急诊常见休克病人的麻醉管理ppt课件.ppt
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1、急诊常见休克病人的麻醉处理,遵义医学院附属医院麻醉科 张益,病例一,1,2,胃肠外科80y女患,应腹痛原因,拟于全身麻醉下行剖腹探查术,术前心电图正常,HR:85bpm。入室后发现HR:150-160bpm,有明显房颤,清醒下行动脉穿刺测得,BP:110/56mmHg,血气示:K+:2.8mmol/L给予普通麻醉诱导药物后,BP下降致60/24mmHg,HR升至200-210bpm。此时患者发生了哪种休克?应如何处理?,病例二,1,2,ICU女患,50y,因腰背部蜂窝织炎,拟于全身麻醉下行脓肿切开引流术。患者入室时已行气管插管,以多巴胺维持血压,但血压仅为55/27mmHg,HR:165bpm
2、,SPO2测不出。此时患者发生了哪种休克?应如何处理?,病例三,1,2,胃肠外女患,31y,因消化道大出血拟于全身麻醉下行剖腹探查术,术中发现肠管内大量出血,出血部位不明;同时肠管内肿瘤与髂血管粘连,稍分离即大量出血,血压一度降至45/20mmHg此时患者发生了哪种休克?应如何处理?,1,2,一. 休克的定义,1,2,休克是一种临床综合征,由于组织血液灌流不足和细胞 供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损,最终导致重要器官 功能障碍多种因素可以引起休克麻醉医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结果,神经源性,过敏性,感染性,二. 休克的分类,心源性,低血容量性,血流动力学分类,三. 休克的病理生理
3、,1,2,共同基础机体有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损,继发 组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和MODS,三. 休克的病理生理,休克期休克早期代偿期缺血性缺氧期,休克期休克进展期失代偿期淤血性缺氧期,休克期难治期微循环衰竭期,四. 休克患者围术期的监测,1,2,一般监测精神状态:反映病人的脑灌流,脑灌流不足就会出现意识改变皮肤温度、色泽:反映病人的体表血液灌流情况脉率:脉率增快出现在血压下降之前;是休克的早期诊断指标;常用脉 率/收缩压计算休克指数。指数1.01.5有休克;2.0 为严重休克,四. 休克患者围术期的监测,1,2
4、,一般监测血压及脉压:休克时血压的变化并不十分敏感,这主要由于机体 的代偿机制在起作用。通常以为,收缩压90nmHg、脉压差 20mmHg是休克存在的表现;血压回升、脉压差增大则是休克好 转的征象。尿量:尿量是反映肾血流灌注情况的指标,四. 休克患者围术期的监测,1,2,特殊监测中心静脉压(CVP):CVP能反映右心功能,并反映血容量、回心血量和右 心排血功能之间的关系。 正常参考值:412 cmH2O肺毛细血管楔压(PCWP):经颈内静脉将Swan-Ganz漂浮导管置人至肺动 脉及其分支,可分别测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。PAP 的正常值为1022mmHg;PCWP的
5、正常值为615mmHg。,四. 休克患者围术期的监测,1,2,四. 休克患者围术期的监测,1,2,特殊监测 血常规: Hct和Hb 扩容治疗及选择液体成分的主要指标之一 大出血引起的低血容量性休克:红细胞数和红细胞压积显著降低 严重脱水和失血浆引起的低血容量性休克,红细胞及其压积升高 Hb下降1g,失血量在 400ml左右,四. 休克患者围术期的监测,1,2,特殊监测动脉血气分析及血清离子测定 PaO2: 80100mmHg,反映氧供应情况 PaCO2: 3644mmHg,是通气和换气功能的指标,可作为呼吸 性酸中毒或碱中毒的诊断依据 BE: 3+3,反映代酸或代碱 离子:Ca,K,Na等,四
6、. 休克患者围术期的监测,1,2,特殊监测动脉血乳酸盐: 无氧代谢高乳酸血症 监测乳酸变化有助于评估休克程度和复苏趋势 正常值为0.6-1.7mmol/L,危重病人允许到2mmol/L 乳酸盐值越高,预后越差,若超过10mmol/L,几乎无生存可能,五. 休克的诊断与鉴别诊断,1,2,休克诊断标准:有诱发休克的原因;有意识障碍;脉搏细速,超过100次/分钟或不能触知;四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压迫后再充盈时间超过2秒钟),皮肤有花纹,粘膜苍白或紫绀,尿量少于30ml/h或尿闭;收缩血压低于10.7kPa(80mmHg);脉压差小于2.7kPa(20mmHg);原有高血压者,收缩血压较原水
7、平下降30%以上。凡符合上述第项以及第、项中的两项和第、项中的一项者,可诊断为休克。,五. 休克的诊断与鉴别诊断,1,2,鉴别诊断:需与体质性低血压及体位性低血压鉴别不同休克的鉴别:可根据病因鉴别,六. 休克患者的麻醉,1,2,1. 术前准备:个体化处理抢救性手术:尽快手术;建立多条静脉通路;出血未得到控制前,不必强行大量输血将血压恢复至完全正常水平非抢救性手术:了解病人术前基本情况及诊疗经过(特别是血管活性药物的运用),对并存疾患做出相应处理,争取初步纠正休克状态及作好相应抢救准备后再开始麻醉,六. 休克患者的麻醉,1,2,局部浸润和神经阻滞适用于高危休克+小范围手术休克患者因低蛋白血症对局
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