加速康复外科专题宣讲培训课件.ppt

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1、加速康复外科专题宣讲,加速康复外科专题宣讲,ERAS的起源,国外起源于心脏外科手术, 现在, 已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等,2,加速康复外科专题宣讲,ERAS的起源国外起源于心脏外科手术, 现在, 已经扩展到,加速康复外科的应用,南京军区总院黎介寿院士,在我国南京军区总院的黎介寿院士等率先（2006年）引入此概念并加以运用。他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明, FTS治疗是安全、有效的11刘勇军 管向东 加速康复外科理念及其应用 新医学 2009Vol4 No40(4):211,Fast Trac

2、k Surgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。,3,加速康复外科专题宣讲,加速康复外科的应用南京军区总院黎介寿院士在我国南京军区总院的,加速康复外科的应用,2015年7月，中国第一届加速康复外科大会在南京召开2016年6月，专家共识颁布（中华外科杂志）,4,加速康复外科专题宣讲,加速康复外科的应用4加速康复外科专题宣讲,概 念,ERAS：围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理

3、及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。基于应激理论是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序应激：指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。,Company Logo,5,加速康复外科专题宣讲,概 念ERAS：围手术期采取一系列有徇证医学证据,手术导致患者发生应激的因素,作用于下丘脑垂体肾上腺素系统，打破机体内环境稳态促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各种脏器功能不全。,应 激,6,加速康复外科专题宣讲,手术创伤1心理因素2禁食、疼痛、低温3恶心、呕吐、肠麻痹4卧,手术,疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半

4、饥饿导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-476,加速康复外科,加速康复,加速康复外科的产生的原因,7,加速康复外科专题宣讲,手术疼痛延迟康复术后恢复需要多层面的干预Wilmore DW,江志伟; 黎介寿.中华胃肠外科杂志. 2012. 15(01):12-13,加速康复外科的要点,8,加速康复外科专题宣讲,要点1234减少并发症缩短住院时间减少住院费用患者在治疗过程,根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA/T

5、KA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天,Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4,借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功,THA：人工全髋关节置换术TKA：人工全膝关节置换术,9,加速康复外科专题宣讲,2000 年10-11 天2009 年13,800例4天7,Kehlet H, et al. Lancet.2003;362(9399):1921-8,加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功， 结直肠， 骨科， 泌尿， 妇科,“加速康复外科”的应用现状,10,加速康复外科专题宣讲,Kehlet H,

6、 et al. Lancet.2003,ERAS,A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.,Fast track surgery 更加全面地重视微创的理念,术前教育 器官功能准备,术监测不良反应及预后,术后早期口服进食,缩短抗生素时间,早期下床活动,口服非阿片类止痛剂NSAIDs,保持体温及手术室内温度,不常规放置引流管,控制性输液,中胸段硬膜外止痛麻醉,不放鼻胃管,不禁饮食 术前2h进水及碳水化合物,不需肠道准备,11,加速康复外科专题宣讲,ERASA consensus r,

7、ERAS综合优化措施组成,12,加速康复外科专题宣讲,ERAS综合优化措施组成12加速康复外科专题宣讲,护士在ERAS中的角色,13,加速康复外科专题宣讲,护士在ERAS中的角色13加速康复外科专题宣讲,加速康复外科专题宣讲培训课件,禁食禁饮的影响,血糖下降， 导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖。体内脂肪分解增加，成为机体最主要的能量来源13。手术是一种创伤，可导致术后产生 胰岛素抵抗15促使术后胰岛素抵抗的 发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力17

8、。,15,加速康复外科专题宣讲,禁食禁饮的影响血糖下降， 导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、,现代生理学研究发现， 不同食物的排空速度不同。水的排空最快，摄入1h后约95已被胃排空；其次为固体食物，需要转变成液态形式后才能排空，一般为46h；脂肪类食物胃排空最慢10。 这为临床上缩短术前禁食禁饮时间， 尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供了生理学依据。,1946年，Mendelson7报道，麻醉期间误吸液量 0.4ml/kg、pH值2.5的胃内容物即可诱发致命的 Mendelson综合征，即误吸综合征。 原因是由于全身麻醉状态下喉反射被抑制，导致误吸的发生率升高。,16,营养支持,加速康复外科专题宣

9、讲,现代生理学研究发现， 不同食物的排空速度不同。1946年，M,基于随机对照研究和循证医学的证据，1999年，美国麻醉医师协会（ASA）4-5重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短透明液体的摄入时间，让患者在舒适而又不增加麻醉风险的状态下接受手术。指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和儿童术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h可进正常饮食。,营养支持术前,17,加速康复外科专题宣讲,基于随机对照研究和循证医学的证据，1999年，美国麻醉医师协,李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3,

10、ERAS,传统护理,术后6h饮食水,全麻清醒后即刻饮水（无麻醉反应）4h后进流食饮水2000ml，进食易消化食物肠道功能正常，正常饮食,18,营养支持-术后,注意观察胃肠道反应,加速康复外科专题宣讲,李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3E,早期活动,清醒后即刻按需枕枕,19,加速康复外科专题宣讲,早期活动清醒后即刻按需枕枕19加速康复外科专题宣讲,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术后,术前咨询和培训禁食要求预防深

11、静脉血栓预防性抗生素预防镇痛,术前,术中,STEP1,STEP 2,STEP 3,体温控制手术径路和切口引流麻醉,术后镇痛术后营养支持早期活动防治恶心呕吐,20,加速康复外科专题宣讲,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加,严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险,交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻,下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院,给医院造成负面影响病人满意度低，影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险,心理影响焦虑、抑郁,对患者及医院的

12、影响,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,21,加速康复外科专题宣讲,急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制严重术后疼,ERAS给我们的启示,-疼痛-导管-操作-围手术期禁食并非必需术后卧床并非不可避免,22,加速康复外科专题宣讲,手术后应激并非完全不可避免1ERAS给我们的启示-疼痛22,ERAS给我们的启示,才能产生良好效果-止痛-营养-护理-并非一种方法的结果,23,加速康复外科专题宣讲,多种优化方法组合2ERAS给我们的启示才能产生良好效果23加,ERAS给我们的启示,-外科-麻醉-护理-营养-,24,加速

13、康复外科专题宣讲,多部门协作是成功关键之一3ERAS给我们的启示-外科24加,ERAS给我们的启示,ERAS主要目标不是Fast，不是早期出院也非省钱主要目标： Early recovery-减少应激，减少并发症-加速器官康复-早期出院水到渠成,25,加速康复外科专题宣讲,主要目标：Early recovery4ERAS给我们的启示,达尔文,“我没有突出的理解力，也没有过人的机智，只有在觉察那些稍纵即逝的事物并对他们进行精细观察的能力上，我可能是中上之人”。,26,加速康复外科专题宣讲,达尔文“我没有突出的理解力，也没有过人的机智，只有在觉察那些,THANKS,谢谢聆听,27,加速康复外科专题宣讲,THANKS谢谢聆听27加速康复外科专题宣讲,