抗凝治疗在卒中治疗中的地位培训课件.ppt

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1、抗凝治疗在卒中治疗中的地位,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,2005First oral DTI,1993 First commercially available LMWH,1998 First commercially available DTI,2001 First commercially available synthetic factor Xa inhibitor,抗凝治疗的脚步(UA),1940s Heparin available commercially,1954 Warfarin availablecommercially,O R A L A G E N T S,I N J E

2、 C T A B L E A G E N T S,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,50 Years,AC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.,AC Management Services,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,2,2005First oral DTI1993 First,缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡,风险,效益,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,3,缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡风险效益抗凝

3、治疗在卒中治疗,急性缺血性卒中抗凝治疗,Counsell, C; Sandercock, PLow-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischemic strokeCochrane Review 2005; (1),抗凝治疗在卒中治疗中的地位,4,急性缺血性卒中抗凝治疗Counsell, C; Sander,随访结束时的死亡或致残,OR=0.9995% CI 0.93-1.04,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,5,随访结束时的死亡或致残OR=0.99抗凝

4、治疗在卒中治疗中的地,治疗期间所有原因的死亡,OR=0.9995% CI 0.90-1.09,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,6,治疗期间所有原因的死亡OR=0.99抗凝治疗在卒中治疗中的地,最后随访时所有原因的死亡,OR=1.0595% CI 0.98-1.12,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,7,最后随访时所有原因的死亡OR=1.05抗凝治疗在卒中治疗中的,治疗期间的深静脉血栓,OR=0.2195% CI 0.15-0.29,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,8,治疗期间的深静脉血栓OR=0.21抗凝治疗在卒中治疗中的地位,治疗期间症状性肺栓塞,OR=0.6095% CI 0.44-0.81,抗凝治疗在

5、卒中治疗中的地位,9,治疗期间症状性肺栓塞OR=0.60抗凝治疗在卒中治疗中的地位,治疗期间卒中的复发,OR=0.7695% CI=0.65-0.88,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,10,治疗期间卒中的复发OR=0.76抗凝治疗在卒中治疗中的地位1,治疗期间症状性脑出血,OR=2.5295% CI=1.92-3.30,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,11,治疗期间症状性脑出血OR=2.52抗凝治疗在卒中治疗中的地位,治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血,OR=0.9795% CI=0.85-1.11,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,12,治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血OR=0.97抗凝治疗,治

6、疗期间大灶脑出血,OR=2.9995% CI 2.24-3.99,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,13,治疗期间大灶脑出血OR=2.99抗凝治疗在卒中治疗中的地位1,ASA指南(2003):抗凝,对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A） 。对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A） 。,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,14,ASA指南(2003):抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规,研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：20个月内从312例患者中筛选308例患者(年龄80岁，发病48小时

7、)研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察,NEJM，1995; 333, 1588-1593,中风临床研究,LMWH治疗中风研究(FISS),抗凝治疗在卒中治疗中的地位,15,研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展NEJM，199,主要终点6个月死亡或“功能结果差”次要终点10天内死亡10天内出现并发症(包括梗塞灶出血变化)3个月内死亡或“功能结果差”,用药方法,观察目的,速碧林0.4ml(4100AXa IU) bid. sc. 10天0.4ml(4100AXa IU) qd. sc. 10天安慰剂皮下注射，持续10天,NEJM，1995; 333, 1588-1593,中风临床研究,

8、LMWH治疗中风研究(FISS),抗凝治疗在卒中治疗中的地位,16,主要终点用药方法观察目的速碧林0.4ml(4100AXa I,100%80%60%40%20%0%,大剂量小剂量安慰剂,患者百分比,生活自理生活不能自理(功能差)死亡,NEJM，1995; 333, 1588-1593,每个治疗组患者治疗6个月的结果,中风临床研究,LMWH治疗中风研究(FISS),抗凝治疗在卒中治疗中的地位,17,100%大剂量小剂量安慰剂患者百分比生活自理NEJM，1,治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖,结论,NEJM，1995;

9、333, 1588-1593,中风临床研究,LMWH治疗中风研究(FISS),抗凝治疗在卒中治疗中的地位,18,治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有,神经科医生静脉肝素的使用,美国,加拿大,Stroke 2002;33:1575,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,19,神经科医生静脉肝素的使用美国加拿大Stroke 2002;3,美国神经科医生使用静脉肝素的变化,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,20,美国神经科医生使用静脉肝素的变化抗凝治疗在卒中治疗中的地位2,Heparin may be useful in selected patients with brain ischem

10、ia,Louis R. Caplan, MD不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓,Stroke 2003;34:230,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,21,Heparin may be useful in selec,谁使用了抗凝剂?,Ansell et al; AC Forum Sur

11、vey 2000,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,22,谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum,谁使用了抗凝剂?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,23,谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum,抗凝治疗在卒中治疗中的地位培训课件,心源性栓塞抗凝治疗建议,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,25,心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心房纤颤是瓣膜狭窄适用,心源性栓塞抗凝治疗建议,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,26,心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议瓣膜置换二尖瓣脱垂不主,心源性栓塞抗凝治疗建议,抗

12、凝治疗在卒中治疗中的地位,27,心源性栓塞抗凝治疗建议疾病抗凝治疗建议心内膜炎非细菌性血栓性,谁使用了抗凝剂?,Ansell et al; AC Forum Survey 2000,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,28,谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum,Mechanism of Stroke in AF,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,29,Mechanism of Stroke in AF抗凝治疗在,AF Increases Stroke Risk by Nearly 500%,Wolf et al. Stroke. 1991;22:983-988.Adapted wit

13、h permission.,Risk ratio = 4.8P 0.001,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,30,AF Increases Stroke Risk by Ne,Patients With AF Are More Likely to Die Within 1 Year of a Stroke,Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,31,Patients With AF Are More Like,Severe Disability Is Increased in Patients With Stroke Due

14、 to AF,Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,32,Severe Disability Is Increased,Adapted from Hart. Ann Intern Med. 1999;131:492; with permission.,Oral Anticoagulation with Adjusted-Dose Warfarin Reduces Stroke in AF,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,33,Adapted from Hart. Ann Intern,谁使用了抗凝剂?,Ansell et al; A

15、C Forum Survey 2000,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,34,谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum,ASA指南(2003):静脉血栓,脑卒中肺栓塞的机会是10%。下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。对于不能活动的病人建议皮下抗凝剂（A），间断弹力袜（A）。不能使用抗凝剂者使用阿斯匹林（A和B）。,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,35,ASA指南(2003):静脉血栓脑卒中肺栓塞的机会是10%。,不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率,病人组DVT 发生率95% CI(加权平均数)卒中54%49%-59%择期髋关节置换术51%47%-54%多发

16、创伤48%43%-53%脊髓损伤38%31%-66%全膝关节置换术34%30%-39%后路前列腺切除术30%26%-34%普外科25%24%-27%妇产科手术24%16%-34%心肌梗死24%18%-30%普通内科27%19%-36%神经外科22%20%-28%老年科 (65岁)9%5-15%,75% - 80%,20% - 25%,发病危险性,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,36,不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率病人组,脑出血增加仍是抗凝治疗的危害,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,37,脑出血增加仍是抗凝治疗的危害抗凝治疗在卒中治疗中的地位37,什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血

17、？淀粉样血管病,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,38,什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？淀粉样血管病抗凝治疗,什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？微出血(microbleed),抗凝治疗在卒中治疗中的地位,39,什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？微出血(microb,结论,抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,40,结论抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减,Thanks,抗凝治疗在卒中治疗中的地位,41,Thanks抗凝治疗在卒中治疗中的地位41,