急诊医学中毒培训课件.ppt

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1、急诊医学中毒,急诊医学中毒,中毒总论 目的和要求,了解急性中毒流行病学特点，发病原因熟悉急性中毒临床特点，诊断，鉴别诊断 *特殊中毒综合征的表现 *与导致昏迷的疾病相鉴别掌握 *急性中毒病人处理原则和具体处理方法 *特效解毒剂的应用,2,急诊医学中毒,中毒总论 目的和要求了解急性中毒流行病学特点，发病原因2急,1 定义、分类、毒性分级2 病因、中毒机制3 临床表现、中毒诊断、鉴别诊断4 中毒的治疗,3,急诊医学中毒,1 定义、分类、毒性分级3急诊医学中毒,定义 definition中毒（poisoning） 通常是指较小剂量有害化学物质，在一定条件下通过不同途径进入机体与靶部位的细胞成分产生生

2、物化学或生物物理学变化，引起机体功能性或器质性改变，产生暂时性或永久性损害，甚至危及生命的全身性疾病。,4,急诊医学中毒,定义 definition中毒（poisoning）,简言之 有毒化学物进入机体在效应部位累计到一定量而导致的全身性疾病，叫做中毒。,5,急诊医学中毒,简言之 有毒化学物进入机体在效应部位,临床流行病学,医用药品中毒最常见 镇静安眠药最多见 农药中毒次常见 鼠药为首位 其次为有机磷农药 一氧化碳中毒 酒精中毒,6,急诊医学中毒,临床流行病学 医用药品中毒最常见 镇静安眠药最多见6急诊,分类 toxic category根据毒物来源和用途可将中毒分为以下几大类,气体中毒 ga

3、s poisoning 煤气、氯气、硫化氢、四氯化碳 矿物/有机物中毒 mineral & organics poisoning 亚硝酸盐、砷(砒霜)、氰化钠、甲（乙）醇 药物中毒 drug poisoning 镇静安眠药、抗抑郁药、麻醉药、抗心律失常药,7,急诊医学中毒,分类 toxic category根据毒物来源和用途可,动物性中毒 animal poisoning 咬伤（毒蛇咬伤） 昆虫螫伤（蜂螫伤、蝎子） 植物性中毒 vegetant poisoning 苦杏仁、马铃薯、霉变甘蔗、雷公藤,8,急诊医学中毒,动物性中毒 animal poisoning8急诊医学中毒,根据接触毒物的毒性

4、（toxicity）、剂量（dosage）、时间（time）分类 急性中毒 acute toxicity 慢性中毒 chronic toxicity,9,急诊医学中毒,9急诊医学中毒,毒物的毒性分级 toxicity grade半数致死量（median lethal dose, LD 50） 最常用中毒指标之一 单位mg/Kg或mg/m2 半数致死量是指一次染毒后，引起半数实验动物死亡的计量或浓度 根据LD50或LC50将毒物毒性进行分级,10,急诊医学中毒,毒物的毒性分级 toxicity grade半数致,毒物毒性分级（LD50或LC50） 毒性分级 大鼠 人口服致死量 g/人 （mg/K

5、g） （mg/Kg） 极性毒 50000 500000 500.0,11,急诊医学中毒,毒物毒性分级（LD50或LC5,病因 etiological factor 根据接触毒物的方式分为 职业性中毒 occupational poisoning (工作环境） 生活性中毒 poisoning of life (生活环境）,12,急诊医学中毒,病因 etiological factor 根据接触毒,中毒机制 toxic mechanism,一、毒物种类 不同毒物对机体可以产生不同作用譬如： 局部刺激、腐蚀作用 强碱、强酸、刺激气体 缺氧 一氧化碳、硫化氢、氰化物 麻醉作用 麻醉剂、阿片 抑制酶活力

6、 有机磷杀虫剂（胆碱酯酶） 氰化物（细胞色素氧化酶） 重金属（巯基酶） 干扰细胞器功能 四氯化碳（自由基） 受体竞争 阿托品（毒蕈碱）,13,急诊医学中毒,中毒机制 toxic mechanism一、毒,二、影响毒物作用的因素 1.毒物的理化性质 (颗粒、挥发性、溶解度） 2.个体易感性 (年龄、健康状况、营养）,14,急诊医学中毒,二、影响毒物作用的因素14急诊医学中毒,三、毒物的代谢、吸收、排除 毒物入机体的途径：呼吸道 消化道 皮肤粘膜 胎盘 分布于全身 作用于不同靶组织 肝脏、肾脏、呼吸道排泄状态,15,急诊医学中毒,三、毒物的代谢、吸收、排除15急诊医学中毒,临床表现clinical

7、 manifestation,16,急诊医学中毒,临床表现clinical manifestation1,一、急性中毒 acute intoxication,1.皮肤粘膜表现 灼伤强酸、强碱、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液(来苏儿)等腐蚀性毒物 硝酸-皮肤粘膜痂皮呈黄色 盐酸-皮肤粘膜痂皮呈棕色 硫酸-皮肤粘膜痂皮呈黑色,17,急诊医学中毒,一、急性中毒 acute intoxication1.,发绀 麻醉药、刺激性气体、亚硝酸盐黄疸 四氯化碳、毒蕈、鱼胆,18,急诊医学中毒,18急诊医学中毒,2. 眼部表现 瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类瞳孔缩小：有机磷类 / 氨基甲酸酯类杀虫药视神经炎：甲醇,19,急

8、诊医学中毒,2. 眼部表现 19急诊医学中毒,3.神经系统表现 昏迷：麻醉药、镇静催眠药 、农药 窒息性毒物（一氧化碳、硫化氢、氰化物） 高铁血红蛋白生成性毒物（亚硝酸盐）谵妄：阿托品、乙醇、抗组胺药,20,急诊医学中毒,3.神经系统表现 20急诊医学中毒,肌纤维颤动：有机磷 / 氨基甲酸酯杀虫药惊厥：窒息性毒物，有机氯 / 拟除虫菊酯类杀虫药，异烟肼瘫痪：钡、砷、蛇毒精神失常：一氧化碳、酒精、阿托品、铅 抗组胺药，成瘾药物戒断综合征,21,急诊医学中毒,肌纤维颤动：有机磷 / 氨基甲酸酯杀虫药21急诊医学中毒,4.呼吸系统表现,呼吸加快：引起酸中毒的毒物(水杨酸类、甲醇) 刺激性气体呼吸减慢

9、：催眠药、吗啡、中毒脑水肿，呼吸麻痹肺水肿：刺激性气体、安妥、磷化锌、百草枯、 有机磷杀虫药,22,急诊医学中毒,4.呼吸系统表现 呼吸加快：引起酸中毒的毒物(水杨酸类、甲,5.循环系统表现,心律失常：洋地黄、蟾蜍、三环类抗抑郁药 心脏骤停 ： 毒物直接作用于心肌 缺氧 低钾血症休克：剧烈吐泻（砷）、灼伤（强酸碱）、毒物抑制血管中枢（巴比妥）、心肌损害（重金属）,23,急诊医学中毒,5.循环系统表现 心律失常：洋地黄、蟾蜍、三环类抗抑郁药 2,6.泌尿系统表现,肾缺血、肾小管坏死 （汞、四氯化碳、抗生素、动植物）肾小管堵塞 （砷化氢、磺胺）,24,急诊医学中毒,6.泌尿系统表现 肾缺血、肾小管

10、坏死24急诊医学中毒,7.血液系统表现,溶血性贫血（砷、苯胺、硝基苯） 白细胞减少和再生障碍性贫血（抗肿瘤药）出血（阿司匹林、抗肿瘤药）血液凝固障碍（ 肝素、敌鼠、蛇毒）,25,急诊医学中毒,7.血液系统表现 溶血性贫血（砷、苯胺、硝基苯） 25急诊,8.发 热,抗胆碱能药物-阿托品,26,急诊医学中毒,8.发 热抗胆碱能药物-阿托品26急诊医学中毒,二、慢性中毒,1.神经系统表现痴呆：四乙铅、一氧化碳震颤麻痹综合征：锰、一氧化碳、吩噻嗪周围神经病：见于铅、砷、铊、二硫化碳、正己烷、烯、丙烯酰胺、有机磷杀虫药,27,急诊医学中毒,二、慢性中毒1.神经系统表现27急诊医学中毒,2.消化系统表现

11、中毒性肝病： 砷、四氯化碳、三硝基甲苯、氯乙烯,3.泌尿系统表现 中毒性肾病： 镉、汞、铅,28,急诊医学中毒,2.消化系统表现 中毒性肝病： 砷、,4.血液系统表现 白细胞减少和再生障碍性贫血： 苯、三硝基甲苯,5.骨骼系统表现 氟可引起氟骨症 黄磷可引起下颌骨坏死,29,急诊医学中毒,4.血液系统表现 白细胞减少和再生障碍性贫血：, 中毒的诊断 diagnosis,30,急诊医学中毒, 中毒的诊断 di,基本情况,职业史 了解所接触毒物的品种、接触方式、时间等，以便估计毒物危害人体的方式和程度 现场调查 主要了解生产过程、原料、产品及中间产物；厂房的条件；防护设施以及工人操作方式等。对空气

12、、用水等取样检测 详细询问病史,31,急诊医学中毒,基本情况职业史 了解所接触毒物的品种、接触方式、时间等，以便,一、根据毒物 接触史 contiguity 中毒诊断的关键点-key point 明确引起中毒的毒物是诊断和治疗中毒的重要依据 中毒病人来院求诊时有3种情况： （1）有毒物接触史，并伴有中毒症状 （2）有毒物接触史，但尚未出现状 （3）无明确的接触史，但有明显的症状,32,急诊医学中毒,一、根据毒物 接触史 contiguity,二、根据临床表现1. 常见特殊中毒综合征表现 especially poisoning syndrome大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤、气体有大蒜味儿胆碱酯酶

13、活力降低等胆碱能危象 有机磷类化学物中毒 严重紫绀、高铁血红蛋白含量增高、红细胞中出现赫恩滋（Heinz）小体 硝基化合物中毒,33,急诊医学中毒,二、根据临床表现1. 常见特殊中毒综合征表现,皮肤粘膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白浓度增高 急性一氧化碳中毒 呼吸缓慢，甚1-2次/分钟，伴昏迷，针尖样瞳孔 阿片类中毒昏迷、针尖样瞳孔和高度呼吸抑制三联症表现为其特征 口唇、耳垂、鼻尖、指趾紫绀 ，高铁血红蛋白 亚硝酸盐中毒,34,急诊医学中毒,皮肤粘膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白浓度增高34急诊医学中毒,2.观察 observation,瞳孔大小改变 pupillary size 阿托品、曼陀罗、颠茄、麻

14、黄碱等中毒 瞳孔散大 有机磷、巴比妥类、驱蛔灵等中毒 瞳孔缩小 吗啡中毒 瞳孔如针尖,35,急诊医学中毒,2.观察 observation瞳孔大小改变 pupil,神志变化 Mind 有机磷、巴比妥类、冬眠灵、吗啡等中毒 昏睡、昏迷阿托品、颠茄类药物中毒 兴奋和烦躁不安,36,急诊医学中毒,神志变化 Mind 36急诊医学中毒,口腔变化： mouth cavity 高锰酸钾中毒 牙龈 紫黑色 铅中毒 牙龈 “铅线” 有机磷、毒扁豆碱中毒 流大量唾液 一氧化碳中毒 口唇樱桃红色,37,急诊医学中毒,口腔变化： mouth cavity37急诊医学中毒,口腔变化： mouth cavity,呼出气

15、味：砷化物中毒、有机磷杀虫药、黄磷、铊 大蒜味儿氨中毒 氨气臭味儿硫化氢中毒 臭鸡蛋味儿有机溶剂 酒精味儿氰化物 苦杏仁味儿苯酚、甲酚皂溶液 苯酚味儿,38,急诊医学中毒,口腔变化： mouth cavity呼出气味：38急诊医学,观察呕吐物：,硫酸亚铁、硫酸铜中毒 绿色或蓝色 碘酊中毒 蓝墨水样 铬中毒 黄绿色 磷化锌(包括老鼠药)中毒 在暗处萤光,39,急诊医学中毒,观察呕吐物： 硫酸亚铁、硫酸铜中毒,尿色改变:,砷化氢、酚中毒 棕色至深棕色 磷化锌、山道年、毒蕈中毒 血色 氯丙嗪、氨茶碱、驱蛔灵 酱油色,40,急诊医学中毒,尿色改变: 砷化氢、酚中毒,三、根据毒物分析和化验检查 toxi

16、cant analysis1.胃内容物、尿、血中毒物或其代谢 产物测定2.血液化学3.尿常规,41,急诊医学中毒,三、根据毒物分析和化验检查,中毒诊断的全称包括acute toxicity diagnosis致病毒物、种类、中毒途径、严重程度、受损器官譬如急性有机磷农药经口重度中毒急性肺水肿,42,急诊医学中毒,中毒诊断的全称包括acute toxicity diagn,中毒性疾病鉴别 differential diagnosis,43,急诊医学中毒,中毒性疾病鉴别 differential diag,鉴别诊断,1 出血性/缺血性脑血管疾病昏迷 2 糖尿病酮症酸中毒/高渗性/低血糖昏迷 3 肝

17、性脑病昏迷 4 脑炎和脑膜炎,44,急诊医学中毒,鉴别诊断 1 出血性/缺血性脑血管疾病昏迷44急诊医学中毒,中毒的治疗 Therapy,45,急诊医学中毒,中毒的治疗 Therapy 45急,治疗原则 therapeutic principle,（1）立即脱离中毒现场 （2）稳定病人生命 （3）清除进入体内的毒物 （4）如有可能，选用特效解毒剂 （5）对症治疗,46,急诊医学中毒,治疗原则 therapeutic principle,急性中毒的处理措施包括: 1.清除毒物 2.延缓毒物吸收 3.促进已吸收的毒物排泄 4.应用解毒剂 5.对症处理,47,急诊医学中毒,急性中毒的处理措施包括:

18、1.清除毒物 2.延缓,1.清除毒物 1.1. 吸收性中毒 脱离中毒现场吸氧或呼吸新鲜空气清除呼吸道分泌物和异物保持呼吸道通畅保温,48,急诊医学中毒,1.清除毒物 1.1. 吸收性中毒 脱离中毒现场吸,1.2. 接触性中毒 清水冲洗体表特别注意毛发、指甲缝及皮肤皱褶处的清洗毒物溅入眼内，立即用大量流水冲洗,49,急诊医学中毒,1.2. 接触性中毒 清水冲洗体表特别注意,腐蚀性毒物： 选择相应的中和剂或解毒剂冲洗强酸（硝酸、盐酸、硫酸、三氯醋酸） 5%碳酸氢钠溶液或肥皂冲洗大量清水依次冲洗氧化镁、甘油糊剂外涂,50,急诊医学中毒,腐蚀性毒物： 选择相应的中和剂或解毒剂冲洗强酸（,强碱（氢氧化钠

19、/钾、碳酸氢钠/钾、氨水） 3%硼酸或2%醋酸或1%枸橼酸溶液冲洗清水冲洗3%硼酸溶液湿敷,51,急诊医学中毒,51急诊医学中毒,苯类、二硫化碳 清水冲洗10%乙醇冲洗饱和硫酸钠湿敷 氯乙烯、氯化锌、硝酸银、磷化物 清水冲洗1%碳酸氢钠冲洗,52,急诊医学中毒,苯类、二硫化碳52急诊医学中毒,1.3. 食入性中毒（口服中毒)催吐洗胃导泻 灌肠,53,急诊医学中毒,1.3. 食入性中毒（口服中毒)催吐洗胃导泻,催吐,神志清醒的患者，可进行催吐催吐时每次饮不凉清水300ml 500ml 用压舌板刺激咽后壁或舌跟引起呕吐。,54,急诊医学中毒,催吐 神志清醒的患者，可进行催吐催吐时每次饮不凉清水3,

20、洗胃 最好服毒后4小时 6小时内服毒超过6小时仍要洗胃： 服入毒物量大 毒物为固体颗粒 脂溶性不宜吸收 吸收后再向胃内分泌者 （如有机磷、巴比妥类等）,55,急诊医学中毒,洗胃 最好服毒后4小时 6小时内服毒超过6小时,首次洗胃液体200ml 300ml （第一次洗胃液保留进行检测毒物） 以后每次洗胃溶液300ml-500ml 通常洗胃液总量为2-5L，甚至6-8L， 直至流出液清晰无味为止,56,急诊医学中毒,首次洗胃液体200ml 300ml （第一次洗胃,最常用洗胃液是清水敌百虫 禁用碳酸氢钠洗胃对硫磷（一扫光1605）和乐果 禁用高锰酸钾洗胃,57,急诊医学中毒,最常用洗胃液是清水敌百

21、虫 禁用碳酸氢钠洗胃对硫磷（,注意事项,禁忌洗胃：食管静脉曲张、喷门梗阻、 主动脉夹、消化道活动性出血患者 切忌插管洗胃：误服强酸、强碱及其它腐蚀 性毒物 以免造成食管或胃穿孔,58,急诊医学中毒,注意事项禁忌洗胃：食管静脉曲张、喷门梗阻、58急诊医学中毒,导泻 泻盐可加速毒物由肠道排出 硫酸钠 (镁) (30g-50g)是有用的泻药 70%山梨醇(50ml)和20%甘露醇（100ml）导泻也是有效的 不用油剂类泻药 以防脂类毒物吸收,59,急诊医学中毒,导泻 泻盐可加速毒物由肠道排出 硫酸钠 (镁),注意：肾功不全时不用泻盐 中枢神经抑制 禁用硫酸镁,60,急诊医学中毒,注意：肾功不全时不用

22、泻盐 中枢神经抑制,灌肠 高张盐水或温水灌肠 适用于口服中毒6小时,导泻无效者,抑制肠蠕动的毒物中毒者 方法:1%温肥皂水5L,连续多次灌肠,61,急诊医学中毒,灌肠 61急诊医学中毒,2.延缓毒物吸收 2.1 经肢体吸收的毒物肢体近心端扎一止血带止血带每隔（15-30）分钟放松10秒钟,62,急诊医学中毒,2.延缓毒物吸收 2.,延缓毒物吸收 2.2 食入性中毒 吸附 粘膜保护 中和 溶解 沉淀,63,急诊医学中毒,延,吸附剂 最常用 活性炭,活性炭用得越早,效果越好活性炭的用量应为怀疑摄入毒物量的5-10倍毒物量不明 5岁以下儿童通常给活性炭10-25g 大龄儿童/成人给活性炭50-100

23、g 活性炭不能吸附的化学物有：醇类、脂肪烃、强酸、氰化物、金属，等,64,急诊医学中毒,吸附剂 最常用 活性炭活性炭用得越早,效,延缓毒物吸收粘膜保护剂 牛奶、蛋清、米汤 用于强酸、强碱及其它腐蚀性毒物中和剂 镁乳中和强酸 食醋中和强碱中毒,65,急诊医学中毒,延缓毒物吸收,溶剂 液体石蜡 脂溶性毒物饮入中毒 （汽油/煤油）,66,急诊医学中毒,延缓毒物吸收溶剂66急诊医学中毒,延缓毒物吸收,沉淀剂 8% 淀粉溶液 碘中毒 生理盐水 硝酸银中毒 乳酸钙/葡萄糖酸钙 氟化物中毒,67,急诊医学中毒,延缓毒物吸收沉淀剂67急诊医学中毒,3.促进已吸收的毒物排泄,利尿 供氧 血液净化,68,急诊医学

24、中毒,3.促进已吸收的毒物排泄 68急诊医学中毒,3.1 强迫利尿 但利尿疗法有两个先决条件:其一是患者肾功能良好或损害不严重其二是毒物可以从肾脏排泄，且可随尿量增加而加快排泄,69,急诊医学中毒,3.1 强迫利尿 但利尿疗法有两个先决条件:其一,急诊医学中毒培训课件,碱化尿液 Alkalinization碳酸氢钠使尿液维持在 pH 7.5-8.5可以增加酸性毒物由尿液排除促进巴比妥酸盐水杨酸盐,三环类抗抑郁药排除,71,急诊医学中毒,碱化尿液 Alkalinization71急诊医学中毒,酸化尿液 Acidification 维生素、氯化铵使使尿液维持在pH 5.5-6.5可以增加碱性毒物由

25、尿液排除治疗安非他命奎尼丁等中毒,72,急诊医学中毒,酸化尿液 Acidification 72急诊医学中毒,3.2 供氧,一氧化碳中毒 高压氧疗法(HBO)刺激性气体中毒 吸氧,73,急诊医学中毒,3.2 供氧一氧化碳中毒 高压氧疗法(HBO)7,3.3 血液净化疗法 在严重中毒的晚期有挽救生命的作用血液净化疗法包括血液透析、血液灌注、血浆置换、滤过、换血、紫外线光辐射血液和低能量激光血管内照射、连续性肾脏替代疗法等疗法。,74,急诊医学中毒,3.3 血液净化疗法 在严重中毒的晚期有挽救生命的作用,用于中毒血液净化的常用方法:血液透析、血液灌注、血浆置换,75,急诊医学中毒,用于中毒血液净化

26、的常用方法:75急诊医学中毒,血液净化疗法用于急性中毒必须要达到三个目的,(1)在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出(2)在临床上有效，即能缩短中毒患者的病程和或 减轻病重程度(3)相比于其它治疗方法（如对症和解毒拮抗剂治疗） 具有良好的效价比和较小的风险,76,急诊医学中毒,血液净化疗法用于急性中毒必须要达到三个目的(1)在毒物动力学,血液透析 hematodialysis，HD,血液透析适应症 急、慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 血液透析原理 ： 血液和透析液借助半透膜接触，小分子的毒物 自浓度高的血液侧向浓度低的透析液侧移动而 清除，另一方面机体所需要的某些物质如钙及 缓冲碱自

27、浓度高的透析液侧向血液侧移动。,77,急诊医学中毒,血液透析 hematodialysis，HD 血液透析适应症,使用条件：分子量小于600u和高度水溶性毒物中毒12h效果好,1.有绝对血液透析指征的毒物包括： 甲醇，乙二醇和锂盐 2.有相对血液透析指征或者可能有效的毒物: 乙酰水杨酸，酒精和醇，2、4双氯苯氧酸， 普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐3.无透析指征或未被证明有效的毒物： 大部分金属，百草枯农药和心血管药物,78,急诊医学中毒,使用条件：分子量小于600u和高度水溶性毒物中毒12h,血液灌流 hemoperfusion ,HP,血液灌流原理： 活性炭/树脂灌流柱吸附脂溶性/与蛋白

28、结合的毒物有血液灌流指征的毒物： 氨茶碱、苯巴比妥、氨甲酸盐 、百草枯,79,急诊医学中毒,血液灌流 hemoperfusion ,HP血液灌流原理：7,血浆置换 plasmapheresis，PE,从毒物动力学角度，只有毒物的存在完全限于细胞外（游离）或血液中（与蛋白结合）毒物的急性中毒才有血浆置换疗法的适应证然而实际上这种方法只能置换非常有限的毒物从滤过角度几乎没有临床指征,80,急诊医学中毒,血浆置换 plasmapheresis，PE从毒物动力学,血液置换有时仅仅可用于 严重的血管内溶血 甲基血红蛋白血症,81,急诊医学中毒,血液置换有时仅仅可用于81急诊医学中毒,4.应用特效解毒药

29、specific toxicide,82,急诊医学中毒,4.应用特效解毒药 specific,常见中毒特效解毒药（1）,83,急诊医学中毒,常见中毒特效解毒药（1）毒物名称特效解毒药名称苯二氮(艹)/,常见中毒特效解毒药（2）,84,急诊医学中毒,常见中毒特效解毒药（2）毒物名称特效解毒药名称氟乙酰胺杀鼠药,常见中毒特效解毒药（3）,85,急诊医学中毒,常见中毒特效解毒药（3）毒物名称特效解毒药名称对乙酰氨基酚(,金属中毒 metallic poisoning,86,急诊医学中毒,金属中毒 metallic poisoning毒物名称毒,5.对症治疗 symptomatic treatment,监护生命指征治疗并发症 呼吸系统 心血管系统 中枢系统 血液系统 消化系统 泌尿系统预防感染,87,急诊医学中毒,5.对症治疗 symptomatic treatment监,