急诊医学休克培训课件.ppt

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1、急诊医学休克,急诊医学休克,休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,定 义,2,急诊医学休克,休克（Shock）休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官,概 述,3,急诊医学休克,病因分类 病理生理 实验室 治 疗 临床特点 诊 断 休,分 类,4,急诊医学休克,分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类,病理生理机制,病理生理改变,微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC,释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细

2、胞膜功能障碍,炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤,MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,5,急诊医学休克,病理生理机制 病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释放MODS,病理生理机制 始动环节,6,急诊医学休克,血容量 心脏排血量 微循环障碍休病理生理机制 始动,休克早期(缺血性缺氧期、代偿期),休克中期(淤血性缺氧期、失代偿期),休克晚期(微循环衰竭期、难治期),病理生理机制 分期,7,急诊医学休克,休克早期休克中期休克晚期病理生理机制 分期7急诊医学休克,原 始病 因,有效循环血容量,微循环缺 血,微循环淤

3、 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理机制 分 期,低灌注缺氧,乳酸血管通透性微血栓形成,广泛微血栓DIC,8,急诊医学休克,原 始病 因有效循环微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,病理生理机制,9,急诊医学休克,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制9急诊医,临床特点 分期,根据临床表现,休克早期（休克代偿期 ）,休克期（休克抑制期）,精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小

4、无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正休克抑制期,休克代偿MODS,10,急诊医学休克,临床特点 分期根据临床表现休克早期休克期精神紧张、烦躁神,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血 生 化,各脏器功能,判断出凝血,判 断肾功能消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断,11,急诊医学休克,血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,12,急诊医学休克,辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 C,监测 一般监测,13,急诊医学休克,监测 一般监测精 神

5、 状 态皮 肤 温 度、色 泽血,临床特点 分 级,14,急诊医学休克,临床特点 分 级 14急诊医学休克,监测 特殊监测,15,急诊医学休克,中心静脉压监测 特殊监测 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内,休 克诊 断标 准,诊 断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、胸骨部位指压再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量30ml/h,3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压20mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压80mmHg,16,急诊医学休克,休 克诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、胸骨,不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为

6、主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊 断 特殊情况诊断,老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高,17,急诊医学休克,不典型 不典型心肌梗死诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫,诊 断 特殊情况诊断,脉细,心音低钝,心率增快,奔马律,呼吸急促,尿量减少,表情紧张,少数血压高尿常规改变,肢端湿冷,早 期表 现,18,急诊医学休克,诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿,诊 断 特殊情况诊断,血尿素氮,血糖,肌钙蛋白,乳 酸,肌 酐,血小板,凝血因子,胆红素,酶学生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官功能障碍,19,急诊医学休克,诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌

7、钙蛋白乳 酸肌 酐,鉴别诊断,20,急诊医学休克,休 克各种类型体质性体位性 鉴别诊断20急诊医学休克,治 疗 治疗原则,21,急诊医学休克,休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障,1,镇静 吸氧 禁食 减少搬动,仰卧头低位下肢抬高2030有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电监测 血压 呼吸 脉氧饱和度,2,3,4,治疗 一般措施（1）,22,急诊医学休克,1 镇静仰卧头低位注意保暖 心电监测234治疗 一般措施,5,留置导尿管监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 一般措施（2）,23,急诊医学休克,5留置导尿管补充血容量改善低氧血症纠正

8、酸中毒678治疗 ,治疗-补充血容量,容量复苏液体选择,血浆代用品,晶体液,人血胶体物质,全血,创伤性休克：限制性液体复苏,24,急诊医学休克,治疗-补充血容量容量复苏液体选择血浆代用品晶体液人血胶体物质,间羟胺,与多巴胺联用，100200g/min,治疗 血管活性药物,25,急诊医学休克,多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克： 4-8g/min,治疗 血管活性药物,26,急诊医学休克,去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾 上过敏性克：0.5-,纳洛酮 0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴,治疗 其他药物,27,急诊医学

9、休克,糖皮质激素其他药物纳洛酮治疗 其他药物27急诊医学休克,治疗 防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,28,急诊医学休克,1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3血液净化治疗2补充容量前提下,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗 防治并发症和MODS,29,急诊医学休克,保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,加强支持疗法,安定、苯巴比妥,治疗 防治并发症及MODS,脑水肿治疗,30,急诊医学休克,降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比,抗血小板凝集改善微循环,应用肝素,补充凝血

10、因子,处理并发症,溶栓治疗,治疗 防治并发症和MODS,DIC治疗,31,急诊医学休克,抗血小板凝集应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 ,低血容量性休克 Hypovolemic shock,心源性休克 Cardiac shock,感染性休克 Septic shock,过敏性休克 Anaphylactic shock,神经源性休克 Neurogenic shock,各类休克特点及急救,32,急诊医学休克,低血容量性休克 Hypovolemic shock,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容量性休克,33,急诊医学休克,血浆丢失失 血脱 水严重创伤

11、其 他病 因低血容量性休克低血容,失血量估计,低血容量性休克,34,急诊医学休克,失血量估计低血容量性休克34急诊医学休克,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗,35,急诊医学休克,低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,36,急诊医学休克,低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血36,建立静脉通道吸氧、机械通气,监测生命指征配血,测尿量完善临床检查进行病情评估,按胸/腹/头

12、/四肢顺序外科处置急诊手术,紧 急 措 施,低血容量休克治疗,37,急诊医学休克,建立静脉通道监测生命指征测尿量按胸/腹/头/四肢紧 急 低血,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克 补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,38,急诊医学休克,补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1低血容量性休克 ,血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测,灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O,低血容量休克,3

13、9,急诊医学休克,血压补液监测 灌注良好指标低血容量休克39急诊医学休克,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,40,急诊医学休克,1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10mi,急诊医学休克培训课件,一般治疗,心源性休克 治疗,42,急诊医学休克,一般治疗限制血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗,心源性休克 处理原则,43,急诊医学休克,提高心排量1维持血压，增加冠脉灌注机重要脏器灌注2纠正酸中毒,心源性休

14、克 治疗,44,急诊医学休克,调整前、后负荷（血管扩张剂及血管活性药物）1强心药物的应用（,感染性休克 病因,革兰阴性G-杆菌感染,病 毒,革兰阳性G+球菌感染,其他致病微生物,真 菌,常见病因,45,急诊医学休克,感染性休克 病因革兰阴性病 毒革兰阳性其他真 菌,诊 断要 点,感染依据,休克诊断,感染性休克 诊断,46,急诊医学休克,诊 断要 点感染依据休克诊断感染性休克 诊断46急诊,感染性休克 分型,47,急诊医学休克,感染性休克 分型47急诊医学休克,早期目标治疗,液 体 复 苏,48,急诊医学休克,1.补液早期目标治疗2.血管活性药物液 体 复 苏48急诊,早期目标治疗,液 体 复

15、苏,49,急诊医学休克,3. 输注红细胞 早期目标治疗4. 激素液 体 复 苏49,常 见 抗 原,异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白,药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂,过敏性休克,50,急诊医学休克,常 见 异种蛋白药 物过敏性休克50急诊医学休克,升压药:DA 20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注,过敏性休克治疗,2,3,4,药 物 性 者必 须 立 即 停药,确 诊 后必 须 注 射 肾上腺素,加 速 补 液如 肺 水 肿，减 慢 速 度,急救处理（1）,51,急诊医学休克,升压药:过敏性休克治疗123423药 物 性 者确 诊 后,糖皮质

16、激素地塞米松10-20mg/次甲泼尼龙100-300mg,2,3,8,维 持 氧 合气 管 插 管/气 管 切 开,脱敏药异丙嗪25-50mg肌注/静注,检 查 血 压/脉 搏观 察 呼 吸,过敏性休克治疗,急救处理（2）,52,急诊医学休克,糖皮质激素523867维 持 氧 合 脱敏药检 查,常见病因,急救处理,神经源性休克,外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉,祛除病因 吸氧 注射肾上腺素 血管活性药物 补充血容量,53,急诊医学休克,常见病因急救处理神经源性休克 外伤所致剧痛 祛除病因53急诊,诊 断要 点,有明确的创伤、剧痛或用药史,休克诊断,54,急诊医学休克,诊 断要 点有明确的创伤、剧痛或用药史休克诊断54急诊医,急诊医学休克,谢谢,55,急诊医学休克谢谢55,