慢性肾脏病的营养治疗策略ppt课件.ppt

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1、慢性肾脏病的营养治疗策略,内 容,CKD患者机体营养状况概述 CKD患者营养状况的评估 CKD透析病人的营养治疗 CKD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并-酮酸治疗在CKD患者中的 治疗作用,慢性肾脏病（CKD）非维持性透析和维持性透析（MD）治疗的病人中蛋白质-能量营养不良（PEM）常见成人MD病人PEM的发生率为1870%HD病人 10 70%CAPD病人 18 51%热量不足比蛋白质缺乏更明显 PEM是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一,概 述,CKD营养不良的原因（1）,食物摄入不足尿毒症引起食欲不振味觉改变、食物味道差伴随疾病心理压力或疾病没有能力获得、准备或吞咽食物,NKF-K/

2、DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,CKD营养不良的原因（2）,合并疾病致分解代谢透析致营养/生物活性物质丢失氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素透析生物不相容性致蛋白质分解代谢 CKD伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分解代谢/食欲不振,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,CKD营养不良的原因（3）,失血加重营养不良胃肠道失血经常抽血化验透析器和管路中留有血尿毒症继发内分泌紊乱内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素蓄积,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,CKD患者营养不良的原因（4）,透析前营养不良： 营养物质摄入减少肾脏对营养素和激素代

3、谢失调代谢性酸中毒反复感染,透析后营养不良： 营养素从透析液丢失透析引起机体分解代谢增强透析不充分透析不良反应,CKD患者机体营养状况的改变,饮食需求改变 大多数营养成分异常,肾脏清除：水、电解质及部分微量元素 有机酸、无机酸和其他有机化合物机体： 蛋白质、肽和氨基酸代谢产物聚集 碳水化合物不耐受，代谢产物聚集 血脂 小肠吸收：钙、铁、叶酸、VitB12和Vit D3 等吸收,尿毒症溶质潴留水、电解质等失衡代谢紊乱内分泌疾病,免疫功能受损感染,高血容量高血压高脂血症,贫血、骨病透析相关淀粉样变性,厌食营养不良,内 容,CKD患者机体营养状况概述 CKD患者营养状况的评估 透析病人的营养治疗 C

4、KD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并-酮酸治疗在CKD患者中的 治疗作用,CKD患者营养状况评估的重要性,1、影响患者的生活质量2、影响患者并发症发生率3、影响患者长期存活率,重视CKD患者营养状况的监测和评估,综合评估营养状态，而不是任何一种单一方法GFR60ml/min/1.73m2的病人，应对其蛋白/能量摄入情况及营养状态进行评价若病人的食物摄入或营养不良，应调整饮食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗,NKF-K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南 指南9NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南1,CKD患者营养状况的主要评估内容,膳食调查 营养状况的体格检查 实验室

5、检查,膳食调查：,饮食史 体重改变 进食种类和重量的改变 添加食物制剂的情况 进食过程改变,体格检查（1）：（人体测量法）,体重（BW）： 标准体重 = 身高（cm）-105 最简单有效的人体测量 身高（BH） 体重指数（BMI） BMI= 体重（BW）/身高（BH）2（kg/m2） 评估人体总脂肪的良好指标,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10,体格检查（2）：（人体测量法）,皮褶厚度（skinfold）常用 肱三头肌皮褶厚度 （triceps skinfold TSF） 肩胛下皮褶厚度 （subscapular skinfold）反映人体脂肪水平的指标,NKF-K

6、/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10,体格检查（3）：（人体测量法）,周径（circumferences）最常用上臂围（midarm circumference MAC）反映人体脂肪水平上臂肌围（MAMC）MAMC（cm）= MAC-3.14TSF（cm）较好地反映蛋白质含量的变化判断患者营养状况好转或恶化的指标,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南10,体检尽可能观察与营养有关的方面如： 毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及神经系统的情况。,体格检查（4）：,血清白蛋白（SALb)反映机体蛋白质储备最重要、最常用

7、的生化参数T1/2=20天，不能及时反映蛋白质变化作为营养状况变化的后期指标受非营养因素影响感染或炎症、脱水或水肿、PD或尿液丢失、酸中毒等,实验室检查（1）,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南3,实验室检查（2）,血清前白蛋白（Pre-Alb)T1/2= 2天，特异性高评价PD患者营养状况的良好指标为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时转铁蛋白（TF）T1/2= 9天评价蛋白质营养状况较敏感的指标K/DOQI指南未推荐作为MD营养评估方法,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南4,实验室检查（3）,SCr和肌酐指数透析前或持续SCr和Cr指数代表每天摄

8、入食物所含的Cr+骨骼肌Cr内生Cr尿Cr透析清除的Cr内源性的Cr降解透析前或持续SCr10mg/dl的病人应进行PEM的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗当内源性Cr不能被大量清除时，低水平的SCr和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入和/或骨骼肌重量，伴随着死亡率,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南5,肌酐指数（%） = 24h尿Cr总量/理想体重尿Cr总量100%理想体重尿肌酐总量=理想体重肌酐系数 肌酐系数：男性:23 女性:18正常值范围：90110%8090% 轻度营养不良6080% 中度营养不良60% 重度营养不良受肾功能影响，应结合其它指标综合评价,实验室检查（4）

9、,血清胆固醇（SChol）反映内脏蛋白质状况，提示蛋白质及能量摄入不足有效反映MD病人营养状态的指标，是MHD病人死亡率的独立预测因子血清胆固醇水平低或呈趋势标志着死亡危险度，MD患者低于正常/处于趋势应检查是否存在营养缺乏,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南6,有关氮代谢率的测定（1）,饮食蛋白摄入量 非透析患者 6.25 UUN (g/d) + 0.031 SBW(kg) PD患者 10.76 尿素氮生成率（mg/min） + 1.46 HD患者 9.35G + 0.29Vt G = （CO2-Ct） Vt + Vu Cu / ）,有关氮代谢率的测定（2）：,估计实

10、际蛋白质入量，判断氮平衡 尿素清除率（ml/min）= 尿尿素/血尿素x尿量 /1440 尿素生成率（GU）mg/min = 尿素清除率x血尿素（mg/dl） 蛋白分解率PCR = 9.35 x（GU+1.2）,饮食蛋白入量 PCR 正氮平衡饮食蛋白入量 PCR 负氮平衡,主观综合营养评估(Subjective Global Assessment SGA),基于病史和体格检查的主观的简单方法具有可重复性能有效的反映CKD患者营养状态,SGA检查项目及评价表,姓名 性别 年龄 病区 床号 病历号现病史1. 体重：平时体重 kg 过去6个月内体重减轻 kg 相当于 % 过去2周内体重：增加（ ）无

11、改变（ ）减轻（ ）2. 饮食：无改变（ ）改变（ ）持续 周 改变为：固体饮食摄入减少（ ）低热量流质（ ）饥饿状态（ ）3. 胃肠道症状（持续2周以上）：无（ ） 恶心（ ）呕吐（ ）腹泻（ ）厌食（ ）4. 活动能力：无改变（ ）能力低下（ ）持续时间_ 能走动（ ）卧床不起（ ）5. 代谢状态：无应激（ ）低度应激（ ）中度应激（ ）高度应激（ ）6. 体格检查（以0为正常，1、2、3为逐步增加其重度）： 皮下脂肪（肱三头肌）_肌肉消瘦（股四头肌）_踝水肿_骶水肿_腹水_7. 其他： 总评：营养良好（ ）营养一般（ ）营养不良 （ ）,患者饮食治疗顺应性的监测蛋白入量监测： 氮表现率蛋

12、白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标热量摄入监测：根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,营养治疗实施的监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养状态的评估 CKD病人从GFR 60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次,营养治疗实施的监测,多种检测方法的结合可使营

13、养不良的判断更具有敏感性和特异性人体测量: 包括体重指数 (BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标: 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等主观综合营养评估 (SGA),慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,内 容,CKD患者机体营养状况概述CKD患者营养状况的评估透析患者的营养治疗CKD非透析患者的营养指导低蛋白饮食合并-酮酸治疗在CKD患者中的治疗作用,推荐用于MD病人的营养监测指标,分类 测量 测量的最小频率所有病人常规 透析前或稳定的血白蛋白% 每月检测的营养指标 通常的透析后体重（血透）% 每月 或通常的排液后体重（PD）% 标准体重（NHANES II） 每4个月 SGA

14、每6个月 饮食记录 每6个月 nPNA HD病人每月，PD 病人每3-4个月进一步参照的营养指标 透析前或稳定的血前白蛋白 需要时 皮褶厚度 需要时 臂中肌直径、周径和面积 需要时 双能X线吸收测量法 需要时临床有用的营养指标 透析前或稳定的（若低提示需要进行 -肌酐 需要时更详尽的蛋白质能量 -尿素氮 需要时营养状态的评估） -胆固醇 需要时 肌酐指数 需要时,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,透析病人蛋白质分解代谢的因素（1）,一般因素活动减少 心力衰竭热量摄入减少 内分泌紊乱激素治疗 炎症感染 败血症代谢性酸中毒 氨基酸异常,透析病人蛋白质分解代谢的因素（2）,与血透

15、有关的因素 丢失氨基酸 每次 913 克 丢失葡萄糖 每次 25 克（无糖透析液） 丢失蛋白质 很少 炎症刺激： 血与透析器接触 补体活化、内毒素、细胞因 子、醋酸盐,透析病人蛋白质分解代谢的因素（3）,与CAPD有关的因素 丢失氨基酸 每天 2 4 克 丢失蛋白质 每天 5 15 克 炎症刺激 颗粒、化学物质 腹膜炎、细胞因子,透析患者的营养治疗热量,MD患者热量需求量35kcal/kg/d 60岁以下30-35kcal/kg/d 60岁以上HD：每日热量摄入随透析器种类/透析液Glu含量调整PD：能量摄入量需根据腹膜转运功能调整,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南1

16、7,透析患者的营养治疗蛋白质,MD患者蛋白质需求量HD：1.2 g/kg/dPD：1.2 -1.3 g/kg/d，除非在摄入1.2g/kg/d的情况下病人的蛋白质营养状况是充分的，否则推荐摄入1.3g/kg/d摄入蛋白质中至少1/2应为高生物价蛋白质,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南15，16,透析患者的营养治疗其它,HD患者脂肪提供的热卡 30%，脂肪中饱和脂肪酸 10%，胆固醇 300mg/d酸碱平衡的处理透析前或稳定的血清HCO3-22mmol/L（K/DOQI）HD患者每日摄钠 10001500 mg/d饮食中钾含量 70 mmol/d,NKF-K/DOQI慢

17、性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南14,透析患者的营养治疗其它,镁需要量 200300 mg/d钙需要量 1.251.5 mmol/d 补充活性VitD3，0.251.0 ug/d，同时使用磷结合剂适量补充其他维生素、微量元素左旋肉碱 左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子最有希望用于治疗EPO抵抗的贫血,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南22,MD病人的强化营养（1）,对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质和能量需要的MD病人，应接受营养支持治疗对病人进行全面营养评估去除一切影响食欲、导致营养不良的潜在的可逆因素和药物增加口服饮食的蛋白质和能量的比例,NKF-K/DO

18、QI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南19,MD病人的强化营养（2）,若口服营养不充分，可给予管饲透析中胃肠外营养（intradialytic parenteral nutrition，IDPN）或腹腔给予氨基酸（intraperitoneal amino acids，IPAA）结合摄食上述措施无效，考虑完全或部分胃肠外营养,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南19,CKD患者机体营养状况概述 CKD患者营养状况的评估 透析患者的营养治疗 CKD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并-酮酸治疗在CKD患者 中的治疗作用,内 容,应定期评估CKD病人的营养状态MD开始就存

19、在PEM是死亡危险度的预测因素在进展性肾衰竭病人中，采用干预措施维持或者改善营养状态与透析长期预后的进步相关当营养物质摄入不足、存在明显的PEM，或伴发加重营养不良的疾病时，评估应更为频繁,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南26,CKD非透析病人的营养监测指标,对于CKD（CFR20ml/min）病人推荐每13月测SAlb、实际体重或标准体重、SGA应每34月进行一次饮食记录和/或nPCR测定对于进展的CKD、并发疾病、营养物质摄入不足、营养状态变差或明显营养不良者，评估应更为频繁,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南23,CKD非透析患者营养指导

20、依据,肾功能水平 病因 营养状况 摄食及消化能力 饮食习惯等,个体化方案,CKD非透析患者营养指导（1）,未进入透析的 CKD病人（GFR20ml/min） 低蛋白饮食0.6g/kg/d不能接受这种饮食/不能达到足够热量摄入者 低蛋白饮食 0.75g/kg/d饮食中蛋白质至少50%是高生物价蛋白,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南24,CKD非透析患者营养指导（2）,各种营养素摄入的综合平衡和足够的热量对于未进入透析的CKD病人（GFR20ml/min） 35kcal/kg/d 60岁以下30-35kcal/kg/d 60岁以上,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的

21、临床实践指南 指南25,CKD非透析患者营养指导（3）,改善营养素代谢的体内环境 纠正酸中毒 其他综合因素,肾脏替代治疗的指征,对于未进入透析的CKD（如GFR1520ml/min）病人，若经干预仍不能达到理想的蛋白质和能量摄入，且除了营养摄入减少又没有明确导致营养不良的原因，则推荐开始肾脏替代治疗。,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南 指南27,附： 营养指导参考指标,食物交换分类表,序号 食物类别 交换份 热能（kcal) 蛋白质 脂肪（g) 碳水化合物（g) 动物（g) 植物 （g) 淀粉类 1 90 0.10.15 22 谷类 1 90 2 0.5 19 瘦肉类 1

22、90 9 5 蔬菜类 1 90 25 15 乳类 1 90 4 5 6 干豆 1 90 9 4 2 及制品类 水果类 1 90 1 21 油脂类 1 90 10,表1 等值淀粉类食品（每单位食品可供能90kcal,含植物蛋白质0.1-0.15g）,表2 等值谷类食品 （每单位食品可供能90kcal,含植物蛋白质2g）,表3 等值瘦肉类食品 （每单位食品可供能80kcal,含动物蛋白质9g）,表4 等值蔬菜类食品 （每单位食品可供能80kcal,含植物蛋白质2-5g）,食品： 大白菜、菠菜、油菜、韭菜、茭白、西葫 芦、番茄、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜、绿 豆芽、豆苗、鲜平菇等； 量：500750g食

23、品：鲜蚕豆、豌豆 量（g）：75 鲜扁豆、蒜苗 200 萝卜、柿椒 350 豇豆 250,表5 等值乳类食品 （每单位食品可供能80kcal,含动物蛋白质4g）,食品 量（g） 鲜牛乳 125 牛乳粉 20 酸 奶 110 奶 酪 25,表6 等值干豆及制品类食品 （每单位食品可供能80kcal,含植物蛋白质9g）,食品 量（g） 南豆腐 125 豆腐干 50 内酯豆腐 200 素鸡 50 百页 30 素火腿 50 黄豆 25 绿豆 25 豆浆 600,表7 等值水果类食品 （每单位食品可供能90kcal,含植物蛋白质1g）,表8 等值油脂类食品 （每单位食品可供能90kcal）,食品 量（g

24、） 植物油 10 黄油 10 酥油 10,CKD患者机体营养状况概述 CKD患者营养状况的评估 透析患者的营养治疗 CKD非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并-酮酸治疗在CKD患者 中的治疗作用,内 容,低蛋白饮食治疗CKD的机制,改善EAA/NEAA，纠正负氮平衡 纠正代谢性酸中毒 减轻内分泌紊乱 减少尿毒症毒素蓄积 延缓CKD病程,低蛋白饮食对CKD代谢紊乱的作用,纠正蛋白质代谢紊乱改善葡萄糖代谢紊乱减轻甲旁亢及骨代谢紊乱改善代谢性酸中毒,MDRD研究 (The Modification of Diet in Renal Disease Study),目的:研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓

25、肾损害进展多中心、前瞻、随机、双盲、对照试验 （1988-1993年，美国NIH）各种原因CKD病人，共840例平均随访2.2年,研究设计:A组: 585例, GFR 2555 ml/min/1.73m2 通常蛋白饮食： 1.30 g/kg/d 低蛋白饮食： 0.58 g/kg/dB组: 255例, GFR 1324 ml/min/1.73m2 低蛋白饮食： 0.58 g/kg/d 极低蛋白饮食： 0.28 g/kg/d 开同0.28 g/kg/d,MDRD研究,-0.392 0.068 ml/min/month,-0.250 0.072 ml/min/montha,-0.533 0.074

26、ml/min/monthb,a,b are significantly different, p0.008,a,b,c are significantly different, p0.028,Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283,No. of patients: n = 66 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2,MDRD Study,0.57g pro/kg/d a0.28g pro/kg/d+KA b0.28g pro/kg/d c,MDRD Study,GFR每年下降速率,MDRD研究,结论：患者实际饮食蛋白量摄入越低，肾功能衰竭进展速度越慢。

27、,awrence G.Hunsicker(USA)Sydney，May 1997，Ann Intern Med 1996;124:627,其他荟萃分析 结论：低蛋白饮食降低非DN患者ESRD 或死亡的危险性,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量CKD出现后宜减少饮食蛋白， 0.8g/kgdGFR 60ml/min1.73m2，0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgdGFR 25ml/min1.73m2，病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd低蛋白饮食中约50%蛋白应为高生物价蛋

28、白,营养治疗实施方案（1）,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗实施方案（2）,能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持 3035kcal/kg d,其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量 0.8g/kg/d从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg/d，并可同时补充复方-酮酸制剂 0.12g/kg/d,营养治疗实施方案（3）,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗实施方案（4）,热量摄入低蛋白饮

29、食时，热量摄入与非糖尿病肾病病人相似肥胖的2型DM病人需适当限制热量，直至达到标准体重总热量摄入可减少250500 kcal/d病人蛋白/脂肪入量均受限，所缺热量只能从碳水化合物补充，必要时注射胰岛素保证碳水化合物利用,其它营养素 基本与非糖尿病肾病 病人相似,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗实施方案（5）,维持性血液透析（MHD)蛋白质摄入稳定的MHD病人的蛋白质摄入1.2 g/kgd当病人合并高分解状态时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd其中50%应为高生物价蛋白能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd其他元素摄入供给各种维生素、叶酸及铁,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,小结,在CKD发展过程中，蛋白质能量营养不良（PEM）会逐渐发生，并且与预后不良相关正确的营养指导与干预治疗可有效地改善CKD患者预后，提高生活质量CKD患者营养评估是一个综合评估，需考虑多种因素与指标，强调定期监测,谢 谢！,