护理不良事件培训培训课件.ppt
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1、护理不良事件培训,护理不良事件培训,哈哈今天就要上班了,有活干才会有饭吃,医院吸引病人靠医生,留住病人靠护士病人可以没有县医院,但县医院不可以没有病人 做好护理工作尤其重要,做好护理工作尤其重要,2,护理不良事件培训,哈哈今天就要上班了,有活干才会有饭吃医院吸引病人靠医生,留住,病人安全,是医疗的基本原则,是质量管 理的核心,3,护理不良事件培训,病人安全 是医疗的是质量管3护理不良事件培训,患者安全国内外现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点,患者安全是全世界医院共同面对的问题,受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,4,护理不良事件培训,患者安全国内外现状 近
2、年来关于患者安全问题已成为世界各,报告不良事件国内关注,重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报不良事件以医疗内部登记报告制度为主,5,护理不良事件培训,报告不良事件国内关注重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性,报告不良事件国内关注,中国医师协会出台病患安全目标提高医务人员对患者识别的准确性,严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱建立临床实验室“病危值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件,6,护理不良事件培训,报告不良事
3、件国内关注中国医师协会出台病患安全目标6护,5.4.2 有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位。,【C】1 有护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度,激励机制。2.有护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全(不良)事件。,7,护理不良事件培训,5.4.2 有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,,5.4.2 有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位。,【B】符合“C”,并1.护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络,统一管理。2.护士对主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件的
4、知晓率大于90%。【A】符合“B”,并1.提高安全(不良)事件报告系统的敏感性。2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。,8,护理不良事件培训,5.4.2 有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,,5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录,【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。,9,护理不良事件培训,5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录【C】9护,5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录,【B】符合“C”,并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结
5、。2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果,修订护理工作制度或完善工作流程,并落实培训。【A】符合“B”,并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效,有评价与持续改进。,10,护理不良事件培训,5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录【B】符合,护理安全(不良)事件报告制度,11,护理不良事件培训,护理安全(不良)事件报告制度护理不良事件的定义及分类1护理不,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施一、护理不良事件的定义,不良事件定义:是指在护理过程中发生的,不在计划中,无法预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误
6、、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以常用护理不良事件来进行表述。零缺陷是护理安全管理的理想追求,12,护理不良事件培训,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施一、护理,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施二、根据医疗安全不良事件的严重程度、划分以下四个等级:, 级:警告事件 - 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级:不良事件 - 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
7、级:未造成后果事件 - 虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级:隐患事件 - 由于及时发现错误,未形成事实,也称为近似错误。,13,护理不良事件培训,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施二,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施,三、上报范围护理不良事件涵盖:(1)病人识别错误;(2)输血意外;(3)用药错误;(4)静脉输液意外;(5)病人自杀;(6)病人走失;(7)跌倒/坠床;(8)压疮;(9)烧、烫伤:(10)液体渗漏;(11)药敏差错;(12)标本差错;(13)管路滑脱;(14)病人约束事件;(15)可疑
8、特殊感染导致的不良事件;(16)意外针刺伤;(17)分娩意外;(18)护理文书书写不良事件;(19)护理错误;(20)实习生单独操作错误;(21)其它意外事件:非上列之异常事件,除对以上已发生的不良事件的报告外;(22)迹近错失。,14,护理不良事件培训,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施三、上报范,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施,四、上报程序及时间1、-级不良事件:(1)当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长,并及时采取措施,将损害减至最低;(2)护士长立即指导工作并了解实情;(3)当事人做好护理记录,护士长24小时内填报护理不良事件上报表,签
9、字后一周内上报护理部; 2、-级不良事件:(1)当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员,将损害降至最低;(2)护士长及科主任或上级医师立即赶到科室,了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部,报告时限不超过1小时;(3)医务科及护理部接到报告后立即到现场,必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作,同时及时向分管院长汇报;(4)当事人做好抢救记录,护士长在6小时内填报护理不良事件上报表上报护理部;(5)对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实;,15,护理不良事件培训,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施四、上报程,主动报告护理安全(不
10、良 )事件与隐患制度与激励措施,3、发生严重不良事件的各种有关记录,包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定;4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息,需要建立“安全文化”的新理念,建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制,鼓励当事人及发现人主动填报护理不良事件上报表上报护理部。,16,护理不良事件培训,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施 3、发生,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施,五、结果分析及提出改进措施1、-级不良事件由科室组织进行安全例会讨论,分析原因并提出改进措施。 2、-级不良事件由护理部组织科护士长
11、和多专业护理骨干每季度对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。,17,护理不良事件培训,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施五、结果分,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施,六、处理及激励措施1、坚持非处罚性、主动报告的原则,对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚,-级不良事件免于处罚;2、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题;3、报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽
12、谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相应的责任;,18,护理不良事件培训,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施六、处理及,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施,六、处理及激励措施4、对护理不良事件首先提出建设性意见的、对保障护理安全有贡献的科室或个人给予奖励5分;5、对主动上报不良事件的科室或非责任护士给予奖励2.5分;6、发生不良事件的科室或个人如不按规定主动报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节轻重给予处理,-级不良事件扣个人2.5-10分,-级不良事件扣科室或个人10-20分,给医院造成经济及名誉损失的按医院相关规定处理。,19,护理不良事件培训
13、,主动报告护理安全(不良 )事件与隐患制度与激励措施六、处理及,不良事件发生频率的冰山示意图,20,护理不良事件培训,不良事件发生频率的冰山示意图隐患事件未造成后果事件不良事件警,发生护理不良事件的影响,21,护理不良事件培训,发生护理不良事件的影响延长病人住院增加病人痛苦增加病人经济增,护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件的发生主要与以下原因相关:,22,护理不良事件培训,护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4,护理不良事件发生的原因,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备
14、设施缺陷,10、其他原因,不良事件的发生主要与以下原因相关,23,护理不良事件培训,护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自,引发护理不良事件的相关因素,主要是与护理人员自身相关的因素,1、责任心不强,三查七对制度执行不到位,3、工作经验不足,5、护理质量考核不严格, 奖罚力度不够,2、专业理论及技能 水平低下,4、护理安全意识缺乏,6、护理人力资源配置不足,工作繁忙,24,护理不良事件培训,引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、,构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷,传统观点:管理者持“个人观”看待与解决不良事件,是由个人原因如遗忘、粗心大
15、意等引起,防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端:个人问题与整个系统安全隔裂,不良事件的隐瞒,不能分享经验,25,护理不良事件培训,构建良性安全文化,构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷,26,护理不良事件培训,构建良性安全文化,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,犯了错误的人是否该受罚传统观念:卫生行业的人不应该犯错误,犯了错误就是可耻的,犯错误的人应该受到处罚。现代观念:批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用,错误会此起彼伏,不利于同样错误的预防。 医务人员能不能犯错误的问题 传统观念:医务人员是不应该犯错误的,也是不允许犯错误的现代观念:人都是有缺点的,是人就会犯
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