护理文书书写规范解读培训课件.ppt
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1、,1,1,3,4,护理文书修订的依据,护理文书修订的方法,护理文书修订的背景,护理文书修订的主要内容,主 要 内 容,1134护理文书修订的依据护理文书修订的方法护理文书修订的背, 原卫生部2010年下发了病历书写基本规范(卫医政 发201011号文) 四川省未修改更新,仍是2003年制订的四川省护理文件 书写规范(试行)川卫办发2003155号文发布 各级医疗机构的需要,修订背景,四川省护理文书书写规范, 原卫生部2010年下发了病历书写基本规范(卫医政 发,规范临床护理记录,目 的指导临床护理工作,四川省护理文书书写规范,修订背景,规范临床护理记录目,原卫生部2010年病历书写基本规范(卫
2、医政发201011号文)原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办 医政2010125号文)原卫生部2011年医院等级评审标准医疗机构病历管理规定(2013年版)电子病历应用管理规范(试行)(国卫办医发【2017】)8号,修订依据,四川省护理文书书写规范,原卫生部2010年病历书写基本规范(卫医政发201, 专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次 形成四川省护理文书书写规范(试行)上报省卫计委 和省护理学会印刷发放,修订方法,四川省护理文书书写规范, 专人负责起草修订方法四川省护理文书书写规范,专家分组情况,四川省护理文书书写规范,专家分组情况四
3、川省护理文书书写规范修订内容组长参与专家规范组,四川省护理文书书写规范,四川省护理文书书写规 范(试行) 护理文书书写要求与格 式 急诊护理文书书写要求 与格式, 重症监护室护理文书书 写要求与格式 手术室护理文书书写要 求与格式 妇产科护理文书书写要求与格式 儿科护理文书书写要求 与格式,修订主要内容,四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规 范(试行),2003版四川省护理文件书写规范,2003版四川省护理文件书写规范,1.护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住 院期间护理过程的客观记录。修改为:护理文书是医疗文件的重要组成部分,是护士记录患者住院期间生命体征、病情
4、观察及各项护理活动等的客观资料, 具有法律效力,应严肃认真,妥善保管。此次除了书写规范外,还增加了一些专科护理文书的书写内容,用护理文书内涵更宽泛,更符合实际原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”结合了国家对病历保管的相关要求,四川省护理文书书写规范,主要内容,1.护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对,主要内容2.护理文件包括体温、护理记录单(一般病人护理记录单、 危重病人护理记录单)、手术护理记录单。修改为:护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术 安全核查记录、手术清点记录等。,四川省护理文书书写规范,原卫生部办公厅
5、关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政2010125号文),主要内容四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构,第一条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。修改为:护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。原卫生部2010年病历书写基本规范(卫医政发201011号文)原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫 办医政2010125号文),四川省护理文书书写规范,基本要求,第一条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四川省,基本要求第二条护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。修改:护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算 机打印的病历
6、应当符合病历保存的要求。,四川省护理文书书写规范,原卫生部2010年病历书写基本规范(卫医政发201011号文,基本要求四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基,基本要求第三条护理文件书写应当使用中文和医学术语,通用的 外文缩写可以使用。 修改为:护理文书书写应当使用中文,通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。原卫生部2010年病历书写基本规范(卫医政发201011号文,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范,第四条护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通 顺,标点正确,不留空行。在书写过程中出现错字(句)时,应当 用同色
7、笔双线横行划在错字(句)上,就近写上正确字(句)并签 名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改为:护理文书书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰, 表述准确,语句通顺,标点正确。护理文书书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间, 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。原卫生部2010年病历书写基本规范(卫医政发201011号文,四川省护理文书书写规范,基本要求,第四条护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通,第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相
8、应护士注明日期并签全 名,签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件,应当经过在本医 疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。,修改为:护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构注册的护士审 阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书写护理文书。,四川省护理文书书写规范,基本要求,第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明,第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外,护理 文书一律使用阿拉伯数
9、字书写日期和时间,采用24小时制 记录。(新增),四川省护理文书书写规范,基本要求,原卫生部2010年病历书写基本规范(卫医政发201011号文)原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办 医政2010125号文),第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外,护理,第八条 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应 当由其授权的人员签字。(本条新增),四川省护理文书书写规范,基本要求,原卫生部2010年病历书写基本规范(卫医政发201011号文,第八条 对需取得患者书面
10、同意方可进行的护理活动应当由,基本要求第九条因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的, 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记, 记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间 和补记时间。,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范,基本要求第十条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。(新增),四川省护理文书书写规范,电子病历应用管理规范(试行)(国卫办医发【2017】)8号,基本要求四川省护理文书书写规范电子病历应用管理规范(试行),基本要求第十一电子病历书写要求(新增)(1)有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行 身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同
11、等的 法律效力。“可靠的电子签名”是指符合电子签名法 第十三条有关条件的电子签名。电子病历应用管理规范(试行)(国卫办医发【2017】)8号中华人民共和国电子签名法(2015年修正),四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范,基本要求第十一电子病历书写要求:(2)医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成 书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应 当显示医务人员姓名及完成时间。,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范, 上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历 系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的 操作时间和操作人信息。,基本要求第十一电子病
12、历书写要求:(3)电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权 限和时限。,试用期护士、实习护士记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。,四川省护理文书书写规范, 上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时,,基本要求第十一电子病历书写要求:(4)电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。,四川省护理文书书写规范,基本要求四川省护理文书书写规范,基本要求第十一电子病历书写要求:(4)电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。,四川省护理文书书写规范,
13、基本要求四川省护理文书书写规范,体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况, 如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、 血压、体重等。修改为:体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况,分为 眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项 目栏,四川省护理文书书写规范,原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知(卫办医政2010125号文),体温单四川省护理文书书写规范原卫生部办公厅关于在医疗机构推,(一)体温单眉栏:姓名、科别、床号、住院病历号、日 期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填 写修改为:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号 均使
14、用正楷字体书写原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(卫办医政2010125号文) (体温单填写说明),四川省护理文书书写规范,体温单,与前面的总体书写要求重复,(一)体温单眉栏:姓名、科别、床号、住院病历号、日 期、手术,(二)填写“日期”栏时,每页第一日应填写年、月、日,其余6天只填写 日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写年、月、日 或月、日。修改为:一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:20110101)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26或01-01),其余只填写日期
15、。(一月不应写为“元月”,而应表述为01-08)。,四川省护理文书书写规范,体温单,(二)填写“日期”栏时,每页第一日应填写年、月、日,其余6天,体温单(三)填写“手术(分娩)后日数”时,以手术(分娩)次 日为第一日,依次填写至14天为止。如在14天内行第二 次手术,则不需填完14天,而在第二次手术的次日用12表示第二次手术后第一日,再填写至14天。三次以 上手术以此类推。修改为:住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理
16、文书书写规范,体温单(四)在4042间相应时间格内,用红墨水笔纵 行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡 时间。如“入院于九时三十分”。修改为:4042之间的记录:应当用红色笔纵向 顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制, 精确到分钟,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单 入院时间:入院于x时x分,例如入院于八时四十分 手术: 只写“手术”, 转科时间:转入于x时x分 分娩时间:分娩于x时x分 出院时间:出院于x时x分 死亡时间:死亡于x时x分,(由转入科室填写),四川省护理文书书写规范,体温单 转科时间:转入
17、于x时x分(由转入科室填写)四川省护,体温单2. 体温符号: 口温以蓝“”表示, 腋温以蓝“”表示, 肛温以蓝“”表示。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单3. 体温描记按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间,相邻温度用蓝线相连。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4.体温监测频次,新入院病人每日至少测量3次体温,危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温,连续测量3天,根据病情变化,随时测量。高热病人每日至少测量 6次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。修改为:体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者
18、(体温 39)、危重患者、手术后患者每日测量4次体温,连续测量3天高热(体 温39及以上)或体温不升患者每日测量6次,体温恢复正常后再连续测 量3天,患者病情变化,随时测量。,四川省护理文书书写规范,体温单新入院病人每日至少测量3次体温,危重病人、手术后病,体温单4. 异常情况处理体温不升体温低于35,在35线处用蓝笔划一蓝点,并 在蓝点处向下划一蓝箭头表示,长度不超过2小格,并与相邻的 温度相连。修改为:体温低于35时,为体温不升,应在35线以下相应时间纵格内填写“ 不升“,与前后体温不相连。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4. 异常情况处理 物理或药物降温 降
19、温后30分钟后测量的体温以 红圈“”表示,划在物理降温前温度的同一纵格 内,以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与 降温前的体温相连。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4. 异常情况处理外出、请假:病人请假离院须经医师书面签字同意,由护士在体温单 呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”,在离院和来院 时各测一次体温。测体温时,外出作检查和未请假离院的病人,原则 上应补测,如不能补测者,则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素 墨水笔注明“外出”,并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人 拒测体温,则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注
20、 明“拒测”,并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病 人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 修改为:测体温时,患者不在病房,回病房后应补测,并画在相应时间 栏内;如不能补测,则在体温单呼吸栏内注明“外出” ;如患者拒测 体温,则在呼吸栏内注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼 吸前后不连线。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单4. 异常情况处理人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)体温绘制,在35线处用蓝笔画一蓝点“”,并在蓝点处画 一向下蓝箭头表示()长度不超过2小格,并与相邻的温度相 连。同时,在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。,四川省护理文书书写
21、规范,体温单四川省护理文书书写规范,四川省护理文书书写规范体温单脉搏 脉搏符号:以红点“”表示,相邻的脉搏以红直线 相连。 心率用红“”表示,两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体 温符号外划如:x,四川省护理文书书写规范,体温单脉搏 脉搏短绌时,心率以红圈“”表示,相邻的心 率用红线相连,有脉搏与心率两曲线之间用红笔 斜行划线填满。 使用心脏起搏器的患者,心率应以红“H”表示, 相邻两次心率用红线相连。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单呼吸 呼吸以蓝点表示,相邻的呼吸用蓝线相连,如在同一平行 线上不连线。 呼吸少于10次者,在
22、呼吸线10次处填写实际 次数,并与相邻呼吸相连。呼吸与脉搏相重叠时,先划呼 吸符号,再用红笔在其外划红圈表示。使用机械辅助呼吸 的病人,呼吸应以蓝“R”表示,相邻的两次呼吸用蓝线相连。修改为:用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如 每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错 记录,第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示,在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,体温单特殊项目栏:呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳 素墨水笔填写,用阿拉伯字记数,可免记计量单 位。修改为:包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等
23、需要观察和记录的内容。,四川省护理文书书写规范,体温单四川省护理文书书写规范,1.血压 血压应当按医嘱或护理常规测量,每周至少记录1次。血压用mmHg表示修改为:记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,以后根据患者 病情及医嘱测量并记录,只写数值,不写单位。如为下肢血压 应当标注。 记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。 单位: 毫米汞柱(mmHg)。,四川省护理文书书写规范,体温单,1.血压四川省护理文书书写规范体温单,体温单2.疼痛(新增)根据患者病情,如需记录时,采用以下记录方 式:疼痛符号:疼痛评分以红点“”表示,将疼痛 评分绘制于体温单上,相邻2次疼痛评分之间用 红线相连。,
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