肿指压后可出现凹陷分度轻度：眼睑、胫骨前与踝部、轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复缓慢重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出,58,皮肤水肿：58,再次总结,59,再次总结快速评估：评估系统评估：59,谢谢,60,谢谢60,谢谢！,61,谢谢！61,谢谢观赏,谢谢观赏,