护理文书书写规范培训课件.ppt
《护理文书书写规范培训课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理文书书写规范培训课件.ppt(78页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、一、概念,临床护理文书:指护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,一、概念临床护理文书:指护士在临床护理活动中形成的全部文字、,护理文书包括,体温单,医嘱单,护理记录单,手术清点记录单,护理文书包括体温单医嘱单护理手术清,二、护理文书的作用,1根据医疗事故处理条例规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度(护理工作管理规范),护理文书管理相关制度(临床护理文书规范)和临床护理技术规范的具体实施,是重要的法定资料。,二、护理文书的作用1
2、根据医疗事故处理条例规定,体温单、医,二、护理文书的作用,2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。3、反应患者病情发展和动态变化,反应患者住院期间的医疗护理过程。,二、护理文书的作用2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房,二、护理文书的作用,4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,二、护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递,二、护理文书的作用,5、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理
3、行为。,二、护理文书的作用5、反映护士的依法执业行为,护士及相关,三、基本要求,基本要求,客观,准确,及时,规范,真实,三、基本要求基本要求客观准确及时规范真实,四、书写权限要求,1、有合法的执业护士书写,书写完毕应签署全名。2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士),需修改时用红笔修改并签名及时间。,四、书写权限要求1、有合法的执业护士书写,书写完毕应签署全名,四、书写权限要求,3、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。4、书写应当
4、使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,四、书写权限要求3、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,5、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位:米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg,5、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位:,五、修改要求,书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原纪录清楚、可辨,在划线的错字上方修改,并注明时间,签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹(注:上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任,
5、修改时用红色水笔修改并签名及时间。,五、修改要求书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原,其他,确保医疗病程记录与护理记录的一致性因抢救危重患者而未及时书写的记录,相关人员应当在抢救小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写,电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。,其他确保医疗病程记录与护理记录的一致性,存在问题,客观,真实,准确,及时,真实性?,准确性?,及时性?,规范,完整性?,存在问题客观真实准确及时真实性?准确性?及时性?规范完整,书写的具体要求,体温单,医嘱单,护理评估单,护理记录单,书写的具体要求体医护护,护理文书书写什么,1、观察到的情况,测量到的情况,病
6、人反映的情况,其他重要检测数据(客观病情)2、为病人做了些什么(护理措施)3、做了以后病人又怎末样了(效果评价),护理文书书写什么1、观察到的情况,测量到的情况,病人反映的情,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。内容包括: 1、眉栏 2、一般项目栏 3、体温、脉搏绘制栏 4、特殊项目栏,一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情,二、体温单的填写方法,(一)、填写眉栏项目1、用蓝色钢笔(碳素笔)填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。2、1月以内者记录至天,1岁以下记录至月或几个月零几天,7岁以内记录至岁或几岁零几个月
7、,7岁以上者记录为岁。,二、体温单的填写方法(一)、填写眉栏项目,二、体温单的填写方法,3、用蓝色钢笔(碳素笔)填写每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。,二、体温单的填写方法3、用蓝色钢笔(碳素笔)填写每页日期,二、体温单的填写方法,住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。.手术日期的填写:在体温曲线上录入手术时间,体温单自动生成手术1、手术2及手术后天数。若在14日内患者做第2次手术,在手术当日显示“手术2”,第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。,二、体温单的填写方法住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出
8、院,二、体温单的填写方法,手术当天用红笔在40以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记录,连续填写14天。,住院住到哪天就写到那天为止,二、体温单的填写方法手术当天用红笔在40以上相应时间栏,二、体温单的填写方法,3.用红钢笔在体温单4042横线之间纵行填写入院、出院、转入、死亡,入院、转入、死亡需记录时间,出院、手术、分娩不需记录时间。,二、体温单的填写方法3.用红钢笔在体温单4042横线之间,三、体温单的绘制及记录,(1)1、体温用蓝色笔绘制,“”表示腋温,“”表示口温,“”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。,三、体温单的绘制及记录(1)1、体温用蓝色笔绘制,“”表示,三、体温单的绘制及记
9、录,(2)药物或物理降温后测量的体温用红“”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。,三、体温单的绘制及记录(2)药物或物理降温后测量的体温用,三、体温单的绘制及记录,如体温和脉搏在同一点上时,应先绘制蓝色符号,外画红圈以表示脉搏。肛温与脉搏重叠: 口温与脉搏重叠 : 腋温与脉搏重叠:,三、体温单的绘制及记录如体温和脉搏在同一点上时,应先绘制,三、体温单的绘制及记录,(3)体温低于35(含35)时,为体温不升,在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。外出患者在35以下写“外出“二字。,
10、三、体温单的绘制及记录(3)体温低于35(含35)时,三、体温单的绘制及记录,新入院、转入患者,每日测体温2次,连测3天,体温正常改为每日测量1次。手术患者每日测体温4次,连测3天,体温正常改为每日测量1次。,三、体温单的绘制及记录新入院、转入患者,每日测体温2次,三、体温单的绘制及记录,体温(腋温)37.5-38.9,每日加测4次(8时12时.16时.20时), 39以上,每4小时测量1次,体温正常373天后改为每日测量1次。高热时复测体温用红铅笔“0“表示,用红虚线与降温前体温相连。下次加测的体温与X相连。,三、体温单的绘制及记录体温(腋温)37.5-38.,三、体温单的绘制及记录,介于两
11、次绘制之间如有发热或物理降温,除每4小时测量并记录于体温单外,应记录于护理记录单上,如无护理记录单,记录于交班报告上,及时告知值班医生或主管医生。)测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记录单保存1个月。,三、体温单的绘制及记录介于两次绘制之间如有发热或物理降温,三、体温单的绘制及记录,脉搏以红点“”表示,相邻脉搏之间以红线相连。,脉搏的绘制,三、体温单的绘制及记录脉搏以红点“”表示,相邻脉搏之间,三、体温单的绘制及记录,脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。脉搏短绌时,心率以红圈“”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。,三、体温单的绘制及记录脉搏与体温重叠时,在体
12、温符号外画红,三、体温单的绘制及记录,如置入起搏器,脉搏录入时,选择起搏器,体温单上显示“H”外画红圈。,三、体温单的绘制及记录如置入起搏器,脉搏录入时,选择起搏,三、体温单的绘制及记录,呼吸以黑点“”表示,相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。,呼吸曲线的绘制,三、体温单的绘制及记录呼吸以黑点“”表示,相邻呼吸之间,三、体温单的绘制及记录,呼吸与脉搏重叠时,在呼吸符号外划红圈。使用呼吸机的患者,呼吸以黑 表示,在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划 ,相邻的 之间不连线。,R,R
13、,R,三、体温单的绘制及记录呼吸与脉搏重叠时,在呼吸符号外划红,体温单底栏填写要求,底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。在每页下方填写住院周数。,体温单底栏填写要求底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血,体温单底栏填写要求,大、小便次数每24小时记录1次,填写前一日24小时的次数。3、大便以次数为单位。“”表示大便失禁,“”表示人工肛门,未解大便以“0”表示;灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”作分母,排便次数作分子。如:灌肠后无大便以0E表示,灌肠后排便1次以1/E表示,灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次
14、后排便4次以4/2E表示。,体温单底栏填写要求大、小便次数每24小时记录1次,填写前一,体温单底栏填写要求,小便以次数为单位。失禁以“”表示;留置尿管以“C”表示,如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml数;拔除尿管当日记录尿量ml数,次日记录小便次数。膀胱造瘘采用留置尿管表示方法。,体温单底栏填写要求小便以次数为单位。失禁以“”表示;留,体温单底栏填写要求,5、出入液量以ml为单位,填写前一日24小时的出入液总量。记录出入液量患者,下午绘制体温单时,大小便暂不记录,次日晨起7时,夜班护士总结24小时出入液量时,将小便量及大便次数录入
15、体温单相应栏内。对于病情稳定、医嘱只需要记录24小时尿量患者,三测单上要有24小时尿量的原始记录,将24小时尿液总量记录于体温单上。,体温单底栏填写要求5、出入液量以ml为单位,填写前一日2,体温单底栏填写要求,出入水量记录:入水量:包括饮水量、食物含水量、输入液体量等。出水量:包括尿量、大便量、呕吐量、痰量、胃肠减压量、 腹腔抽出量、各种引流量及各种伤口渗出量。,体温单底栏填写要求出入水量记录:,体温单底栏填写要求,6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内,每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录,不能测量的患者应
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 文书 书写 规范 培训 课件
链接地址:https://www.31ppt.com/p-2025983.html